Clinique de l enfance d une population d adultes schizophrènes. Étude rétrospective à propos de 50 cas

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1 Disponible en ligne sur Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 60 (2012) Article original Clinique de l enfance d une population d adultes schizophrènes. Étude rétrospective à propos de 50 cas Childhood of an adult schizophrenia sample. A retrospective study of 50 patients C. Obacz a,,n.jay b, F. Ligier a, B. Kabuth a a Service de psychiatrie de l enfant et de l adolescent, hôpital d enfants, rue du Morvan, Vandœuvre-Les-Nancy cedex, France b SPIEAO (Santé publique, information médicale et enseignement multimédia assisté par ordinateurs), faculté de médecine de Nancy, 9, avenue de la Forêt-de-Haye, Vandœuvre-Les-Nancy, France Resumé But de l étude. Cette étude rétrospective décrit sous un abord dimensionnel la clinique de l enfance d une population d adultes schizophrènes afin de caractériser les phases précoces de la maladie. Patients et méthode. L échantillon est constitué de 50 schizophrènes diagnostiqués selon la CIM-10, âgés de 18 à 30 ans, suivis au centre psychothérapique de Nancy (CPN) en 2008 et antérieurement en pédopsychiatrie. Divers symptômes ont été recueillis dans les dossiers pédopsychiatriques à l aide d une grille de lecture dimensionnelle réalisée par les auteurs. Les périodes de l enfance et de l adolescence ont été dichotomisées en prenant comme limite l âge de 12 ans. Résultats. Constitué à 72 % d hommes, notre échantillon comporte une majorité de formes précoces. La clinique de l enfance se caractérise par six dimensions : fonctionnelle, cognitive, d impulsivité, négative, d anxiété, positive/de discordance. Les items cognitifs présents pour 40 % dela population correspondent aux marqueurs de vulnérabilité de la phase prémorbide de la schizophrénie. Ces dimensions sont stables au cours du développement des sujets, faisant évoquer l existence probable d un continuum évolutif dimensionnel de l enfance à l adolescence de nos sujets schizophrènes. Conclusion. Le continuum mis en évidence pointe l émergence plus ou moins précoce de certaines dimensions au cours du développement des futurs sujets schizophrènes. Même si manquant de spécificité à l heure actuelle, leur présence peut éclairer le thérapeute sur le risque de développer une schizophrénie afin de mettre en œuvre les moyens adaptés pour une prise en charge globale Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Schizophrénie ; Enfance ; Phase prémorbide ; Approche dimensionnelle ; Marqueurs neurodéveloppementaux Abstract Objectives. The early stages of schizophrenia have been particularly investigated in Northern Europe and in the English-speaking countries, aiming at creating screening programs, in order to improve the disease prognosis. Due to a lack of specificity, knowledge about the early manifestations of schizophrenia must be supported to implement effective prevention strategies. Our retrospective study aims at describing, in a dimensional approach, childhood symptoms of an adult schizophrenic population. Methods. The sample consists of 50 schizophrenic adults, diagnosed with ICD-10 criteria, aged from 18 to 30, treated in the Psychotherapeutic Center of Nancy (CPN) in 2008 and previously in a child psychiatric department within the CPN. Various symptoms were collected from children psychiatric records using a dimensional reading grid created by the authors. Childhood and adolescence were dichotomized using the limit of 12 years old. Continuity between the dimensions of childhood and adolescence was researched. Results. Our sample consists of 72% male patients and includes a majority of early schizophrenia forms. The diagnosis was established in average around 21. Symptoms have been described in their medical records for 31 subjects during childhood and for 46 during adolescence. In our sample, the childhood semiology is characterized by six clinical dimensions (each with several signs): functional, cognitive, impulsivity, negative, anxiety and positive/dissociation. During their childhood, 25 patients had symptoms from more than two dimensions concurrently. The most Auteur correspondant. Adresse claire.obacz@cpn-laxou.com (C. Obacz) /$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 C. Obacz et al. / Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 60 (2012) frequent items belong to the functional dimension, which is not specific; but also, in 40% of cases, to the cognitive dimension. These symptoms correspond to the vulnerability markers of the premorbid stage of schizophrenia. In addition, eight patients were followed during their childhood for pervasive developmental disorders classified as «other» in ICD-10 (F 84.9). These disorders also seem to belong to premorbid manifestations, showing increased vulnerability to adult schizophrenia. Every childhood dimensions are stable through adolescence in our population with more statistical power for