COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA FONDATION JOHN-BOST LA FORCE

Transcription

1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA FONDATION JOHN-BOST LA FORCE Novembre 2003

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p. 3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p. 8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p. 10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p. 11 Synthèse par référentiel...p. 11 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p. 15 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p. 15 II.2 Modalités de suivi...p

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES - 6 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - La Fondation John Bost, sise LA FORCE. La fondation John-Bost (FJB) est une œuvre privée protestante à but non lucratif, créée en 1848 par le pasteur Jean Antoine dit «John» Bost. Elle est reconnue, depuis 1877, d utilité publique et participe à l exécution du service public hospitalier (PSPH), mais non sectorisé. Historiquement à vocation nationale, la fondation s est orientée, depuis plus de 10 ans, vers un recrutement locorégional. La FJB accueille, soigne et accompagne, pour des séjours de moyenne et longue durée, environ un millier de personnes : handicapés mentaux et moteurs, malades mentaux, personnes âgées plus ou moins dépendantes. Les résidants sont accueillis dans 21 pavillons, dans un univers paisible et ouvert. L implantation principale se situe en Dordogne-Aquitaine (18 pavillons) ; les trois autres se situent en Midi-Pyrénées, en Limousin et en Haute- Normandie. La fondation présente des taux d activité élevés, expliqués par la longueur des séjours, la relative stabilité de la population, l existence de listes d attente chargées. La FJB dispose de 698 lits et de 20 places. Les patients sont accueillis au sein d unités fonctionnelles ou pavillons spécialisés et complémentaires, selon l âge, la pathologie et le degré de dépendance, ainsi quatre départements ont été constitués : - département A (299 lits et 7 places/8 unités) : pour les personnes malades et handicapées mentales déficitaires polyhandicapés, autistes, psychoses déficitaires valides ou non ; - département B (226 lits et 11 places/5 unités) : pour les personnes malades et handicapées mentales peu ou pas déficitaires schizophrénies, psychoses, épilepsies stabilisées, séquelles posttraumatiques ; - département C (36 lits et 2 places/1 unité) : pour la réadaptation psychosociale ; - département D (137 lits/3 unités) : pour la psychogériatrie. En fonction de l évolution des pathologies, des passages sont théoriquement possibles vers un pavillon plus adapté. Dans le cadre de la prise en charge globale de la personne, sont mises en œuvre des activités interpavillonnaires : pôle kinésithérapie, service d ergothérapie, ateliers de communication et scolarité, activités culturelles, sportives et de loisirs

9 La FJB dont la philosophie est de rester une œuvre au service des autres a dû, depuis sa création, évoluer afin de s adapter aux événements de son époque et aux besoins de son environnement. Suite au «séisme» de 2000 non-renouvellement des 758 lits de MSMM (maison de santé pour maladies mentales), les évolutions se sont particulièrement accélérées : une étude médicale contradictoire exhaustive (sur 750 résidants) a été réalisée et un gros travail a été effectué par la fondation avec la Mission nationale d appui en santé mentale. Un projet de restructuration complet de la FJB a vu le jour pour une période courant jusqu en 2010 et qui, dans ses grandes lignes, aboutira à une diminution de 200 lits et une importante évolution des agréments : les lits MSMM passant de 700 en 2002, à 230 en 2010 auxquels il faudra ajouter la création de 50 lits de court séjour sanitaire, les autres agréments (EHPAD, MAS et FAM) passant, pendant la même période, de 252 à

10 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 10 septembre Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 2 juin 2003 au 6 juin 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 5 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en novembre Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que la Fondation John Bost, sise LA FORCE, a satisfait à la procédure d accréditation

