Atteintes vertébrales : troubles statiques

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1 Le 9/12/2013 LAVIER Clémence D1 Appareil locomoteur Professeur P. Tropiano Relecteur 7 14 pages Atteintes vertébrales : troubles statiques Plan A. Généralités B. Troubles statiques dans le plan sagittal : modification des courbures physiologiques I. Dos plat et hypercyphose II. Lombes plates et hyperlordose C. Troubles statiques dans le Plan frontal : Scoliose I. Attitude scoliotique II. Scoliose III. Scolioses idiopathiques de l'adolescent IV. Scolioses de l'adulte Note du CR : Désolé d'avance pour ces 2 cours longs, lourds et fastidieux. Le prof est allé extrêmement vite (34 pages de ronéos en a peine 1H40 c'est un record ), a lu la plupart de ses diapos sans apporter plus d'explications, ou bien des explications très... floues. Il a cependant indiqué certains points particulièrement importants pour lui, très très fortement susceptibles de tomber en partiels. Bon courage! A. Généralités Rappels : Le rachis comprend 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires. Il est normalement rectiligne dans le plan frontal. On observe deux lordoses cervicale et lombaire et une cyphose thoracique dans le plan sagittal. Ces courbures servent à rigidifier le rachis et permettent la mobilité des différents éléments du rachis : elles représentent l'architecture de base du rachis. Définition des troubles de la statique : c'est une modification des courbures rachidiennes frontale et sagittale. Plan frontal : scoliose (surtout chez la fille après la puberté, cf infra) Plan sagittal : accentuation des courbures existantes ou effacement des courbures. Formation des courbures (liée à l'évolution phylogénétique de l'homme) : 1/14

2 Fœtus : cyphose générale, le fœtus a une colonne vertébrale semblable à celle d'un poisson (il est dans une atmosphère aqueuse dans l'utérus). Enfant : c'est quand l'enfant se met à lever la tête qu apparaît la lordose cervicale (cette lordose cervicale existant chez tous les animaux quadrupèdes). Puis la verticalisation est à l'origine de la lordose lombaire, spécifique de l'homme (elle n'existe pas chez les quadrupèdes). Elle s'effectue sous l'action des muscles psoas et des ligaments sacro-coccygiens. Les grands singes (gorilles,...) n'ont pas cette lordose lombaire (ils n'ont que deux vertèbres lombaires). Par conséquent, ils ne peuvent se tenir droit sur leurs membres inférieurs ; ils ont besoin de s'appuyer sur leurs membres supérieurs pour se déplacer. Les courbures normales : Nécessité de téléradiographie du rachis en totalité de face et de profil (grands clichés). Il existe la radiographie à balayages (EOS) très utilisée chez les enfants pour le suivi des scolioses car ce type de radio est dix fois moins irradiant qu'une radio normale. Plan frontal : < 10 (certaine rectitude du rachis normal) Plan sagittal : 2 lordoses et 1 cyphose Plan axial : peu de rotation vertébrale Il existe une relation très étroite entre le bassin, les membres inférieurs et le rachis. Le rachis normal : Angle d'incidence : c'est l'angle formé par une ligne qui passe par le centre du plateau sacré et une autre passant par le centre de la tête fémorale. Il est fixe et propre à chacun. Il est très important car toute la statique vertébrale s'équilibre autour de lui. Un rachis avec des courbures faibles est appelé statique : il est moins souple que le rachis normal, mais très solide. On a une faible incidence. A contrario, un rachis avec des courbures plus marquées est appelé dynamique : il est plus souple. Il présente une grande incidence car le bassin est presque complètement à l'horizontal. Équilibre idéal ou économique: c'est une droite passant par le conduit auditif externe, le centre de T9, la tête fémorale, l'articulation tibio-talienne et l'axe médian des membres inférieurs. C est la position où tous les muscles sont au repos économie d énergie maximale (minimum de contraction et de fonction musculaire) Toute situation qui nous fait sortir de cet équilibre se fait par une consommation d énergie par les muscles. 2/14