the items of impulsivity, anxiety and positive/dissociation dimensions. This result may suggest the existence of an evolutionary dimensional continuum, from childhood to adolescence in our population. Conclusion. The continuum highlighted by our study enables to show the emergence of various dimensions at different stages of the development of future schizophrenic patients. Other studies seem to be necessary to confirm our results. Although the described symptoms lack of specificity up to now, their presence can inform the therapist about the risk of later schizophrenia development Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Schizophrenia; Childhood; Premorbid stage; Dimensional approach; Neurodevelopment markers 1. Introduction L étude des manifestations précoces de la schizophrénie alimente de nombreuses publications, principalement dans les pays anglophones et en Europe du Nord. Elle précise l histoire naturelle de la maladie ayant pour objectif la mise en place de programmes de dépistage. Ces manifestations précoces manquent souvent de spécificité et, pour établir des stratégies préventives efficaces, il faut étayer et multiplier les connaissances scientifiques de l histoire naturelle de la pathologie. Afin de décrire les symptômes retrouvés durant l enfance des patients schizophrènes, une étude rétrospective décrivant le parcours d adultes schizophrènes suivis antérieurement en pédopsychiatrie a été conduite. Les éléments cliniques retrouvés ont été abordés sous une perspective dimensionnelle. 2. Patients et méthode L étude s appuie sur le dépouillement de dossiers psychiatriques et d anciens dossiers pédopsychiatriques d une population d adultes schizophrènes du centre psychothérapique de Nancy (CPN). Les critères d inclusion sont les suivants : suivi hospitalier et/ou ambulatoire au CPN (file active de 2008) ; diagnostic de schizophrénie porté selon la CIM-10 ; âge au moment de l inclusion borné entre 18 et 30 ans ; suivi avant 18 ans par un secteur de psychiatrie infanto-juvénile du CPN. Le recueil des antécédents pédopsychiatriques a été exhaustif puisque tous les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile du sud de la Meurthe-et- Moselle dépendent du CPN. Pour deux patients, un complément d information a été demandé aux secteurs pédopsychiatriques de Moselle et des Ardennes par courrier. Des 176 patients schizophrènes de la file active de 2008, 54 (30,7 %) ont eu un dossier ouvert dans une unité fonctionnelle de pédopsychiatrie. Cinquante (28,4 %) ont été inclus. Quatre hommes ont été exclus car leur dossier était incomplet. Différents éléments ont été examinés (Tableau 1). L étude des éléments cliniques pédopsychiatriques résulte du recueil exhaustif des symptômes mentionnés dans les dossiers de psychiatrie infanto-juvénile avec une grille de lecture élaborée pour l étude. Les items de cette grille se basent sur une synthèse de la littérature scientifique concernant les phases prodromiques [1 5] et prémorbides [6 11] de la schizophrénie, tout en prenant en compte les recherches récentes effectuées à l aide d instruments rétrospectifs spécifiques (instruments en Tableau 1 Données étudiées. Données étudiées Administratives Socio-familiales Diagnostic de schizophrénie Étude des diagnostics principaux portés avant le diagnostic final de schizophrénie Prise en charge institutionnelle durant l enfance et/ou l adolescence Manifestations cliniques de l enfance des patients schizophrènes (différents symptômes ont été retrouvés durant ces périodes, ils ont été répertoriés dans les dimensions ci-contre) Détail Date et saison de naissance, sexe Niveau de scolarisation, rang dans la fratrie Âge du diagnostic et sous-type Nombre de diagnostics principaux, nature des derniers diagnostics pédopsychiatriques et adultes, présence d un trouble envahissant du développement durant l enfance (TED) Âge du 1 er contact avec la pédopsychiatrie et nature de la prise en charge (hospitalisation complète, hospitalisation à temps partiel, ambulatoire) Dimensions de l enfance : cognitive, négative, d anxiété, d impulsivité, positive/de discordance, fonctionnelle langue anglaise ni traduits ou validés en français) [12 17]. Ces items, regroupés en différents domaines cliniques dénommés «dimensions» dans la grille de lecture, permettent de retranscrire la démarche anamnestique des professionnels de psychiatrie de l enfance et de l adolescence en prenant en considération l aspect développemental. Les périodes de l enfance et de l adolescence ont été dichotomisées en prenant comme limite l âge de 12 ans. Les données concernant l enfance de notre population seront discutées ici. L analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SAS. Les variables nominales sont représentées en effectifs et en pourcentage de la population ; les variables ordinales en moyenne et écart-type (ET). Les tests du Chi 2, de Mac Nemar ou de Fischer ont été utilisés pour la signification des différences pour les variables qualitatives.

