Cancer de l estomac. éléments clés du compte-rendu lors du bilan initial. JP Tasu MD, PhD

Transcription

1 Cancer de l estomac éléments clés du compte-rendu lors du bilan initial JP Tasu MD, PhD j.p.tasu@chu-poitiers.fr

2 RAPPELS L ADENOCARCINOME LES AUTRES TUMEURS GASTRIQUES P l a n

3 Rappels Types histologiques ; Type histologique Fréquence Origine Adénocarcinome 95% Cellules épithéliales GIST (gastro intestinal stromal tumors) 2% cellules interstitielles de Cajal Lymphomes 2% Cellules du MALT Tumeurs neuro endocrines 0,3% Cellules entérochromaffines Autres <0,1% Kaposi, sarcome, métastases

4 L adénocarcinome gastrique

5 Epidémiologie Epidémiologie 2 ème cause de cancer digestif en France 7000 nouveaux cas par an Incidence plutôt en diminution: Diminution des lésions antrales et du corps Augmentation des lésions de la jonction oesogastrique et des linites Sexe ratio H/F : 2,5 Rare avant 40 ans, pic à 70 ans

6 Histoire de la maladie (forme intestinale) Tis in situ T1 sous muqueuse T2 musculeuse T3 séreuse T4 organe de voisinage Muqueuse Muscularis mucosae Sous-muqueuse 10 à 15 ans 2 à 3 ans Musculeuse Séreuse Early gastric cancer Infiltration des couches profondes Tamura W, Gastrointest Endosc Clin N Am 2013

7 Généralités Dans les pays développés, 80% sont découverts à un stade déjà avancé Le diagnostic est ENDOSCOPIQUE Le seul traitement curateur est la résection de la tumeur et de son drainage ganglionnaire

8 Les options thérapeutiques Les petites lésions (early gastric cancer) peuvent être traitées par mucosectomie ou dissection sous muqueuse endoscopique ; Si atteinte muqueuse exclusive < 2cm si peu différenciée, < 3cm si bien différenciée (ou sans limite de taille si dissection sous muqueuse) Chirurgie Lésion de l antre; gastrectomie des 4/5 Cancers proximaux, cancers du corps; gastrectomie totale Thérausus de cancérologie digestive version 27/10/2015

9 Sans et portal Faire boire 500ml N+ et/ou T 3 N0 et T<3 Chimio péri opératoire N+ et/ou T 2 N0 et T<2 Gastrectomie + curage D2 Radio chimiothérapie Adapté du théraurus de cancérologie digestive version 27/10/2015

10 Le scanner Thoraco abdomino pelvien L a d é n o c a r c i n o m e

11 Le bilan d extension ; le T Le T en TDM ; T1 ou T2 : contours gastriques réguliers

12

13 Le bilan d extension ; le T Le T en TDM ; T1 ou T2 : contours gastriques réguliers T3 : contours irréguliers, bandes denses et larges dans la graisse T4 : envahissement = disparition d une interface graisseuse, anomalie de densité de l organe envahit

14 JFR 2009

15

16 Adécarcinome à cellule indépendante avec envahissement du pancréas

17 Le bilan d extension; le N La systématisation ganglionnaire N Localisation 1 Paracardial droit 2 Paracardiial gauche Groupe 1 périgastrique 3 Le long de la petite courbure 4 Le long de la grande courbure 5 Artère pylorique Curage D2 6 Artère gastro épiploique droite 7 Le long de l art gastrique gauche Groupe 2 8 Le long de l art hépatique commune 9 Le long du tronc coeliaque 10 Au niveau du hile splénique 11 Le long de la partie proximale de l art splénique 12 Pédicule hépatique 13 Pré et rétro pancréatique Groupe 3 14 Le long de vaisseaux mésentériques supérieurs 15 Le long des vaisseaux coliques moyens Groupe 4 16 Autour de l aorte abdominale JS Lim, Radiographics 2006 Japanese Research Society for gastric cancer 1995

18 Le bilan d extension; le N Un ganglion est a priori envahit S il mesure plus de 8-10mm (petit axe) Forme ronde Nécrosé Rehaussement marqué ou hétérogène

19 Groupe 3 (petite courbure) Groupe 7 (art gastrique gauche) Groupe 10 (hile splénique) JFR 2009

20 Le bilan d extension ; le M Le M = scanner TAP injecté: Foie +++ ; hypovasculaire au temps portal (IRM si doute) Poumons : nodules prédominant aux bases et en périphérie Surrénale : masses hétérogènes, asymétriques Ganglion à distance (sus claviculaire, para aortique++) Ovaire (tumeur de Krukenberg) : bilatérale, masse solide Péritoine : très mauvais pronostic. Performance du scanner moyenne* *Kim JE, Hepatogastroenterology 2012

21 Votre compte rendu doit donc inclure; Taille, localisation de la tumeur (type de gastrectomie) Proposition de ; staging T Staging N Staging M Attention; ETRE PRUDENT! Écho endoscopie pour toutes les lésions <T3 et N0

22 Bilan d extension; place du TEP scanner Dans la littérature; Intérêt dans le diagnostic initial* Intérêt dans le bilan d extension à distance ATTENTION ; risque de faux négatifs selon le type histologique: Faible détection des formes infiltrantes et muco-sécrétantes *Ma Q, Euro J Radiol 2013 Youn SH, J Gastric Cancer 2012

23

24

25 Savoir évoquer les formes particulières de cancers gastriques

26 Les 3 formes particulières d adénocarcinome L adénocarcinome du cardia Centre à moins de 2 cm de la jonction oeso gastrique Incidence en légère augmentation Dysphagie fréquente L adénocarcinome superficiel Cancer ne dépassant pas la sous muqueuse Forme pseudo ulcéreuse en endoscopie Bilan scanographique difficile Survie à 5 ans > 90%

