Efficacité des solutions désinfectantes (1) Salzman MB, J Clin Microbiol 1993 Étude expérimentale in vitro randomisée contrôlée concernant la manipula

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Raymond Vinet
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1 Utilisation du cathéter Manipulation du cathéter, des tubulures et robinets

2 Efficacité des solutions désinfectantes (1) Salzman MB, J Clin Microbiol 1993 Étude expérimentale in vitro randomisée contrôlée concernant la manipulation des cathéters : Contamination volontaire de l embase des cathéters dans des suspensions de Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa ou Candida parapsilosis Essuyage avec coton imbibé d ATS ou de sérum physiologique Culture quantitative du cathéter 2

3 Efficacité des solutions désinfectantes (2) Salzman MB, J Clin Microbiol 1993 Résultats : La solution alcoolique de chlorhexidine est plus efficace que la solution saline (S.epidermidis p<0, ; P.aeruginosa p = 0, ; C.parapsilosis p = 0,0008) La solution d'éthanol est plus efficace que la solution saline (S.epidermidis p<0,0001; P.aeruginosa p = 0,055, C.parapsilosis p = 0,0002) La solution aqueuse de chlorhexidine n'est pas plus efficace que la solution saline standard (S.epidermidis = 0,57 ; P.aeruginosa p = 0,16 ; C.parapsilosis p = 0,09) 3

4 Manipulation du cathéter, des tubulures et robinets (1) Recommandation 36 Désinfecter les embouts et les robinets avant leur manipulation à l aide d une compresse stérile imprégnée de chlorhexidine alcoolique ou de polyvidone iodée alcoolique ou d alcool à 70. Recommandation 38 Tenir les rampes à distance de toute source de contamination. Pas de recommandation sur les dispositifs de protection Recommandations 37 et 43 Mettre un nouveau bouchon ou obturateur stérile à chaque ouverture du système. 4

5 Source : Audit national sur la pose et l entretien des cathéters veineux périphériques. Résultats préliminaire, Congrès SFHH Bordeaux

6 Entretien du cathéter Fréquence de changement du cathéter

7 Fréquence de changement du cathéter PATIENT ADULTE Analyse critique de la littérature récente Barbut F, Presse Med 2003 Étude prospective / 2 mois / 3 services différents / 525 cathéters ters Analyse multivariée de facteurs de risque : Colonisation de cathéter ( ter (13 %) : Risque / durée cathétérisation > 72 heures (OR = 4.74, p = ) Phlébite (22 %) : Risque / durée cathétérisation > de 72 heures (OR = 2.38, p = 0.009). 7

8 Fréquence de changement du cathéter PATIENT ADULTE Analyse critique de la littérature récente Bregenzer T, Arch Intern Med 1998 Étude / dix semaines sur 609 cathéters ters restants en place tant que médicalement indiquée (1 à 28 jours) Phlébite 19.7 % Infection locale 6.9 % Obstruction 6.0 % Pas de risque accru après 3 jours de cathétérisme. «La recommandation pour le remplacement courant des cathéters intraveineux périphériques devrait être réévaluée considérant le coût et les désagréments pour le patient.» 8

9 Fréquence de changement du cathéter PATIENT ADULTE Analyse critique de la littérature récente Lai KK; Am J Infect Control 1998 Étude prospective non randomisée 2503 cathéters ters périphériques riques suivis taux de phlébite selon la durée de cathétérisme : < 24 h = 0,5%, 24 h = 3,2% 48 h = 3,5% 72 h = 3,3% 96 h = 2,6 % > 96 h = 12,5%. P < 0,001 9

10 Fréquence de changement du cathéter Recommandation 44 Retirer le cathéter veineux périphérique dès que celui- ci n est plus utile. Recommandation 48 PATIENT ADULTE Changer dès que possible un cathéter qui n aurait pas été posé dans des conditions d asepsie correctes. Recommandations 45 et 59 Surveillance du site d insertion du cathéter au moins une fois par jour. 10