3 528 C. Obacz et al. / Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 60 (2012) Résultats 3.1. Caractéristiques générales de la population et prise en charge pédopsychiatrique Composée à 72 % de sujets de sexe masculin (36 hommes et 14 femmes), le sex-ratio est de 2,57. L âge moyen est de 24 ans (ET : 3,4). L âge moyen du diagnostic de schizophrénie est de 21,4 ans (ET : 3). Quarante et un patients ont été diagnostiqués à un âge inférieur ou égal à 24 ans : neuf, à un âge inférieur ou égal à 18 ans ; 18 entre 18 et 21 ans et 14 entre 21 et 24 ans. La répartition des sous-types de schizophrénie comporte une majorité de formes paranoïdes (F20.0 ; 58 %), hébéphréniques (F20.1 ; 18 %), et enfin indifférenciées (F20.3 ; 10 %). Les soustypes résiduels (F20.5 ; 6 %), autres (F20.8 ; 2 %) et catatoniques (F20.2 ; 2 %) sont moins représentés. L âge du premier contact avec les structures pédopsychiatriques est de 11,2 ans en moyenne (ET : 4,9). Le délai moyen entre l âge du début de prise en charge en psychiatrie infantojuvénile et l âge du diagnostic de schizophrénie est de 10,9 ans (ET : 6), ce qui confère un recul non négligeable pour l étude des manifestations précoces de la maladie. Vingt-six sujets (52 %) ont bénéficié d une prise en charge pédopsychiatrique durant leur enfance : tous en consultation ambulatoire (pédopsychiatres et orthophonistes) ; 11 en hospitalisation à temps partiel (hôpital de jour et/ou centre d activités thérapeutiques à temps partiel [CATTP]) et un en hospitalisation complète. Quarante-six sujets (92 %) ont été suivis durant leur adolescence Approche catégorielle des antécédents pédopsychiatriques Les diagnostics pédopsychiatriques portés avant le diagnostic de schizophrénie ont été examinés. Différents changements de classifications (Classification française des troubles mentaux de l enfant et de l adolescent [CFTMEA], Classification internationale des maladies 10 e version [CIM-10]) ont entraîné une profusion de diagnostics. Pour les diagnostics initialement saisis avec la CFTMEA, des équivalences ont été dressées avec la CIM-10 grâce à un tableau officiel [18]. Pour 40 sujets (80 %), au moins deux diagnostics principaux ont été saisis. Parmi les derniers diagnostics pédopsychiatriques, trois catégories étaient majoritaires : troubles névrotiques (F4 ; 18 %), troubles du développement (F8 ; 20 %) et troubles du comportement et des émotions apparaissant spécifiquement durant l enfance et l adolescence (F9 ; 28 %). Enfin, pour huit sujets (16 %), un antécédent de «dysharmonie psychotique» (1,03 dans la CFT- MEA) était mentionné durant l enfance. Ce diagnostic équivaut aux «autres troubles envahissants du développement» (F84.8) dans la CIM Clinique de l enfance (< 12 ans) : aspect dimensionnel Diverses manifestations ont été décrites dans les dossiers pour 31 patients avant l âge de 12 ans et 46 durant l adolescence (après 12 ans). Six dimensions sont individualisées durant l enfance et sont représentés dans le Tableau 2. Tableau 2 Dimensions cliniques répertoriées durant l enfance de la population (< 12 ans). Nature des manifestations durant l enfance n % Dimension fonctionnelle Troubles du sommeil 10 2 Énurésie primaire ou secondaire 10 2 Anorexie non organique 4 8 Manifestations psychosomatiques a 4 8 Au moins 2 items validés 6 12 Dimension cognitive Retard de langage Retard du développement moteur Autres manifestations cognitives b QI bas c 9 18 Troubles de la latéralisation 5 10 Au moins 2 items validés Dimension comportementale/d impulsivité Autres manifestations d impulsivité d Passages à l acte auto/hétéro-agressifs 5 10 Troubles du comportement non précisés 5 10 Au moins 2 items validés 6 12 Dimension négative Retrait Difficultés relationnelles (groupe de pairs, école) 3 6 Stéréotypies 3 6 Au moins 2 items validés 2 4 Dimension d anxiété Anxiété, anxiété de séparation 9 18 Éléments phobiques 4 8 Éléments obsessionnels 1 2 Au moins 2 items validés 2 4 Dimension positive/de discordance 3 6 Bizarreries comportementales 2 4 Fabulations 1 2 Au moins 2 items validés 1 2 a Céphalées, douleurs abdominales, malaise si les termes «somatisation» ou «d origine psychosomatique» étaient mentionnés dans les dossiers. b Troubles de la mémorisation/concentration/attention, difficultés de raisonnement. c QI inférieur à 70 ; associé à un trouble envahissant du développement durant l enfance (TED) pour six des neuf