AUGMENTATION RECENTE DU NOMBRE DE CAS DE SYPHILIS A PARIS

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1 AUGMENTATION RECENTE DU NOMBRE DE CAS DE SYPHILIS A PARIS Rapport préliminaire d investigation au 28 février 21 Rapport rédigé par le Dr E. Couturier (Institut de Veille Sanitaire) en collaboration avec les médecins des DAV parisiens suivants : le Dr N. Dupin (Hôpital Tarnier), le Dr A-C Crémieux (Hôpital Bichat-Claude Bernard), le Dr M. Janier (Centre Clinique et Biologique des MST, Hôpital Saint-Louis) et le Dr J-P Mertz (Dispensaire Croix-Rouge, rue de Valois).

2 I. Alerte Le 2 novembre 2, le médecin responsable du DAV de l Hôpital Tarnier (Paris), sur les conseils du Chargé de Mission de la DASES, a contacté l Institut de Veille Sanitaire, en raison d un nombre très inhabituel de cas de syphilis précoces diagnostiqués en l espace de six semaines. Le 27 novembre 2, lors d une rencontre avec le responsable du DAV, il a été décidé de conduire une enquête épidémiologique descriptive pour confirmer les cas diagnostiqués depuis janvier 2 et mettre en place une surveillance prospective. II. Contexte En 1998 et 1999, aucun cas de syphilis primo-secondaire n avait été diagnostiqué dans le DAV de Tarnier. En raison de la résurgence des cas de syphilis, une feuille standardisée de recueil de données avait été conçue et utilisée par les médecins du DAV. Pour connaître la situation dans les autres DAV parisiens, le responsable de Tarnier avait déjà contacté les responsables des DAV de l hôpital Saint-Louis et de l Institut Fournier. L InVS s est chargé des DAV de la Croix-Rouge (rue de Valois) et de l hôpital Bichat-Claude Bernard. III. Méthodes 1. Pour le DAV de Tarnier Une définition de cas a été proposée et choisie par les cliniciens à partir de celle utilisée par les CDC (USA) et très proche de celle utilisée par le CDSC (UK). Un cas est un patient avec un diagnostic de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce à partir du 1 er janvier 2 (Annexe 1). Un questionnaire, «Investigation d un cas de syphilis», recueillant les données cliniques et biologiques a été conçu en y intégrant aussi les quelques données comportementales issues de la feuille standardisée propre au DAV (Annexe 2). Le recueil des données a été rétrospectif pour les cas du 1 er semestre de l année 2 et prospectif ensuite. 2. Pour les quatre autres DAV La définition de cas et le questionnaire «Investigation d un cas de syphilis» utilisés pour les cas de l année 2 sont ceux du DAV de Tarnier. De plus, les DAV de la Croix-Rouge et de Saint-Louis ont revu rétrospectivement leurs cas des années 1998 et IV. Résultats Parmi les cinq DAV, les résultats de l Institut Fournier ne sont pas encore connus. En 2, un seul DAV, Bichat-Claude Bernard, n a diagnostiqué aucun cas de syphilis répondant à la définition de cas. Au total, le nombre de cas de syphilis récente est passé de 4 en 1998 à 24 en 2. La distribution du nombre de cas par année est donné dans le tableau ci-dessous et par la figure 1. 1

3 (au 28/2/) Bichat-Claude Bernard - -? Croix-Rouge 2 Tarnier 1 6 Saint-Louis ? Total Syphilis*, nombre de cas par année, Bichat-Claude Bernard**, Croix-Rouge, Saint-Louis, Tarnier Figure 1 Nombre de cas *primaire, secondaire, latente précoce **seulement pour Année L analyse suivante décrit les 25 cas diagnostiqués en 2. La répartition des cas par trimestre de l année 2 est respectivement de 6, 4, 6 et 9. Parmi les 25 cas de syphilis, 24 sont des hommes et un, une femme. Parmi les 24 cas masculins, 19 (79.2%) sont homosexuels et 5 hétérosexuels. L âge moyen est de 8 ans (médiane : 6 ans ; étendue : 2-8 ans). Le pays ou la région de naissance est la France pour 16 (64%) d entre eux, l Europe pour 5, l Afrique ou les Caraïbes pour les 4 derniers. 2

