Traitement endovasculaire des AVC ischémiques : quels facteurs pour mieux sélectionner les patients?

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1 Traitement endovasculaire des AVC ischémiques : quels facteurs pour mieux sélectionner les patients????? Soize S, Barbe C, Kadziolka K, Estrade L, Serre I, Pierot L. Hôpital Maison Blanche, CHU de Reims

2 Introduction Les AVC ischémiques sont la première cause de handicap acquis en France et la 3 e cause de mortalité. 1 Il est désormais possible d accéder directement au caillot par voie endovasculaire, afin d essayer de le lyser (fibrinolyse intra-artérielle) ou de l extraire (thrombectomie mécanique). 2 Les stent-retrievers sont les dispositifs de thrombectomie les plus récents. Ils ont fait preuve de leur supériorité en terme d efficacité par rapport aux anciens systèmes Rapport à Madame la ministre de la santé et des sports, Juin Meyers, circulation Saver, Lancet 2012

3 Introduction Plusieurs facteurs prédisant une bonne évolution neurologique après thrombolyse intraveineuse, thrombolyse intra-artérielle et thrombectomie mécanique avec dispositif de première génération (Merci ) ont été décrit. 1-4 Des résultats sont également disponibles en cas d approche multimodale. 3-7 En revanche, concernant les patients traités par thrombectomie avec les dispositifs de 2e génération (stent-retriever), il existe peu de données disponibles sur les facteurs prédisant l évolution neurologique et la morbimortalité Kimura, Stroke Nogueira, Stroke Rai, Cardiovasc Intervent Radiol Galimanis, Stroke Hallevi, Stroke Ishkanian, Neurosurg Focus Sarraj, Stroke Costalat, Eur J Radiol Tuilier EJMINT 2013

4 Objectifs Identifier les facteurs prédictifs de l évolution neurologique et de la morbi-mortalité chez les patients présentant un AVC ischémique traité par thrombectomie mécanique avec un stentretriever. Ce qui contribuera à déterminer quels sont les patients les plus à même de bénéficier de ce traitement.

5 Matériel et méthodes 1. Plan de l étude 2. Variables analysées 3. Echelles de mesure 4. Analyse statistique

6 Matériel et méthodes Plan de l étude Etude monocentrique rétrospective Critères d inclusion: - patients consécutifs présentant un AVC ischémique - traités entre Mai 2010 et Avril avec un stentretriever (Solitaire FR ) Critères de jugement: 1. Evolution neurologique : score de Rankin modifié à 3 mois (mrs) Evalué par un neurologue indépendant. 2. Morbi-mortalité: Taux de mortalité à 3 mois Taux d hémorragies symptomatiques à 3 mois Taux d hémorragies à 3 mois (PH-2 et HSA) Soize, Neuroradiology 2013

7 Matériel et méthodes Variables analysés Démographiques: âge, sexe. Antécédents: FA, tabac, HTA, diabète, dyslipiémie, cardiovasculaires (IDM, AVC, AOMI), cancer. Cliniques : NIHSS admission, FA admission, thrombolyse IV. Imagerie: ASPECTS initial en diffusion, leucoaraïose (Fazekas 2-3), séquelle d AVC, thrombus >14mm en IRM (sur T2* ou ARM), site de l occlusion. Mécanisme de l AVC ( classification TOAST). Délais: symptômes-artério-fin traitement, thrombectomie après 4h30 ou après 5h. Traitement: recanalisation (au moins partielle; complète), nombre de déploiement du stent, instabilité hémodynamique, agitation, complément par TIA chimique.

8 Schéma de gauche adapté de : Pexman et al. Am J Neuroradiol 2001 Schéma de droite d après : Puetz V et al. Stroke 2008 Mesures utilisées Etendue de l ischémie en IRM sur la séquence de diffusion: Score ASPECTS (circulation antérieure) Score pc-aspects (circulation postérieure) Ces scores évaluent l étendue de l ischémie selon un barème allant de 0 (ischémie totale) à 10 (pas d ischémie). Un point est retiré par territoire ischémié. Ces scores ont initialement été utilisés en TDM avant d être appliqués à l IRM.