sujets. d Intolérance à la frustration, opposition, impulsivité, irritabilité. Vingt-cinq sujets (50 % de la population totale) ont des symptômes appartenant à plus de deux dimensions distinctes. La dimension fonctionnelle (22 sujets) est la plus décrite. Elle est plutôt d expression mono-symptomatique (seuls six des 22 sujets valident deux items ou plus) ; les troubles du sommeil et l énurésie sont les plus fréquents. Contrairement aux autres, la dimension cognitive (20 sujets) s exprime de manière pluri-symptomatique (au moins deux items validés pour 17 sujets) : les retards de langage et du développement moteur sont majoritaires. D expression majoritairement monosymptomatique, la dimension d impulsivité se retrouve chez 17 sujets ; l item prédominant (catégorie «autre») comporte divers éléments d impulsivité comme l intolérance à la frustration, l opposition et enfin l irritabilité. La dimension négative (16 sujets) se révèle préférentiellement durant l enfance de manière mono-symptomatique, le retrait est l item le plus fréquent. La dimension d anxiété (12 sujets) s exprime de manière

4 Tableau 3 Continuité des dimensions de l enfance à l adolescence. Dimensions C. Obacz et al. / Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 60 (2012) Pérennité de l enfance à l adolescence a Apparition «de novo» à l adolescence b Impulsivité 12/17 (70 %) 20/33 (61 %) < 0,01 * Négative 11/16 (69 %) 29/34 (85 %) < 0,001 * Anxiété 8/12 (66 %) 21/38 (55 %) < 0,005 * Positive/discordance 2/3 (66 %) 25/47 (54 %) < 0,001 * Cognitive 12/20 (60 %) 16/30 (53 %) 0,9 Fonctionnelle 10/22 (45 %) 12/28 (43 %) 1 a Proportion de patients conservant une même dimension de l enfance à l adolescence. b Proportion de patients présentant cette dimension durant l adolescence alors qu ils ne l exprimaient pas pendant l enfance. c Les proportions de la première colonne ont été comparées aux proportions de la deuxième colonne avec le test de Mac Nemar. Les résultats marqués d un astérisque correspondent à des différences statistiquement significatives. p c mono-symptomatique ; l anxiété et l anxiété de séparation sont les items les plus retrouvés. Enfin, les symptômes de la dimension positive/de discordance sont très rarement mentionnés ; ils sont principalement répertoriés chez les enfants souffrant de troubles envahissants du développement Particularités dimensionnelles de l enfance des adultes schizophrènes ayant pour antécédent un trouble envahissant du développement (TED) Certaines dimensions sont prépondérantes chez les sujets ayant un antécédent de TED durant l enfance. Ils sont d une manière significative, plus impulsifs que les «non-ted» (test de Fisher : OR = 7,8 ; p < 0,05 * ), présentent davantage de symptômes négatifs (test de Fisher : OR = 11,7 ; p < 0,005 * )etde manifestations cognitives (χ 2 = 10,47 ; p < 0,05 * ) ; d une façon non significative, ils sont plus anxieux (χ 2 = 0,2363 ; p = 0,63), présentent davantage de symptômes positifs/de discordance (test de Fisher : OR = 12,2 ; p = 0,06) et de signes fonctionnels (χ 2 = 0,498 ; p = 0,48). Les différences constatées durant leur adolescence ne sont pas significatives Stabilité des dimensions cliniques de l enfance à l adolescence Afin d étudier la «stabilité» des six dimensions cliniques au cours du développement des sujets schizophrènes, la proportion de patients conservant une même dimension de l enfance à l adolescence («pérennité de l enfance à l adolescence», Tableau 3) a été comparée à la proportion de patients exprimant cette dimension à l adolescence alors qu ils ne la validaient pas pendant leur enfance (expression «de novo» durant l adolescence, Tableau 3). Les six dimensions de l enfance se conservent au cours du développement (dans 45 à 70 % des cas selon la dimension, Tableau 3). D une façon significative, il existe davantage de sujets impulsifs durant l enfance le restant à l adolescence (12/17) que de sujets qui le sont devenus à l adolescence (20/33). Le même constat s impose pour les dimensions d anxiété et positive/de discordance. En revanche, il y a significativement plus de sujets validant les items négatifs durant leur adolescence sans les avoir exprimés durant l enfance, que de sujets qui conservent cette dimension de l enfance à l adolescence. Pour les dimensions cognitive et fonctionnelle, la différence des proportions n est pas significative. 