4 Parmi les 25 patients, 1 (52%) sont infectés par le VIH et tous homosexuels (Figure 2). Syphilis*, cas par trimestre, mode de contamination et statut VIH, 2 DAV Bichat-Claude Bernard, Croix-Rouge, Saint-Louis, Tarnier Figure 2 Nombre de cas Trimestres Hétérosexuel** Homosexuel VIH- Homosexuel VIH+ *primaire, secondaire, latente précoce **5 VIH(-), 1 VIH inconnu Parmi les 1 patients infectés par le VIH, 9 (69.2%) connaissaient leur séropositivité et l ont découverte à l occasion du diagnostic de syphilis. Parmi les 9 patients connaissant leur séropositivité, la date du 1 er test VIH positif est connue pour 5 d entre eux. Parmi ces 5 patients, 4 connaissaient leur statut VIH depuis 1 ans et plus. En effet, l année de découverte de 1 infection à VIH est respectivement, 1986, 1988, 1989 et 199. Quant au dernier patient, la séropositivité a été découverte 15 jours avant le diagnostic de syphilis. Les antécédents de MST, autres que le VIH, ont aussi été recueillis. Parmi les 25 patients, 1 (4%) n avaient aucun antécédent de MST, 14 (56%) avaient des antécédents de MST et pour un patient les antécédents étaient inconnus. Parmi les 14 patients avec antécédents de MST, 1 (71.4%) avaient eu une MST unique (infection à papillomavirus pour 4, gonococcie pour, syphilis pour 1, hépatite B pour 1, infection à herpès virus pour 1) et 4 patients (28.5%) avaient des antécédents de plusieurs MST différentes. Parmi les 25 patients, 15 (6%) avaient une syphilis secondaire, 8 (2%) une syphilis primaire et 2 (8%) une syphilis latente précoce (Figure ).

5 Syphilis*, nombre de cas par trimestre et par stade clinique, 2 DAV Bichat-Claude Bernard, Croix-Rouge, Saint-Louis, Tarnier Figure Nombre de cas Trimestres latente précoce secondaire primaire *primaire, secondaire, latente précoce V. Discussion Les données de syphilis, maladie à déclaration obligatoire jusqu en juin 2, se confondaient avec les données collectées par les DAV. Les derniers chiffres publiés 1 datent du début des années 199 et montrent une diminution de la syphilis précoce entre 198 et 199. A partir de 199, il n existe aucune donnée nationale mais les rapports d activité des DAV parisiens ou d autres régions montrent que la syphilis primo-secondaire était devenue une maladie très rare voire exceptionnelle. Dans ce contexte, le diagnostic de plusieurs cas de syphilis était très inhabituel et a entraîné l alerte. L enquête épidémiologique, proposée au seul DAV de Tarnier, a ensuite été étendue aux autres DAV parisiens. Elle a permis d élaborer une définition de cas de la syphilis récente, de recueillir le nombre de cas diagnostiqués de 1998 à 2 et d investiguer les cas diagnostiqués en 2. Parmi tous les centres parisiens de dépistage des MST, les 4 DAV participants ont déclaré 91% des pathologies MST dépistées en 1999 (source DASES). Entre 1998 et 2, bien que les nombres de cas de syphilis récente soient faibles, une augmentation importante a été observée, respectivement de 4 cas à 25. Parmi les 25 cas diagnostiqués en 2, trois quart d entre eux étaient des hommes homosexuels. La moitié des cas diagnostiqués était infectée par le VIH et parmi les patients séropositifs, 69% connaissaient leur séropositivité avant le diagnostic de syphilis. La résurgence de la syphilis à Paris est préoccupante car elle s inscrit dans un contexte de recrudescence des gonococcies 2- depuis 1998, surtout en Ile-de-France et parmi les hommes. D autre part, les résultats préliminaires de l enquête Presse Gay 2 4 révèlent qu entre 1997 et 2, le nombre de répondants ayant déclaré avoir eu une MST dans l année a augmenté, de 1% à 15,8% et que tous les types de MST sont en augmentation. De plus, le taux de MST 4