3 On observe la formation d'une déformation secondaire (contre-courbure) pour compenser la déformation primaire afin de retrouver l' équilibre. B. Troubles statiques dans le plan sagittal : modification des courbures physiologiques I. Dos plat et hypercyphose Dos plat, parfois inversion de courbures (quand on a un phénomène compensatoire) : Parfois constitutionnel Peuvent accompagner une scoliose thoracique (ou apparaître au cours de son traitement) Peut être secondaire à une chirurgie (ex : discectomie qui est souvent accompagnée de douleurs) Hypercyphose : Mesure à l aide du fil a plomb : flèche cervicale, flèche lombaire Souplesse? Réductibilité? Harmonieuse ou «angulaire» : angulaire :centrée sur une vertèbre qui forme un angle, régulière (ou harmonieuse) : tout le rachis a une forme arrondie Causes d'hypercyphose thoracique : 1) «Attitude cyphotique» réductible, souple Par sous-utilisation des muscles spinaux Par insuffisance des muscles (maladie neuromusculaire, vieillissement) Le port de cartable ou une mauvaise posture assise (affalé sur le bureau) peut être à l'origine de cette attitude. 2) Hypercyphose raide et douloureuse De l ado : maladie de Scheuerman. C'est une épiphysite des plateaux vertébraux (création de coin dans les vertèbres ce qui entraîne cette hypercyphose.) Acquise de l adulte : rhumatisme axial (spondylarthrite ankylosante qui entraîne un blocage en avant du rachis) 3) Hypercyphose angulaire : après fracture, on a le tassement d un ou plusieurs corps vertébraux thoraciques. Conséquences : Tête projetée en avant Compensation par une hyperlordose cervicale, parfois à l origine de douleurs (cervicalgies, névralgies cervico-brachiales...) Réduction de la capacité ventilatoire (syndrome restrictif). Parfois, une opération chirurgicale sera nécessaire. 3/14

4 II. Lombes plates et hyperlordose Mesurées par la flèche lombaire Souplesse? Réductibilité? Étiologie? Conséquences? Hypolordose : Tassement antérieur de corps vertébral? (vertèbres plates) Contraintes discales +++ Bascule postérieure du bassin («rétroversion») par rétraction des fléchisseurs de hanche Camptocormie de la personne âgée : anomalie musculaire qui empêche d être droit (tronc penché en avant) en position debout (difficultés pour marcher) Scoliose associée Hyperlordose : Fréquente Souvent constitutionnelle et asymptomatique Contraintes sur articulations postérieures +++ Parfois secondaire à un flessum de hanche ou à une hypercyphose thoracique Mise en contrainte des articulations postérieures : pas de problèmes discaux, pas d'appui sur le disque mais grosse arthrose postérieure (douleurs) Rechercher une lyse isthmique? L'isthme est la zone entre l'articulation supérieure et l articulation inférieure du corps vertébral (on a souvent une lyse de cet isthme chez les grands gymnastes pour qu'ils soient très souples!) Insuffisance de la sangle abdominale? Dystrophie musculaire? C. Troubles statiques dans le Plan frontal : Scoliose I. Attitude scoliotique Elle traduit un problème d'appui, de mise en charge : elle disparaît souvent quand le patient est allongé. 4/14

5 Induite par l inégalité de la longueur des membres inférieurs, réelle ou induite par un trouble de la statique des membres inférieurs. Attitude antalgique Réductible, disparaît en décubitus et quand on place une talonnette sous le membre inférieur le plus court. Pas de gibbosité (bosse due aux côtes au niveau d'un coté du dos), pas de rotation vertébrale Traitement surtout étiologique et kinésithérapie. Ex : semelle, chirurgie d'allongement des membres, gibbectomie (on résèque la bosse en enlevant des côtes) (étrange comme traitement étant donné qu'il n'y a apparemment par de gibbosité dans l'attitude scoliotique mais bon il l'a dit...) II. Scoliose Déformation tridimensionnelle : plan frontal + plan sagittal + rotation des corps vertébraux les uns sur les autres (plan axial) Concerne 1 à 3 courbures Primitives/Idiopathique (pas de cause identifiée) ou secondaires (anomalie vertébrale comme une hémi-vertèbre due à un problème de segmentation vertébrale, affection neurologique ou neuromusculaire) Souple ou raide? Régulière ou angulaire? Évolutive? ++ Terrain : ado? adulte? (rôle de la croissance) 5/14

