Service de Médecine Préventive Hospitalière

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1 1. Objet CATHÉTER VEINEUX CENTRAL CHEZ L'ADULTE: RECOMMANDATIONS ET TECHNIQUE POUR LE TRANSCATHÉTÉRISME Les cathéters veineux centraux sont essentiels pour une prise en charge optimale d un nombre croissant de patients. Leur usage est cependant grevé de complications infectieuses dont les plus fréquentes sont l infection du cathéter et la bactériémie. Les risques infectieux lors du transcathétérisme d un cathéter central sont identiques à ceux rencontrés lors de la pose. En conséquence, les stratégies de prévention recommandées sont les mêmes pour les deux gestes. Considérant les conséquences en termes de morbidité et de coûts des infections sur cathéters, les stratégies efficaces de prévention recommandées sont: Asepsie chirurgicale lors de la pose du cathéter Asepsie lors de l entretien du cathéter Utilisation de cathéters imprégnés d antibiotiques ou d antiseptiques dans des cas particuliers. Le recours à des cathéters imprégnés d antibiotiques ou d antiseptiques n est pas recommandé au CHUV en dehors de cas particuliers à risque infectieux élevé (par exemple grand brûlé). Le changement de routine d un cathéter central n est pas recommandé et les indications au transcathétérisme sont donc limitées: problème de fuite du cathéter en place, mise en place d un cathéter multilumières ou apparition d un état fébrile sans sites cliniques apparents). 2. Domaine d'application Tous les services de soins 3. Responsabilités Médecins 4. Procédure Principe Un facteur important permettant une réduction du risque infectieux lors du transcathétérisme est une bonne maîtrise de la technique. Matériel - Matériel pour voies centrales: Cathéter selon besoins cliniques : o cathéter à 2-3 lumières standard: utilisation standard d une voie veineuse centrale o cathéter à 3-4 lumières «antiseptique» Vantex (Baxter) utilisation d une voie veineuse centrale chez des patients à haut risque d infection (cf document : «Cathéter Veineux Central s et technique de pose chez l adulte») o introducteur pour Swan-Ganz si nécessaire o cathéter Swan-Ganz o cathéter de dialyse Set pour pose de cathéter central contenant : o une aiguille 19G (ivoire) (aspiration NaCl) o une aiguille 20G (jaune) (aspiration de l anesthésique) o une aiguille 22G (noire) (repérage de la veine) o une aiguille 25G (orange) (pour anesthésie locale) o une seringue de 2 ml (pour anesthésie locale) o une seringue de 5 ml et une seringue de 10 ml (repérage de la veine et rinçage des lumières du cathéter) o 4 compresses 5 x 5 cm, 2 compresses 10 x 10 cm SMPH V. 1.0 du 28/03/2008 Page : 1/5

2 o 3 badigeons- mousses o un champ enveloppant 75 x 75 cm (champ de table) o un champ enveloppant 75x90 cm o un champ fenestré bleu 75 x 90 cm o 1 pincette o 1 scalpel jetable o mousse pour aiguille o 2 petites coupes 14x21 cm (partie supérieure et inférieure) - Matériel supplémentaire: Porte-aiguille chirurgical emballé stérilement Solution hydro- alcoolique (Sterillium ) pour désinfection des mains Container pour objet piquant/tranchant Antiseptique alcoolique à base de chlorhexidine (ou de Iode en cas d allergie ou de non-compatibilité avec les matériaux des cathéters utilisés) pour peau saine (Destrobac, Hibitane ) Antiseptique aqueux à base de chlorhexidine (ou de Iode en cas d allergie ou de non-compatibilité avec les matériaux des cathéters utilisés) pour peau brûlée ou "abrasée" (Bétadine, Hibitane ) Rasoir jetable ou tondeuse électrique Fil de Mersilène 3.0 serti Anesthésique local (Xylocaïne 1% ou Lidocaïne 1%) NaCl 0.9% flacon de 50 ml avec transfert-set Compresses stériles pour le pansement y compris des compresses Y Méfix pour fixation du pansement (1 ciseau pour couper le Méfix) - Matériel pour habillement de l opérateur: Masque chirurgical Bonnet Blouse stérile 2 paires gants stériles Lunettes de protection ou masque avec visière pour les non porteurs de lunettes - Matériel pour le patient: Alèses si nécessaire pour le positionnement du patient si pose de cathéter sous-clavier ou jugulaire Monitoring ECG pour surveillance du rythme cardiaque Technique 1. Préparation du site de ponction - Positionnement du patient (bras ipsilatéral le long du corps, tête légèrement en extension et tournée du côté opposé pour v. jugulaire, épaule tombante pour la v. sous-clavière et si nécessaire rouleau médian (alèses) entre les omoplates). - Dégagement large de la zone du pont d insertion du cathéter. - Rasage (tondeuse ou rasoir) uniquement en cas de nécessité absolue. Le rasage ne diminue pas le taux des infections, mais peut améliorer la qualité et le confort de la fixation [Stratton et al, Heart & Lung, 1982, 11: ]. 2. Préparation de l'opérateur - Enlever montre et bijoux. - Masque chirurgical et lunettes ou masque avec visière pour les non porteurs de lunettes, bonnet. SMPH V. 1.0 du 28/03/2008 Page : 2/5