6 dans l année varie selon le statut sérologique VIH, de 15% chez les testés séronégatifs à % chez les séropositifs. En Europe et dès 1999, des épidémies de syphilis ont été décrites au Royaume-uni 5, en Norvège 6, Irlande 7 et Pays-Bas 8. Ces épidémies touchaient principalement les homosexuels infectés par le VIH mais aussi des hétérosexuels hommes et femmes. La réapparition de la syphilis va permettre de mettre en place à Paris, dans les DAV mais aussi dans le réseau de médecins Gay, un dispositif de surveillance de la syphilis. Ce dispositif en cours d élaboration associerait outre les données cliniques et biologiques, des données comportementales. Elles seraient recueillies par un auto-questionnaire proposé au patient par son médecin. Cet auto-questionnaire volontaire et anonyme permettrait de caractériser les individus à risque de syphilis et d adapter les messages de prévention. La seule ville de Paris semble concernée mais au cours des mois de février et mars 21, l InVS a été informé par le CHU de Lille-Tourcoing et le CH de Quimper-Concarneau d un nombre inhabituel de cas de syphilis diagnostiqués dans ces hôpitaux depuis décembre 2. Une investigation est en cours. VI. Recommandations Il serait souhaitable de renforcer les mesures de prévention des MST et la prise en charge des patients atteints de MST. D autre part, une information au corps médical semble nécessaire. En effet, depuis une quinzaine d année, la syphilis était devenue une maladie rare et les signes ou symptômes (en particulier les signes cutanés de la syphilis secondaire, très contagieux) sont méconnus des médecins. VII. Références 1. Meyer L, Goulet V, Massari V, Lepoutre-Toulemon A. Surveillance of sexually transmitted diseases in France : recent trends and incidence. Genitourin Med 1994;7(1): Goulet V, Sednaoui P, Laporte A, Billy C, Desenclos, JC. Augmentation du nombre de gonocoques identifiées par le Réseau RENAGO Bull Epid Hebdom 1999; 26: Goulet V, Sednaoui P, Massari V, Laurent E, les biologistes de RENAGO et les médecins chargés des Actions de Santé dans les Conseils Généraux. Confirmation de la recrudescence des gonococcies en France depuis Bull Epid Hebdom 21; 14: P. Adam, E. Hauet. Résultas préliminaires de l enquête Presse Gay 2. Modes de vie homosexuels et gestion des risques dans le contexte d épidémies de VIH/SIDA et de MST. Institut de Veille Sanitaire, 15 mars 21, 5. PHLS. Trends in sexually transmitted infections in the United Kingdom, 199 to London, Public Health laboratory Service, Blystad H, Nilsen O, Aavitsland P. An outbreak of syphilis among homosexual men in Oslo, Norway. Eurosurveillance Weekly 1999;: Doherty L, Fenton K, O Flanagan D, Couturier E. Evidence for increased transmission among homosexual men and heterosexual men and women in Europe. Eurosurveillance Weekly 2;5. 8. Fennma JS, Cairo I, Coutinho RA. Substantial increase in gonorrhea and syphilis among clients of Amsterdan sexually transmitted diseses clinic. Ned Tijdschr Geneeskd 2 Mar 25;144(1):62- (Deutch.). 5