6 Quantifier la scoliose : V.L.S V.S V.L.I V.N VS : vertèbre sommet : la plus déformée, celle où on ne voit qu un seul pédicule (la plus tournée sur l'horizontal) VLS : vertèbre limite supérieure : 1ère inclinée (par rapport à l'horizontal) et en rotation VLI : vertèbre limite inférieure : dernière inclinée et en rotation VN : vertèbre neutre : inclinée mais pas en rotation Α : angle de COBB, à partir des plateaux des VLS et VLI III. Scolioses idiopathiques de l'adolescent Fille le plus souvent Découverte fortuite dans l enfance Aggravation a l apparition des premières règles Parfois évolution très rapide L évolution ne s arrête pas après la croissance Ne jamais cesser la surveillance Les signes (voir schéma) qui permettent un diagnostic visuel sans radio : 1) épaule haute 2) omoplate saillante 3) asymétrie des plis cutanés 4) bascule du bassin (déséquilibre de la hauteur des crêtes iliaques) 5) membre supérieur qui se décolle du tronc (dans attitude droite) 6) gibbosité, mesure possible par un gibbomètre (niveau liquide horizontal) plus on vieillit plus la courbure devient raide et devient un problème à réduire. 6/14

7 Traitement : Le plus souvent kinésithérapique, mais pas seulement... On commence à traiter quand la scoliose est de plus de 35. Parfois orthopédique (corsets) si évolutive. Le corset doit être porté pendant un à deux ans. Le problème est qu'il n'améliore pas la scoliose mais il évite son aggravation. Quelquefois chirurgical (scolioses secondaires, très évolutives ou très évoluées) IV. Scolioses de l'adulte a) Scoliose idiopathique devenue adulte Aggravation anatomique : Facteurs mécaniques +++ Zone apicale (ex : arthrose apicale qui enraidit la concavité, les disques quant à eux sont sains et peu sollicités) Détérioration des contre-courbures (formées au-dessous des courbures pour compenser le déséquilibre) Zones jonctionnelles (zone entre courbure principale et la contre-courbure) on peut observer, sur les radios ci-dessous, une aggravation d une courbure enraidie par torsion de la zone apicale entre dislocations hautes et basses. Sur la radio de droite, on voit que les vertèbres commencent à être éjectées de la colonne vertébrale. D.O. D.F. Facteurs métaboliques et hormonaux : Ménopause : on propose un traitement substitutif car la ménopause est un facteur de risque. L'aggravation peut être très rapide (comme chez la fille à la puberté). Grossesse : rassurer, pas de contre-indication lorsqu'on a une scoliose. Allaitement : déconseillé à cause de l'hyperstimulation de l'hypophyse qui entraînerait l'aggravation de la scoliose... Mais ce n'est pas encore prouvé. 7/14

8 Exemples d'aggravation : 1) Scoliose double-majeur, évolution spontanée à long terme : on a une déformation en chandelier et une aggravation lombaire +++. La scoliose thoracique n'est pas trop aggravée car elle est tenue par les côtes ans ans 2) Scoliose thoracique : dislocations L1-L2-L3 dues à l'usure des disques ans ans 48 ans /14

9 3) Scoliose thoraco-lombaires et lombaires : facteurs péjoratifs en fin de croissance rotation ++, déséquilibre, charnière lombo-sacrée «exposée». 41 ans ans ans 50 Quand le patient présente une scoliose équilibrée, il peut très bien réussir à vivre avec même si elle est importante. Lorsque la scoliose sera déséquilibrée, le patient ressentira des douleurs. A retenir de la scoliose idiopathique à l'âge adulte : Aggravation 3D (face, profil, rotation) des courbures principales et contre-courbures Détérioration ++ des rachis lombaire et lombo-sacré. aspect le plus fréquent à 50 ans de la scoliose lombaire : courbure d'aspect combiné à prédominance lombaire : le secteur thoracique est structuré et raide (à cause des cotes), le secteur lombaire est plus déformé et détérioré. Le profil est en cyphose ans ans cyphose 9/14