4. Discussion 4.1. Caractéristiques générales Selon Bailly [19] et Demily et Thibaut [20], l âge de survenue de la schizophrénie varie de 14 à 30 ans, jusqu à 35 ans dans certains cas. Pour D Amato [21], son début se situe en moyenne à 23 ans chez les hommes et 27 ans chez les femmes. Dans notre échantillon, le diagnostic de schizophrénie est posé relativement tôt (21,4 ans en moyenne) ; 54 % des diagnostics sont posés entre 15 et 21 ans et 28 % entre 21 et 24 ans, soit 82 % avant l âge de 24 ans. Cela laisse supposer l existence d une majorité de formes précoces au sein de notre échantillon, puisque 30 % des schizophrénies débuteraient entre 16 et 20 ans et près de 25 % entre 21 et 25 ans ; soit 55 % avant l âge de 25 ans [21]. La surreprésentation masculine au sein de notre étude est concordante aux données de la littérature, puisque le sex-ratio de la schizophrénie est de 2 hommes pour 1 femme entre 15 et 25 ans [20], et peut même varier de 2 à 4,5 pour 1 dans certaines formes à début très précoce [22] Clinique de l enfance de notre population : une illustration de la phase prémorbide de la schizophrénie? La phase prémorbide de la schizophrénie s étend de la naissance à l apparition des premiers signes ou prodromes de la maladie [5]. Attestant d une étiologie neurodéveloppementale, les marqueurs développementaux y occupent donc une place centrale [23]. Considérées par certains auteurs comme de véritables facteurs de risque [9], ces manifestations prémorbides à l aspect souvent aspécifique se retrouvent parfois de manière précoce pour d autres pathologies (trouble bipolaire). De plus, leur prévalence serait faible, puisque seul le tiers des sujets schizophrènes en aurait présenté durant leur enfance [11]. Dans notre étude, les items de la dimension cognitive sont peut être les plus remarquables. La fréquence des retards de langage (32 %) n est pas aberrante au vu des données de la littérature puisque des anomalies du langage de nature variées

5 530 C. Obacz et al. / Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 60 (2012) sont présentes à un stade précoce chez les futurs schizophrènes : troubles expressifs [24], réceptifs [23], mixtes [9]. Leur degré de gravité peut différer [24]. Un consensus semble établir qu ils constitueraient des marqueurs de vulnérabilité à la schizophrénie. Goëb précise que les patients atteints de formes au début précoce en particulier présentent, avec un ratio allant de 1/4 à 1/2, un retard de développement concernant principalement le langage [25]. Les futurs individus schizophrènes ont de moins bonnes performances aux tests d efficience intellectuelle en comparaison aux sujets qui développeront des troubles de l humeur ou anxieux [23]. Dans une étude de Ross et al., un niveau de QI bas (retard mental) est recensé pour près de 30 % des sujets dont l âge de début des troubles se situe avant 12 ans [26], ilsecorrèlerait de plus à une évolution déficitaire [11]. Cette proportion est retrouvée dans une moindre mesure dans notre étude puisque 18 % ont un QI inférieur à 70 (seuil du retard mental selon la CIM-10 [27]). À noter que ce QI bas (< 70), dans la plupart des cas pour notre population, s associe à un TED (six des neuf enfants avec un QI bas durant l enfance ont un TED). Si la plupart des études mettent en relief qu un bas niveau de QI est un facteur corrélé à la schizophrénie [7], il n existe pas de conclusions formelles quant à son rôle propre. Facteur de risque à part entière dans les études de cohorte, il serait, dans les études portant sur les enfants à haut risque, à la fois associé au risque génétique (faible niveau retrouvé chez les apparentés sains), mais davantage tributaire d autres déterminants comme les facteurs environnementaux (faible niveau d éducation parentale) [7,28]. Les retards moteurs existent dès les stades initiaux du développement : les patterns d acquisition sont désordonnés chez les nourrissons qui développeront une schizophrénie et le développement moteur est globalement retardé durant la première année de vie [7,10], ce qui se corrélerait aux signes neurologiques mineurs présents chez ces sujets [23]. Selon Mouridsen et Hauschild [24], ces troubles seraient présents dans 20 % des schizophrénies au début précoce versus 10 % si le début s effectue à l âge adulte. Nous notons 28 % de retard du développement moteur (retard de la marche et des acquisitions motrices) semblant corroborer ces données [24]. Les