7 Annexe 1 Définition d un cas de syphilis récente La syphilis récente inclut la syphilis primaire, secondaire et latente précoce. Syphilis primaire Clinique : une ou plusieurs ulcérations de type syphilitique (chancre) Biologie : mise en évidence de Treponema pallidum dans des prélèvements par un examen au microscope à fond noir, par immunofluorescence directe ou méthodes équivalentes. Cas probable = une ou plusieurs ulcérations de type syphilitique (chancre) et un test sérologique positif (VDRL ou RPR ; FTA-abs ou TPHA). Cas certain = une ou plusieurs ulcérations de type syphilitique (chancre) et mise en évidence de Treponema pallidum dans des prélèvements par un examen au microscope à fond noir, par immunofluorescence directe ou méthodes équivalentes. Syphilis secondaire Clinique : lésions cutanéo-muqueuses localisées ou diffuses souvent associées à des adénopathies. Le chancre peut être présent. Biologie : mise en évidence de Treponema pallidum dans des prélèvements par un examen au microscope à fond noir, par immunofluorescence directe ou méthodes équivalentes. Cas probable = lésions cutanéo-muqueuses localisées ou diffuses souvent associées à des adénopathies. Le chancre peut être présent. Et une sérologie non tréponémiques (VDRL ou RPR) ayant un titre >= 4 Cas certain = lésions cutanéo-muqueuses localisées ou diffuses souvent associées à des adénopathies. Le chancre peut être présent. Et mise en évidence de Treponema pallidum dans des prélèvements par un examen au microscope à fond noir, par immunofluorescence directe ou méthodes équivalentes. Syphilis latente précoce Définition de la syphilis latente Clinique : stade clinique silencieux (absence de signes ou de symptômes), divisé en latente précoce et tardive. Cas probable = absence de signes cliniques ou de symptômes de la syphilis et présence d au moins l un des critères suivants Pas d antécédents de syphilis, une sérologie non tréponémique (VDRL ou RPR) et une sérologie tréponémique (FTA-abs ou TPHA) positives. Antécédent de syphilis traitée associée à une sérologie non tréponémique avec un titre >= 4 fois le dernier titre non tréponémique. Définition de la syphilis latente précoce Clinique : infection initiale a eu lieu dans les 12 derniers mois. Cas probable = personne ayant acquis l infection dans les 12 derniers mois en se basant sur un ou plus des critères suivants Séroconversion documentée ou augmentation de 4 ou plus du titre d un test non tréponémique dans les 12 derniers mois. Signes cliniques compatibles avec une syphilis primaire ou secondaire dans les 12 derniers mois. Partenaire sexuel avec une syphilis primaire ou secondaire probable ou certaine ou une syphilis latente précoce probable (documentée indépendamment comme ayant une durée < un an). Des sérologies positives tréponémiques et non tréponémiques chez une personne dont la seule exposition sexuelle possible a eu lieu dans les 12 derniers mois. 6

8 Annexe 2 Service de Dermatologie Vénéréologie Pr JP Escande Institut de Veille Sanitaire Investigation Syphilis (à partir du dossier médical) Numéro du cas : Questionnaire rempli par : Date de la consultation initiale : / / A. Données socio-démographiques Age Sexe Masculin Féminin Dpt résidence Région/Pays d origine Profession.. Orientation sexuelle Hétérosexuelle Homosexuelle Bisexuelle B. Antécédents Syphilis Gonococcie Hépatite B VIH Autres.... Nombre* Date** Nombre* Date** Herpès. Hépatite C _ _ HPV. _ Chlamydiae. *sur la vie entière ; **date de la dernière MST Sérologie VIH (la plus récente) positive / / négative / / inconnue Si VIH (+), le patient a-t-il un traitement antirétroviral? Oui Non Ne sait pas La dernière charge virale est-elle indétectable? Oui Non Ne sait pas Si oui, résultat :. Autres Toxicomanie IV Partenaire VIH (+) Partenaire d un (ou plusieurs cas), numéro(s) cas :.. /.. /.. /.. C. Motif de la consultation initiale Signes évocateurs d une MST Dépistage car partenaire avec MST sans fiche-contact avec fiche-contact Adressé par un médecin de ville Suivi de l infection à VIH Autre(s) :.. 7

9 D. Examen clinique et biologique Présence de signes cliniques Oui Si oui, Non Ulcération de type chancre syphilitique Eruption Adénopathies Site :. Site :. Date d apparition : / / Date d apparition : / / Autre(s) signe(s) :.. Fond noir Oui Non Si oui, résultat positif négatif date / / Sérologies Syphilis résultat positif négatif date / / TPHA (titre).... VDRL (titre).... FTA (titre).. Autre(s) sérologie(s) :.. VIH résultat positif négatif date / / E. Diagnostic final Syphilis primaire date / / Syphilis secondaire date / / Syphilis latente précoce date / / Date de début du traitement / / Une autre MST a-t-elle été diagnostiquée? Oui Non Si oui, laquelle? Gonococcie Herpès HPV VIH Hépatite B Chlamydiae Hépatite C Autre(s) :.. F. Comportement sexuel Utilisation du préservatif jamais occasionnellement toujours Rapport motivant la consultation : Mode :. date / / Nombre de partenaires dans l année écoulée : >2 8