10 La personne est penchée vers la convexité et vers l'avant (déséquilibre frontal et sagittal). Apex : arthrose post-concave, peu d atteinte discale, dislocations jonctionnelles : zones d instabilité arthrose + torsion, cypho-scoliose lombaire Évolution moyenne : COBB 1 /an b) Scoliose acquise à l'âge l'adulte ou scoliose dégénérative Maintenant admises /!\ Sur colonne non déformée en fin de croissance Prévalence : augmente avec l âge Début tardif : après ans Mécanisme : discopathie (usure des disques ++) et arthrose Jamais de scoliose dégénérative thoracique Type : cypho-scoliose lombaire (3D) Ex : cypho-scoliose dégénérative - déformation 3D : frontale, sagittale (cyphose), horizontale (rotation) - siège lombaire, atteinte discale primitive (à la différence de la scoliose idiopathique) - détérioration primaire ou secondaire de la charnière lombo-sacrée (qui ne fait que de s'aggraver) Point de départ lombaire : - Discopathies étagées (effondrement) - Bloc apical de 2 vertèbres, dislocations adjacentes - Instabilité niveau L2-L3 ou L3-L4 25 ans 58 ans 71 ans 10/14

11 Point de départ lombo-sacré : - Arthrose lombo-sacrée asymétrique - Obliquité-rotation de L4-L5 - Courbure lombaire de rattrapage Ex : Scoliose dégénérative = arthrose lombaire Les lombalgies sont quasi-constantes. Les radiculalgies et les sténoses lombaires sont souvent au premier plan (surtout chez les personnes de plus de 60 ans). Il y a un déséquilibre invalidant. Facteurs mécaniques : 1) Arthrose lombaire déformante : - Atteintes des zones mobiles, des disques, des articulations avec une instabilités étagée - Corps vertébraux peu ou pas déformés (diagnostic différentiel de la scoliose idiopathique) /!\/!\/!\/!\ Précision du prof qui a une très forte probabilité de tomber aux examens : La scoliose idiopathique n'entraîne presque jamais des douleurs. Si enfant scoliotique se plaint de douleurs, il faut absolument rechercher la cause : tumorale : on peut trouver un ostéome ostéoïde dans la concavité de la scoliose (tumeur bénigne) infectieuse Il faudra alors effectuer une scintigraphie à la recherche d'hyperfixations (foyer tumoral ou infectieux?). L'IRM n'est d'aucun intérêt dans le cas de la scoliose (on ne voit pas bien le canal médullaire). 11/14

12 2) Dégénérescence musculaire : rôle sur les douleurs ++ et le déséquilibre. Facteurs métaboliques : - Déminéralisation osseuse (ostéoporose) : son rôle est encore discuté pour certains auteurs mais très probable. Il y a une nette prépondérance féminine. La qualité osseuse est médiocre.elle apparaît surtout après la ménopause. Elle peut poser problème lors de la chirurgie (il est compliqué de maintenir des vis en place dans un os déminéralisé). c) Scoliose à l'âge adulte : évolution fonctionnelle Respiration : elle devient problématique si la scoliose thoracique > 100 (scoliose infantile ou juvenile primitive). En général, cette scoliose est présente chez un sujet multimalformé qui devra être opéré pour pouvoir bien respirer. Neurologique : il n'y a pas de risque de paralysie si scoliose. Il y a relativement peu d atteintes radiculaires par évolution spontanée, le risque est chirurgical. (car la scoliose idiopathique est opérée quand elle s'aggrave. Douleur : rachialgies, radiculalgies. 50 à 60 % de la population normale est concerné! o Invalidante : 7 % o Modérées : 52 % o Légères : 41% - Age d apparition : 40 ans (quasiment pas de douleur pendant l'enfance) - Siège : ++ thoraco-lombaire, lombaire, lombo-sacré (dislocations) mais aussi cervical! La douleur est le motif n 1 des consultations, attention aux : o Douleurs mécaniques, cohérentes, anatomiques, probablement d origine rachidienne. o Douleurs diffuses, imprécises, variables, souvent d'origine extra-rachidienne. Radiculalgies : Mécanismes variés : o Concaves : douleurs articulaires (les articulations coincent et font mal) o Convexes : étirements (à l'origine de douleurs) o Souvent intermittentes, due à un conflit dynamique o Dislocations o Relativement rares avant 50 ans (idiopathiques) Esthétique et psychologique : Préoccupation majeure à tous les âges et ++ après ans : o Perte de taille globale (augmentée par l'ostéoporose) o Asymétrie du triangle de la taille o Affaissement de la poitrine o Saillie abdominale o Perte de lordose lombaire o Difficulté à se redresser 12/14