27 Les 3 formes particulières d adénocarcinome La lignite gastrique ou adénocarcinome à cellules indépendantes (dites en bague à chaton) ; 10% des adénocarcinomes, sujets plus jeunes ou nettement plus agés Envahissement de différentes couches sans les détruire avec un stroma fibreux important, AEG importante, occlusion L endoscopie retrouve des gros plis rigides sans tumeur : biopsies souvent négatives; intérêt de l écho-endoscopie +++ Extension surtout lymphatique (>80%) et péritonéale (40-70%) Chirurgie ; gastrectomie totale quelque soit la localisation (si possible)

28 Cas particulier : la linite gastrique Linite gastrique ; -large épaississement de la paroi gastrisque -Sténose avec une lumière réduite -Pdc à 2 minutes de la paroi (93.2%)* *Burgain C, Abdo Imaging 2016

29 Mr M 84 ans AEG et ascite

30 Mr M 89 ans, lignite gastrique antrale Ascite carcinomateuse

31 La linite ou cancer à cellules indépendantes Attention aux diagnostics différentiels des formes localisées; Contraction gastrique ou pylorique : 2 ème passage Mobile et temporaire Œdème pariétal Pas de prise de contraste tardive

32 Antrite inflammatoire Linite antrale

33 Le lymphome gastrique

34 Généralités 2-3% des cancers de l estomac A partir du MALT = mucosa associated lymphoid tissu Ce qu il faut savoir. type Malignité % Causes Traitement Type MALT à petites cellules A grandes cellules Faible 60 Infection à H Pylori Guérison dans 70% des cas si traitement de l infection haute 40? Polychimiothérapie

35 Imagerie Type MALT à petites cellules; épaississement modéré 1cm A Grandes cellules volumineuse masse non obstructive hypo dense peu rehaussé, extension ganglionnaire 4 éléments en faveurs Masse ou épaississement diffus important Préservation de la graisse péri-gastrique Pas d obstruction Adénopathies Kessar P, Euro Radiol 1999

36 Les tumeurs neuro-endocrines

37 Généralités 0,3% des cancers de l estomac Ce qu il faut savoir. type % association malignité Aspect typique Traitement Type 1 75 Gastrite atrophique avec ou sans anémie (Biermer) Type 2 10 NEM1 avec Zollinger Ellison faible Métastases possible (10-30%) Multiples lésions sous muqueuses Petite taille Multiples lésions de petite taille Type 3 15 sporadique forte Unique, souvent > 2cm Résection (>1cm) et/ou surveillance Complexe Chirurgie si possible

38 Grading histologique Histologique ; Grade Indice mitotique * (pour 10 CFG) Indice de prolifération Ki67 (%) G1 <2 2 G G3 > 20 > 20 Radiologique ; le seul critère de malignité est la présence de métastases (Kim SH, Eur Radiol 2015) *10 CFG (champs à fort grandissement) = 2 mm2. 40 champs sont évalués dans les zones de plus haute densité mitotique ; la valeur est ramenée à une valeur moyenne pour 10 champs représentant 2 mm2 anticorps MiB1 ; % sur 500 à 2000 cellules tumorales (pour l OMS 2010), sur 2000 cellules tumorales (selon l ENETS) dans les zones de plus haute densité de cellules marquées.

39 Imagerie Type 1; gastrique atrophique, Type 2; NEM 1, ZE Type 3; masse souvent volumineuse PdC Artériel 68% Souvent hétérogène Lang P, Abd Radiol 2016

40 Prise en charge thérapeutique Type 1 et 2 < 1cm et G1; résection endoscopique > 1 cm et G1 ; mucosectomie > 1cm G1 avec atteinte musculeuse ou G2 ; chirurgie (antrectomie, gastrectomie) Type 3, les lésions (G3) sont traités comme des adénocarcinomes

41 GIST

42 Anatomopathologie Macroscopie : Exophytique, endophytique ou mixte (sablier) Endophytique Exophytique

43 Aspect TDM Signes évocateurs Développement souvent extrapariétal sans infiltration des structures adjacentes Prise de contraste hétérogène (plages d hémorragie ou de nécrose) Fistulisation Absence de dissémination lymphophatique et de sténose

44 GIST

45 Critères de malignité Histologique Taille et nombre de mitoses +++(1) Taille Index mitotique* Risques de récidive ou de décès <2 cm N importe 0 2 et 5 cm 5 > 5 >5 et 10 cm 5 > 5 > 10 cm 5 > 5 Risque fort si rupture tumorale (2) 1,9% 16% 3,6% 55% 12% 86% * Nombre de mitoses par champs de 5mm2 Plus grande dimension (1) Miettinen M, Semin Diagn Pathol 2006, (2) Joensuu H, Hum Pathol 2008

46

47 Conclusion VOTRE COMPTE RENDU pour l adénocarcinome de type intestinal : Taille, localisation, proposition de TNM : Pour le M, ne pas oublier les ovaires, la carcinose, les ganglions à distance de l estomac Proposition de N et de T Savoir évoquer ou reconnaître ; La forme à cellules indépendantes de l adénocarcinome (linite) Le lymphome et les GIST malins (mettre le plus grand diamètre)

48 Merci à l équipe du CHU de Poitiers Radiologues S Vélasco S Boucebci G Herpe G Vesselle Chirurgiens JP Richer JP Faure M Carretier Ana path P Levillain Onco -Gastro entérologues D Tougeron C Silvain P Haineaux Oncologues médicaux A Ferru Radiothérapeutes B Roullet A Berge Et toute l équipe du pôle Imagerie Hôpital All rights reserved. Reproduction is strictly forbidden. Faculté de Médecine time

49 Merci de votre attention