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La fondation John-Bost met en œuvre une politique de respect des droits du patient qui est détaillée dans le projet d établissement et les projets des pavillons. Malgré les troubles liés aux pathologies prises en charge dans l établissement, l information au patient est adaptée et le consentement aux soins est recueilli. La confidentialité des informations est garantie. Les efforts pour respecter l intimité des patients sont à poursuivre. L identification des personnels est partielle. La gestion des plaintes et réclamations est opérationnelle et utilise des voies de communication originales auprès des résidents. La politique d évaluation du respect des droits du patient reste, en revanche, à définir. I.2 Dossier du patient Il existe, à la fondation John-Bost, une réelle politique du dossier du patient tant pour disposer d un outil de coordination efficace qu en termes de confidentialité et d accessibilité des données. C est un point fort de l établissement. Il y a une dynamique d amélioration matérialisée par la formalisation de la gestion du dossier du patient dans une procédure élaborée avec les professionnels concernés et diffusée après validation par les instances. Il reste maintenant à l établissement à s approprier cet outil qui n est pas encore utilisé dans tous les secteurs, notamment en ce qui concerne le dossier de soins infirmiers ; à évaluer, dans un deuxième temps, le respect de ces dispositions que se sont fixées les professionnels de la fondation John-Bost ; à analyser les différents outils transversaux non répertoriés dans cette procédure et dont l utilisation semble adaptée aux pratiques, mais dont l efficience et la diffusion sur toute la fondation pourraient être améliorées par un nouveau programme d assurance qualité. La traçabilité de la réflexion bénéfice risque est à assurer de façon plus significative

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La fondation John-Bost a défini, dans son projet d établissement et dans ses projets pavillonnaires, sa politique de prise en charge globale du patient. Les professionnels et les instances sont sollicités pour élaborer le nouveau projet dont la validation est prévue fin La prise en charge des patients repose sur de nombreuses dispositions bien coordonnées et tout particulièrement l ergothérapie, la kinésithérapie, la balnéothérapie la psychomotricité, les ateliers thérapeutiques de réadaptation. La communication écrite de la coordination de la prise en charge est à renforcer. L uniformisation des protocoles sur prescription médicale d isolement en chambre d infirmerie est à réaliser ainsi qu une analyse de la continuité des soins et notamment de la réalisation des actes et soins relevant du rôle propre des infirmiers. La formalisation des protocoles diagnostiques et thérapeutiques est poursuivie. La diffusion du tableau des gardes et astreintes est à généraliser. L évaluation des pratiques professionnelles reste à définir, puis à mettre en place. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet d établissement décliné à l échelon pavillonnaire. Ces différents projets vont faire l objet d une réactualisation, à l aube de profondes mutations administratives et architecturales au cours des prochaines années. La politique financière et budgétaire concourt à l atteinte de ces objectifs. Le management de l établissement est assuré en parfaite collaboration par le conseil d administration et la direction générale qui peut s appuyer sur les différentes instances de l établissement. La Fondation John Bost communique sur de nombreux supports tant en interne qu en externe, mais la politique de communication s appuyant sur un chargé de communication, devra être structurée, formalisée puis évaluée. Les outils de pilotage de sa gestion permettant d impliquer les secteurs d activité restent à construire (seul PAQ n ayant pu aboutir). Le management interne des secteurs d activité et la culture participative, reposant sur de nombreuses réunions, contribuent à favoriser l amélioration de la prise en charge des résidants. Les prochains objectifs stratégiques qui seront déclinés dans les projets d établissement, pavillonnaires et peut-être au niveau des départements, devront être formalisés de manière à pouvoir être évalués à périodicité régulière