13 Impression de vieillissement prématuré (à l'origine d'une importante demande thérapeutique et de problèmes psychologiques majeurs) d) A retenir pour les scolioses idiopathiques : Détérioration 3D ++ thoraco-lombaire, lombaire, lombo-sacrée... On a la formation de courbure principale, contre-courbures, dislocations, cyphoscoliose lombaire... Gêne fonctionnelle : ++ après 40 ans Douleur, esthétique, déséquilibre : problèmes pour la maternité, les intervalles libres, professions, sports. Surveillance / Histoire naturelle Lien étroit entre la scoliose de l'enfant et celle de l'adulte e) Surveillance d une scoliose à l'âge adulte Toute scoliose à l âge adulte devrait être surveillée au moins tous les 5ans. La consultation doit permettre des relevés comparatifs : - Interrogatoire minutieux sur la gêne fonctionnelle - Examen clinique comme pour toutes les scolioses - Examen neurologique moteur, sensitif, des réflexes - Mesure de la taille debout et assise, courbe évolutive Radio standard rachis en totalité face et profil 30x 90 en cadrant avec la tête et 1/3 supérieur des fémurs, équilibre frontal et sagittal - Temps d échange suffisant ; info pronostique, orientations thérapeutiques éventuelles Il n y a jamais d urgence : la preuve de l aggravation anatomique ou fonctionnelle est indispensable à toute proposition chirurgicale. Au moindre doute d aggravation : surveillance 1 fois par an. f) Scolioses dégénératives vs Scolioses idiopathiques Dans la scoliose dégénérative : -Rachis non déformé en fin de croissance (radio de l'enfance indispensable pour l'affirmer) - Zone apicale : atteinte discale étagée - Pas de déformation structurale des corps vertébraux - Plus d atteinte masculine : sex ratio SD/SI=2F/1H ;c'est-a-dire que les femmes sont plus touchées par la scoliose idiopathique que la dégénérative tandis que les hommes seront atteints d'une scoliose dégénérative - Plus de compression neuro-radiculaire : canal lombaire étroit - Diagnostic différentiel souvent difficile en l absence de clichés anciens (permet de confirmer la mise en place jeune de la scoliose). En effet, la radio ne permet absolument pas de faire la différence entre une scoliose idiopathique ou une scoliose dégénérative. Avec l âge, il existe des facteurs d aggravation communs à toutes les scolioses idiopathiques ou dégénératives : La dégénérescence arthrosique Le vieillissement : Musculaire : extenseurs, fessiers Neurologique 13/14

14 Contrôle postural : proprioceptif, labyrinthique, oculaire Les détériorations de l équilibre : frontal et ++ sagittal. Après 50 ans, le déséquilibre du tronc est constant, mal toléré et difficile à traiter. Par exemple, pour conserver l équilibre sagittal, on observe chez la patiente une hypolordose lombaire (déséquilibre antérieur), une rétroversion du bassin (augmentation de l'extension des hanches), une flexion des genoux. Du fait de son déséquilibre antérieur, elle aura besoin d'un déambulateur pour se déplacer. Si elle se tenait debout comme une personne normale (sans hypolordose lombaire, flexion des genoux...), elle tomberait en avant. déséquilibre latéral déséquilibre antérieur flexion des genoux EQUILIBRE SAGITTAL Équilibre NL de profil hypolordose L rétroversion déséquil. Av ext hanches flexion genoux Il faut bien retenir que la «chaîne de l'équilibre» comprend le rachis, le bassin et aussi les membres inférieurs. Voici le mail du professeur : ptropiano@ap-hm.fr 14/14