déficits attentionnels, difficultés d intégration de l information et de mémorisation peuvent être dépistés durant la grande enfance des futurs sujets schizophrènes [7,10]. Ces déficits attentionnels sont retrouvés, à une moindre mesure, chez les apparentés sains du premier degré, constituant ainsi un marqueur précoce des plus spécifiques parmi les indicateurs d une vulnérabilité à la schizophrénie [7,29]. Nous avons retrouvé 24 % de troubles de la mémorisation, de la concentration, de l attention et de difficultés de raisonnement. Cette prévalence, non négligeable, n atteint cependant pas celle mentionnée par les études d enfants à haut risque : 58 % de déficits de l attention visuelle, auditive et de la mémoire verbale à court terme pour les enfants devenus schizophrènes de l étude NewYork High Risk Study [7]. Des tests spécifiques y ont été employés et ont permis de mettre en évidence des dysfonctionnements ciblés qui ont pu passer inaperçu durant l enfance de notre population, faute de tests adéquats. L analyse de films familiaux montre que les enfants qui développeront une schizophrénie accusent des troubles du tonus, une dyscoordination et des défauts de latéralisation plus importants que leur fratrie. Leur présence multiplierait par 20 le risque de développer une schizophrénie [7,10,11]. Nous retrouvions 10 % de troubles de la latéralisation au sein de notre étude, marqueurs génétiquement déterminés de la phase prémorbide de la schizophrénie, [30] attestant de ses formes les plus développementales [9]. Enfin, l énurésie (20 % dans notre étude), que nous avions à tort classée dans la dimension fonctionnelle, semble adopter les caractéristiques de marqueurs cognitifs. Hyde et al. [31] retrouvent que les sujets devenus schizophrènes avaient présenté significativement plus d énurésie que leurs apparentés sains et les témoins. Sur le fondement de recherches de corrélations entre l énurésie et des dysfonctionnements cognitifs (anomalies morphologiques et fonctionnelles), les patients énurétiques avaient de moins bonnes performances aux tests explorant les fonctions frontales liées à des anomalies morphologiques repérées à l IRM. L énurésie serait alors l indicateur d une vulnérabilité à la schizophrénie [31]. Bien qu aucune manifestation délirante typique (activité hallucinatoire explicite, automatisme mental, idées délirantes systématisées) n ait été répertoriée durant l enfance de notre population ; pour trois patients (6 %), des fabulations et bizarreries comportementales étaient d ores et déjà recensées. Quels sont leur lien avec la schizophrénie? Signes prémorbides, manifestations inaugurales de la maladie? Les enfants futurs schizophrènes sont souvent décrits comme étant plus étranges, bizarres et sensibles à la critique que les autres [32,33]. Ces manifestations rappellent des éléments de la sphère dissociative, même si la validité d un tel syndrome chez l enfant n obtient pas l unanimité scientifique [34]. Cependant, les éléments de discordance peuvent être retrouvées dès la préadolescence des futurs schizophrènes ; en particulier, l incidence des manifestations positives augmente avec l âge (présentes dès neuf ans pour les formes au début très précoce) [19,22,34]. Ces manifestations psychotiques précoces seraient spécifiques d une évolution schizophrénique et ne constitueraient pas un facteur de risque indépendant de la maladie, mais seraient le témoin du début du processus psychotique [23]. De même, les troubles du cours de la pensée, parfois retrouvés dès l âge de neuf ans, adoptent un caractère prédictif concernant l occurrence de troubles du spectre schizophrénique à l âge adulte [7]. Ces éléments, parfois indicibles, voire impalpables par les thérapeutes durant l enfance, sont mesurés à l aide d échelles spécifiques [35] qui permettent une recherche méthodique, ce que nous n avons pu rétrospectivement effectuer pour notre étude. De telles manifestations sont difficilement repérables et n ont peut être pas été consignées dans les dossiers. Une autre remarque peut être que les manifestations, telles que les troubles de la concentration ou les difficultés de raisonnement, volontairement classées dans la dimension cognitive auraient aussi bien pu refléter un processus de désorganisation de la pensée débutant, et donc être répertoriées en tant qu élément appartenant à la dimension de discordance. Il est délicat de les distinguer.