3 - Désinfection chirurgicale des mains [2 pressions de Sterillium sur les mains et avant-bras et frictionner jusqu à évaporation (env. 2 minutes)] - Mettre les gants stériles. 3. Préparation et désinfection du site de ponction - Déconnecter les perfusions (si possible avoir une voie veineuse périphérique de "secours"). - Désinfection large de la peau (env cm) en cercle concentrique en s éloignant du site de ponction (au minimum 3 passages) et désinfection large du cathéter et des raccords. Remarque: ne pas sécher, laisser agir le désinfectant. 4. Transcathétérisme - Enlever les gants stériles. - Mettre la blouse stérile. - Mettre nouvelle paire de gants stériles. - Pose de champs stériles (soit un grand champ percé ou deux champs). Si pose de deux champs, placer d'abord le champ situé contre soi puis le champ le plus éloigné; bien étendre les champs. Le ou les champs recouvrent toute la zone désinfectée; dégager uniquement la zone d insertion du cathéter. - Procéder à l anesthésie locale si nécessaire. - Sectionner le cathéter proximalement à l'aileron de fixation selon flèche. Retirer le cathéter d'env. 1 cm et si possible, maintenir l'extrémité avec un «crile» (cave: embolisation). Repousser la partie sectionnée du cathéter au moyen d'une compresse stérile sous le champ (extrémité "sale"). Faire coulisser précautionneusement le mandrin du cathéter coupé. NB: pour éviter tout risque d'embolisation du cathéter/mandrin, il est impératif de bien contrôler que l'extrémité dépasse de la peau en tout temps. - Descente du mandrin Après élargissement si nécessaire de l orifice de ponction avec le bistouri à lame droite introduction du dilatateur sur le guide jusque dans la lumière de la veine. - Retrait du dilatateur et pose du cathéter préalablement rempli de NaCl 0.9%. - Retrait du guide métallique puis rinçage des lumières au NaCl 0.9% et occlusion des lumières (bouchons ou robinets fermés). - Fixation du cathéter à la peau en utilisant le dispositif de fixation à pression contenu dans le set (fixation à ailette). La fixation à la peau se fait par 2 points avec un fil de Mersilène 3.0 qui passent au travers du dispositif à ailettes. S assurer de la bonne fixation du cathéter (le cathéter ne doit pas coulisser). - Désinfection de la zone de ponction et des points de fixation du cathéter et laisser sécher. 5. Pansement du cathéter Le premier pansement se fera de préférence avec des compresses stériles en raison du risque de saignement. Par la suite le pansement peut se faire soit avec des compresses stériles ou avec un pansement semi-perméable type Tegaderme (cf. technique changement de pansement de cathéter central). Pansement avec compresses stériles: - Compresse fendue entourant le point d insertion du cathéter et 1-2 compresses sur le cathéter. - Couverture des compresses avec Méfix (s assurer d une bonne occlusion du pansement). SMPH V. 1.0 du 28/03/2008 Page : 3/5

4 6. Contrôle date pose de cathéter Noter sur le dossier infirmier et le pansement, la date de pose du cathéter. 7. Contrôle position du cathéter Vérification radiologique (RX thorax) de la position du cathéter. Remarques Une bonne fixation du cathéter est la mesure la plus efficace pour prévenir l infection et il est impératif de contrôler que le cathéter ne coulisse pas à travers la fixation avant de faire le pansement. Cette technique est réservée à des situations bien particulières et en principe on procède à un changement de site lors de changement de cathéter central. La technique de pose de cathéter central, la technique de changement de pansement de cathéter et la surveillance des infections de cathéter sont décrites dans des directives distinctes. Cette directive est un document de base qui peut être adapté par les différents services en fonction de leur spécificité particulière. Evaluation Point d insertion: douleur, rougeur, écoulement Peau, trajet veineux Etat du pansement Fixation Tubulure (coudure, tension) Robinet: connexion, direction du flux Température, frissons Tension artérielle La surveillance du transcathétérisme (maîtrise de la technique) et l évaluation du site d insertion sont de la responsabilité du service responsable du patient. 5. Documents associés - Références Vdoc : SMPH_W_REC_00009 : «Cathéter Veineux Central s et technique de pose chez l adulte» HPCI_W_REC_00039 : «Cathéter veineux central: pansement, soins et surveillances» 6. References 1. Mermel L. A. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132: Pearson L et HICPAC.Guideline for prevention of intravascular-device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Veenstra et al. Cost-effectiveness of antiseptic-impregnated central venous catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infection JAMA, 281:261, Eggimann P. et al. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care, Lancet 2000; 355: Bijma R., Girges A., Kleijer D., Zwaveling J. Preventing central venous catheter-related infection in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: Rosen et al, 1981, Handbook of central venous catheterisation. Saunders, London. 7. Cook D. et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med 1997;25: Validation 1 ère validation le par : Chef de Service du SMPH, Médecin chef et Médecin associé SIC, Médecin adjoint ALG, Médecin chef SIM SMPH V. 1.0 du 28/03/2008 Page : 4/5

5 8. Révision Dr. C. Bellini, CDC SMPH, le SMPH V. 1.0 du 28/03/2008 Page : 5/5