9 Matériel et méthodes Mesures utilisées Recanalisation évaluée en artériographie: TICI (thrombolysis in cerebral infarction) score. Une recanalisation complète correspond à la revascularisation de l ensemble du territoire vasculaire (TICI 2B). Une recanalisation au moins partielle correspond à un remplissage de moins de 2/3 du territoire vasculaire (TICI 2A). Higashida, Stroke 2003

10 Mesures utilisées Hémorragie symptomatique à J1 et hémorragie à J1 Evaluées sur le scanner de contrôle à J1 (ou avant en cas de déterioration de l état neurologique). Hémorragie symptomatique: définie par une élévation > 4 points du NIHSS et la présence d une hémorragie intra-crânienne Hémorragie: définie par la présence d un hématome parenchymateux >30% de la zone infarcie (dit PH-2) ou d une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) Higashida, Stroke 2003 Berger, Stroke 2001

11 Mesures utilisées Évaluation neurologique: score de Rankin modifié Score 0 Aucun symptôme. Handicap Bonne Évolution mrs Pas de handicap significatif en dehors d'éventuels symptômes (capable d'assumer ses rôles, capable de mener ses activités). 2 Handicap léger (incapable de mener à bien toutes ses activités antérieures, capable de mener ses propres affaires sans assistance). 3 Handicap modéré (requiert certaines aides, capable de marcher sans assistance). Mauvaise Évolution mrs Handicap modérément sévère (incapable de marcher sans assistance, incapable de s'occuper de ses propres besoins sans assistance). 5 Handicap sévère (confiné au lit, incontinent et nécessitant une attention et des soins constants de nursing). 6 Décès.

12 Matériel et méthodes Analyse statistique Analyses univariées: tests t de Student, Wilcoxon, Chi-deux ou test exact de Fischer selon les variables analysées. Les recanalisations complètes ou partielles ont été prises en compte dans l analyse (TICI 2A). Une analyse complémentaire ne prenant en compte que des recanalisations complètes à été réalisée (TICI 2B). Analyses multivariées: régression logistique, avec bornes d entrée et sortie à 0,20 et inclusion des facteurs significatifs à p=0.20 Pour déterminer les facteurs indépendamment associés à : - une bonne évolution neurologique à 3 mois (mrs 0-2) - la mortalité à 3 mois - l hémorragie intra-crânienne à J1 (symptomatique ou significative en imagerie) Un p < 0.05 était considéré comme significatif.

13 Résultats Entre Mai 2010 et Avril 2012, 59 patients ont été traités avec un stentretriever. Il s agissait de 27 hommes et 32 femmes d un âge moyen de 63 +/- 16 ans avec un NIHSS moyen à l admission de 17,7 +/- 6,2 43 patients (73%) ont bénéficiés d une thrombolyse IV au préalable. Le thrombus était mesurable en IRM pour 51/59 patients, avec une longueur médiane de 14mm. La quasi-totalité des patients a été traitée sous sédation.

14 Résultats Résultat clinique et angiographique. RECANALISATION 90% 80% 83,0% 69,5% 70% EVOLUTION NEUROLOGIQUE A 3 MOIS 60% TICI 2B TICI 2A Morbi-mortalité Décès: 20,4% Hémorragie symptomatique à J1: 8.5% Hémorragie à J1: 18.6%

15 Résultats Evolution neurologique à 3 mois Mauvais pronostic Bon pronostic Durée de la procédure endovasculaire OR IC 95% p 0,01 1,01-1,07 1,04 Thrombus >14mm 7,55 1,35-42,31 0,02 Score ASPECT initial, par point 0,79 0,63-0,99 0,04 Recanalisation (TICI 2A) 0,07 0,01-0,72 0,02 Une recanalisation rapide et efficace est le princeps d une bonne évolution neurologique. Le score ASPECT initial sur la séquence de diffusion et la longueur du thrombus influencent l évolution neurologique.

16 Résultats Evolution neurologique à 3 mois OR 0,79 (IC 95%: 0,63-0,99), p=0,04 Plus le score ASPECTS est élevé, meilleure sera l évolution.

17 Longueur du thrombus (en mm) Résultats Evolution neurologique à 3 mois Evolution neurologique à 3 mois OR 7,55 (IC 95%: 1,35-42,31), p=0,02 Les patients avec les thrombus les plus longs évoluent moins bien.