6 C. Obacz et al. / Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 60 (2012) D autres manifestations prémorbides ont également été retrouvées par notre étude avec une valeur annonciatrice moindre que les items cognitifs. Il s agit des items de la sphère comportementale qui ne sont guère plus fréquents dans notre population (33 %) qu en consultation pédopsychiatrique tout venant [36] et ne témoignent pas d une vulnérabilité à la schizophrénie [7,9,23] ; des manifestations d anxiété (24 %), plutôt considérées comme des comorbidités précoces n appartenant pas au même processus physiopathologique stricto sensu [7,26] ; de diverses manifestations négatives, qui, à ce stade, n ont pas de valeur annonciatrice puisqu elles sont aussi retrouvées chez des enfants qui développeront des troubles thymiques à l âge adulte [23] ; des différents items de la dimension fonctionnelle (en dehors de l énurésie), classiquement retrouvées durant la phase prémorbide mais aspécifiques [7,9]. La clinique de l enfance de notre population comporte des signes prémorbides variés. Appuyés par la littérature scientifique, ces manifestations cognitives et retards développementaux (arguments issus des études explorant la descendance de sujets schizophrènes) semblent constituer une vulnérabilité «cognitive» à la schizophrénie. Dans notre population, huit sujets (16 %) ont reçu un diagnostic de TED durant leur enfance. Constituent-ils une manifestation précoce de la schizophrénie appartenant au même continuum nosologique? S agit-il à l inverse de troubles distincts? Pour certains auteurs, il n y aurait pas plus de risque pour les enfants présentant un TED de développer une schizophrénie qu en population générale [22] ; pour de nombreux autres, les corrélations ne sont pas rares, notamment pour la schizophrénie au début précoce [22,25], où les TED préexistent dans 30 à 50 % des cas [26,37]. Les TED «non spécifiés» («psychose atypique», «dysharmonie psychotique» anciennement usités ou «troubles multiplex du développement» plus actuels [38]) appartiendraient aux manifestations prémorbides de la schizophrénie et témoigneraient alors d une vulnérabilité accrue [25,39]. La proportion non négligeable de TED dans notre étude conforte ces données, d autant qu il ne s agissait pas de forme typique de type autisme de Kanner. Ainsi, il existerait dans les premières années de vie, un tronc commun entre autisme, trouble multiplex du développement, et schizophrénie. L évolution se ferait vers l une ou l autre des pathologies en fonction de l expression de certains facteurs génétiques et environnementaux qui restent à élucider [40]. Une approche dimensionnelle, telle que nous l avons appréhendée, est donc nécessaire afin de mettre en évidence des mécanismes psychopathologiques communs entre autisme et schizophrénie. D autres recherches paraissent nécessaires pour préciser au mieux leurs complexes liens Continuum évolutif dimensionnel de l enfance à l adolescence de notre population Dans leur revue de la littérature, Niemi et al. précisent que 40 % des adolescents futurs schizophrènes atteints de troubles cognitifs les exprimaient antérieurement, pendant leur enfance [7]. En dehors de l étude de la stabilité des manifestations cognitives précoces, peu d auteurs, à notre connaissance, se sont attardés sur la persistance, dans un aspect dimensionnel, des symptômes répertoriés durant l enfance des schizophrènes. Cela constitue l originalité de notre travail puisque nous avons pu mettre en évidence l existence de manifestations précoces, remarquées dès l enfance, mais aussi stables au cours du développement des futurs sujets schizophrènes, faisant suspecter l existence d un continuum évolutif dimensionnel au sein de notre échantillon, puisque les six dimensions de l enfance se conservent à l adolescence pour 45 à 70 % des sujets selon les dimensions (Tableau 3). Cela s applique particulièrement pour les manifestations d impulsivité, d anxiété et positives/de discordance, où il y a proportionnellement plus d adolescents qui ont conservé ces dimensions que d adolescents qui les voient apparaître. En raison du faible effectif concerné par la dimension positive/de discordance durant l enfance, nos résultats doivent être interprétés avec prudence. La dimension