11 Fréquence de changement du cathéter PATIENT ADULTE Recommandation 49 Chez l adulte, ne pas laisser en place un cathéter plus de 96 heures. Chez le patient au capital veineux limité, sous réserve d une surveillance attentive, il est possible de laisser en place le cathéter pour une durée plus longue. 11

12 Source : Audit national sur la pose et l entretien des cathéters veineux périphériques. Résultats préliminaire, Congrès SFHH Bordeaux

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17 Source : Audit national sur la pose et l entretien des cathéters veineux périphériques. Résultats préliminaire, Congrès SFHH Bordeaux

18 Évaluation des pratiques

19 Critères d évaluation Source : Audit national sur la pose et l entretien des cathéters veineux périphériques. Résultats préliminaire, Congrès SFHH Bordeaux

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30 Perspective Faut-il ré-évaluer évaluer les recommandations SFHH actuelles d antisepsie en 4 phases avec une première phase de détersion?

31 Contexte international

32 Contexte français

33 Contexte français

34 Question 1 Place et efficacité de la détersion dans la prévention des infections liées aux CVP parmi les autres mesures? Type de cathéter Technique de pose Habillage de l opérateur Hygiène des mains Surveillance du cathéter Remplacement du cathéter Antisepsie du site de pose.. Détersion??

35 Question 2 Que veut-on prévenir, la colonisation ou les infections liées aux CVP??

36 876 CVP posés pour 948 jours de CVP 338 CVP adressés au laboratoire (39%) 54 CVP colonisés (16%) Taux de colonisation de 57 pour 1000 j-cvp Audit des pratiques sur 52 pose: aucune réalisation d une détersion 913 CVP posés pour 916 jours de CVP 302 CVP adressés au laboratoire (33%) 33 CVP colonisés (11%) Taux de colonisation de 36 pour 1000 j-cvp

37 Cas clinique

38 Cas clinique Patient ave catcd syndrome de Marfan transféré par le SAMU 44 le 27 février pour dissection aortique de l'aorte descendante Une voie veineuse périphérique est posée lors de ce transfert au niveau du bras droit. Ce patient est ensuite pris en charge dans le service de Cardiologie où cette voie veineuse est retirée le 29 février devant l'apparition d'une douleur au point de ponction. Une VVP est posée à gauche. 38

39 Cas clinique Apparition le 03 mars d'une induration au niveau du bras droit avec chaleur et douleur locales + fièvre faisant évoquer le diagnostic de lymphangite (prise en charge par pansement alcoolisé). Réalisation de 3 hémocultures le 03/04/2004 qui se révèleront positives à Staphylocoque doré sensible à la méticilline (hémoc positives le 04 et 05/04/2004). Mise sous traitement antibiotique dès la réalisation des hémocultures le 03/04/2004 par monothérapie bristopen 2g x 3 par jour par voie IV jusqu'au 09 mars puis relais par voie orale du 10 au 15 mars

40 Cas clinique Surveillance et soins quotidiens de la lymphangite avec bonne traçabilité des soins effectués et de l'évolution locale. Amélioration et baisse de la température à partir du 05 mars. Evolution très satisfaisante avec plaie propre, cicatrisation sans rougeur à partir du 12 mars. Le patient sort du service le 15 mars 2004 apyrétique. 40

41 Cas clinique Dans le même temps, la voie veineuse périphérique gauche a été étroitement surveillée et régulièrement changée (le 04/04 avec cathlon 20, le 06/04/04 avec cathlon 22, le 08/04/04) compte tenu de la mauvaise qualité du capital veineux du patient. Ablation de la VVP gauche le 10/03/04 avec relais per os du bristopen. 41

42 Cas clinique Nouvelle hospitalisation en USI le 16 avril pour septicémie à Staphylocoque doré. Deux des 3 hémocultures réalisées les 9 et 10 avril dans un laboratoire de ville se révèleront positives à Staphylocoque doré sensible à la méticilline. Antibiothérapie empirique en ville par augmentin devant fièvre et syndrome inflammatoire. Cette bactériémie sur CVP était-elle évitable? Et si oui, quelles mesures auriez-vous prises? 42

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