18 Résultats Morbi-mortalité Mortalité à 3 mois: 12/59 (20.4%) : 5 oedèmes cérébraux malins (8.6%) et 7 hémorragies (11.8%) Hémorragies symptomatiques à J1: 5/59 (8.5%) Hémorragiesà J1: 11/59 (18.6%), dont 9 PH-2 et 2 HSA. OR IC 95% p Mortalité Hémorragie symptomatique Score ASPECTS initial 1,53 0,99-2,37 <0,01 Score ASPECTS initial 0,65 0,54-0,78 <0,01 Hémorragie Fibrillation auriculaire à l admission Instabilité hémodynamique pendant le geste 9,08 1,48-55,63 0,01 8,03 1,02-63,21 0,04 Plus le score ASPECTS est élevé, moins le risque d hémorragie symptomatique est grand.

19 Résultats En réalisant l analyse en ne considérant comme recanalisés que les scores TICI 2B Evolution neurologique à 3 mois: Antécédents cardiovasculaires (p=0.01, OR 76.92, CI 95% 2.62->1000) Occlusion en tandem (p=0.03, OR 17.86, CI 95% ) Thrombus > 14mm (p=0.04, OR 14.83, CI 95% ) Durée du traitement endovasculaire (p=<0.01, OR 1.047, CI 95% ) Recanalisation (p<0.01, OR 0.003, CI 95% < ) Mortalité à 3 mois et hémorragie à J1: facteurs inchangés

20 Discussion Il existe des scores permettant d évaluer la réponse au traitement endovasculaire des AVC ischémiques (HIAT, HIAT 2, THRIVE), qui ont été validé sur des populations contenant peu ou pas de patients traités par stent-retriever. 1-3 Ces scores sont basés principalement sur les données cliniques, biologiques et le scanner. Certains auteurs se sont également intéressés à l utilité de l IRM, en particulier de la perfusion, pour essayer de sélectionner les patients candidats à la thrombectomie. 4-5 Notre étude avait pour objectif d identifier des facteurs cliniques et d imagerie (IRM) simples, permettant d améliorer la sélection des patients éligibles à une thrombectomie mécanique. 1. Ishkanian, Neurosurg Focus Kamel, J Stroke Cerebrovasc Dis Sarraj, Stroke Lansberg, Lancet Neurol Fargen, J NeuroIntervent Surg 2012

21 1. Costalat, Eur J Radiol Discussion Plusieurs paramètres évaluables en IRM pourraient intervenir dans la sélection des patients candidats à la thrombectomie. L étendue de l ischémie sur l IRM initiale, reflétée par le score ASPECTS en diffusion est indépendamment corrélée au risque d hémorragie symptomatique et à l évolution neurologique. Les patients ayant une ischémie étendue (ASPECTS < 5) ne sont pas de bons candidats. Ne traiter que les patients ayant un score 5, comme préconisé par certains auteurs, paraît à juste titre nécessaire. 1

22 Discussion La longueur du thrombus prédit de manière indépendante l évolution neurologique à 3 mois. Des études de plus grande ampleur sont nécessaires pour évaluer jusqu à quelle quantité de thrombus la thrombectomie est efficace. Un bon contrôle hémodynamique durant la procédure est un facteur important afin de limiter le risque hémorragique. L anesthésie générale pouraît apporter une solution à ce problème.

23 Discussion D un point de vue clinique, le NIHSS à l entrée est un des facteurs les plus cités comme prédisant l évolution neurologique, que ce soit après thrombolyse IV, IA ou thrombectomie mécanique. 1-4 Dans notre étude, il n apparaissait pas de manière significative (p=0,06 en univarié, NS en multivarié), à cause d un manque de puissance statistique liée au nombre de patients. La présence d une fibrillation auriculaire à l admission est un facteur prédictif indépendant du risque hémorragique après thrombectomie. Ce facteur est retrouvé dans la littérature chez les patients traités par thrombolyse IV, mais a été peu analysé chez les patients thrombectomisés Rai, Cardiovasc Intervent Radiol Galimanis, Stroke Costalat, Eur J Radiol Tuilier EJMINT Tu, Int J Stroke. 2013

24 Conclusion Une recanalisation rapide et efficace est le princeps d une bonne évolution neurologique. Le score ASPECT initial en diffusion reflète le risque hémorragique et l évolution neurologique. Les patients ayant une ischémie étendue (ASPECTS < 5) ne sont pas de bons candidats à la thrombectomie. La longueur du thrombus prédit la récupération neurologique à 3 mois, mais n influe pas sur la morbi-mortalité dans notre étude. Les patients ayant une occlusion en tandem ou des antécédents cardiovasculaires ont un risque plus élevé de ne pas récupérer.