négative se conserve aussi avec le temps mais l effectif est faible par rapport à la proportion importante d adolescents qui développent des symptômes négatifs. Les troubles cognitifs eux aussi restent stables mais à égale proportion des adolescents qui les voient apparaître. Ces derniers présentaient-ils déjà des manifestations cognitives minimes qui auraient pu être décelés par des évaluations neurocognitives plus précises durant leur enfance? Il est difficile de répondre à cette question a posteriori. Notre approche appuie néanmoins l utilité de poursuivre de plus amples recherches sous un aspect dimensionnel afin de préciser au mieux les différentes voies qui mèneraient à la psychose. 5. Biais et limites de l étude Notre échantillon est de taille modeste mais il est exhaustif et représentatif de l activité annuelle des secteurs de psychiatrie du CPN. Il n est cependant pas exhaustif de tous les schizophrènes puisque 72 % en 2008 n avaient pas bénéficié de consultation pédopsychiatrique. Un groupe témoin aurait permis une comparaison pertinente avec les phases précoces d autres catégories nosologiques et aurait apporté une puissance statistique supérieure dans le repérage des symptômes à risque d évolution vers la schizophrénie. Un biais de reconstruction propre aux études rétrospectives est indéniable. Premièrement, la multitude des classifications diagnostiques nous a obligés à établir des équivalences pour lesquelles une certaine subjectivité existe, malgré l utilisation d une grille officielle. De plus, les symptômes d adultes dont le diagnostic de schizophrénie était connu ont été répertoriés a posteriori. Même si le recueil s est efforcé d être d une neutralité optimale, une part de subjectivité persiste. Une autre recherche en cours vise à valider notre recueil de données par d autres examinateurs. Nous déplorons par ailleurs le manque de données dans les dossiers, nous «obligeant» à considérer les symptômes non renseignés dans les dossiers comme absents. Rappelons que les données sont mentionnées dans des dossiers de praticiens de secteur et ne sont pas issues d un travail de recherche réalisé au moment de l examen pédopsychiatrique. Enfin, une analyse en composante principale aurait été souhaitable afin d apporter une validité statistique aux dimensions répertoriées par notre grille de lecture ; elle sera effectuée dans une autre recherche en cours sur un échantillon plus conséquent.

7 532 C. Obacz et al. / Neuropsychiatrie de l enfance et de l adolescence 60 (2012) Conclusion Notre abord dimensionnel repère dès l enfance de nombreux traits psychopathologiques, qui, de plus, sont stables jusqu à l adolescence ; certains se rattachent aisément aux dimensions négatives, de discordance, même s il était encore impossible de poser un diagnostic de schizophrénie catégorielle. Cette approche permet de faire remonter le début de la maladie à l enfance, voire même à la conception (si l on considère qu un défaut génétique est à la base du processus) [21]. Il faut donc relativiser cette notion de début précis de la maladie. La notion d un continuum dimensionnel évolutif mis en évidence par notre travail nous permet néanmoins de pointer l émergence plus ou moins précoce de certaines dimensions. Même si manquant de spécificité à l heure actuelle, leur présence peut éclairer le thérapeute sur le risque, non négligeable pour certains, de développer une schizophrénie afin de mettre en œuvre tous les moyens adaptés dans le cadre d une prise en charge globale des difficultés. Déclaration d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Références [1] Yung AR, Mac Gorry PD. The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations. Schizophr Bull 1996;22(2): [2] Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, McGorry PD. Risk factors for psychosis in an ultra-high risk group: psychopathology and clinical features. Schizophr Res 2004;67(2 3): [3] Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey SM, McFarlane CA, Hallgren M, et al. Psychosis prediction: 12-month follow up of a high-risk (prodromal) group. Schizophr Res 2003;60(1): [4] Elkhazen C, Chauchot F, Canceil O, Krebs MO, Baylé FJ. Les symptômes prodromiques de la schizophrénie. 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