13 I.5 Gestion des ressources humaines Face aux perspectives d évolution de la Fondation John Bost, la politique de gestion des ressources humaines est en cours de montée en charge. Elle repose sur le déploiement d une démarche de gestion prévisionnelle des ressources et des compétences nécessaires pour répondre aux besoins engendrés par la prochaine restructuration. Les dirigeants, les professionnels et les représentants des personnels sont conscients des enjeux de la mise en place de cette politique de gestion des ressources humaines. Des objectifs précis sont formalisés dans le nouveau projet social et des actions à court terme sont envisagées ou à prévoir, notamment en matière de gestion prévisionnelle des emplois et compétences, d amélioration des conditions de travail, d évaluation périodique des personnels, de plan de formation adapté aux nouvelles orientations stratégiques Il appartiendra à la Fondation John Bost de déterminer les indicateurs de suivi de la politique de gestion des ressources humaines. I.6 Gestion des fonctions logistiques La gestion des fonctions logistiques permet de répondre aux besoins des patients, définis par le projet d établissement, en essayant de respecter, dans une vision de compromis, les règles légales et les besoins de vie. Les nombreuses démarches entreprises dans chaque secteur visent à optimiser l organisation des services logistiques. Les professionnels de la fonction logistique ont largement participé à la dynamique qualité de l établissement, avec pour preuve l aboutissement des deux PAQ les concernant. La réflexion va devoir porter sur les modalités d évaluation de la satisfaction des secteurs d activité utilisateurs. Le problème essentiel de la fondation reste celui de la mise aux normes de conformité, notamment vis-à-vis de la sécurité incendie. Ce point particulièrement préoccupant touchant 5 pavillons sur les 21 de la fondation est de notoriété générale et bénéficie de nombreuses mesures et dispositions qui restent échéancées de manière lointaine, pour certaines. I.7 Gestion du système d information Les vecteurs de l information sont multiples à la Fondation John Bost, mais la politique des systèmes de l information devra être réactualisée en fonction des évolutions. L établissement a mis en place des mesures permettant d assurer la protection de la confidentialité et la sécurisation des informations concernant les patients et manifestement les professionnels sont sensibilisés à cette problématique. Le département de l information médicale est réduit eu égard à la taille de l établissement ; une réflexion doit être engagée quant à sa restructuration. Enfin, doit être définie la politique d amélioration de la qualité des systèmes d information de la Fondation John Bost

14 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Il existe à la Fondation John Bost, de manière quasi institutionnelle, une authentique culture qualité. L établissement, au cours des dernières années, a voulu formaliser son dispositif et la démarche peut s appuyer sur la volonté de la direction et l implication des professionnels. Ainsi, au cours des derniers mois, cette dynamique s est traduite par la réalisation de nombreuses actions d amélioration menées de manière pluridisciplinaire. Il n en demeure pas moins que beaucoup de travail reste à accomplir : formaliser la politique qualité, notamment dans le prochain projet d établissement ; définir les prochains objectifs qualité ; réfléchir aux meilleures modalités pour appréhender les besoins des «clients» de la Fondation John Bost ; assurer la montée en charge de la documentation qualité ; construire les indicateurs s intégrant dans la démarche d amélioration continue de la qualité ; poursuivre et développer la politique de gestion des risques ; mettre en place un dispositif d évaluation du système qualité et de gestion des risques. L ampleur de la tâche passera, en urgence, par une réflexion sur les ressources humaines dont pourra disposer le bras opérationnel du dispositif : le bureau qualité. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les activités en lien avec les vigilances sanitaires ne sont pas une problématique essentielle de la Fondation John Bost ; néanmoins, l établissement a manifesté son engagement à ce niveau en commençant par identifier formellement les responsabilités en la matière. Les structures de vigilances sanitaires sont en cours de constitution et les procédures à mettre en œuvre en cas d incident restent à formaliser. De même, la formation et l information autour de ces enjeux devront être revues étant donné l absence de déclaration quelle que soit l activité de vigilance sanitaire. Une fois ce fonctionnement formalisé, restera à engager une réflexion sur les modalités d évaluation adaptées aux caractéristiques de la Fondation John Bost. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Un programme de maîtrise du risque infectieux est élaboré par le CLIN en concertation avec les professionnels concernés. Il est mis en œuvre par une équipe opérationnelle en hygiène hospitalière. Un réseau de correspondants permet d assurer l implication des professionnels. La documentation qualité en hygiène est formalisée et diffusée. Une dynamique d évaluation est en place. L accent doit essentiellement être mis sur la structuration de la politique de formation des professionnels tant au niveau de la formation continue que des nouveaux professionnels. Un autre axe de réflexion doit concerner les modalités d implication du CLIN dans les futurs projets architecturaux de la Fondation John Bost dans la mesure où ils pourraient avoir des conséquences en termes d hygiène

15 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Assurer la traçabilité de la réflexion bénéfice risque. Formaliser et évaluer le fonctionnement des chambres de surveillance individuelle des patients. Assurer la continuité des soins infirmiers dans tous les pavillons. Mettre en place la gestion prévisionnelle des emplois et l évaluation des personnels, définir un plan d amélioration des conditions de travail. Définir et évaluer une politique des systèmes d information. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation