PLAN 01/02/2011 INFECTION PAR LE VIH/SIDA ET TROPIQUES SIDA TROPICAL

Transcription

1 PLAN INFECTION PAR LE VIH/SIDA ET TROPIQUES SIDA TROPICAL LE POINT SUR L'EPIDEME MONDIALE DE SIDA EN 2008 LES MODES DE TRANSMISSION LES VIRUS LES PARTICULARITES CLINIQUES LE DIAGNOSTIC DE L'INFECTION VIH LE DIAGNOSTIC DES INFECTIONS OPPORTUNISTES LES SITUATIONS PREOCCUPANTES LE TRAITEMENT ET LA PRISE EN CHARGE LA PREVENTION LE SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE LE POINT SUR L'EPIDEMIE MONDIALE DE SIDA (RAPPORT SUR L'EPIDEMIE MONDIALE DE SIDA 2009) 1

2 2

3 LES MODES DE TRANSMISSION Hétérosexuelle, en particulier en Afrique subsaharienne (94% au Swaziland vs 59% en France) Soixante % des PVVIH en Afrique sont des femmes (vs 50% dans le monde) d'où le risque élevé de transmission mère-enfant, la TME représentant 90% des infections chez l'enfant. Transmission par la consommation de drogues injectables et le marché du sexe en augmentation en Asie, en Amérique latine, au Moyen-Orient, mais aussi plus récemment en Afrique. 3

4 LES VIRUS VIH1 : - répartition mondiale, cause de la pandémie - 3 groupes : M, O, N - groupe M avec 9 sous-types certains purs, d'autres recombinants conséquences sur les tests diagnostiques, sur les traitements ARV VIH2 : - - diffusion limitée à l'afrique de l'ouest - - différence de transmibilité avec le VIH1 (sexuelle et TME) LES PARTICULARITES CLINIQUES LIEU DE TRAVAIL La clinique de l'infection à VIH/Sida s'est considérablement modifiée dans les pays industrialisés après la mise à disposiiton des antirétroviraux (ARV) à tous les malades. Dans les pays en développement, en particulier en Afrique subsaharienne, la réalité est différente : seulement 30% environ des malades (qui en ont besoin) bénéficient actuellement des ARV. L'infection à VIH/Sida s'exprime dans la plupart des cas au moment du diagnostic par des infections opportunistes dans un contexte d'atteinte de l'état général où dominent la fièvre et l'amaigrissement. 4

5 PRINCIPALES INFECTIONS OPPORTUNISTES DU SIDA SOUS LES TROPIQUES INFECTIONS OPPORTUNISTES : - cutanéo-muqueuses, - pulmonaires, - neuroméningées, - digestives, - bactériennes invasives, - infections opportunistes rares. INFECTIONS TUMORALES OPPORTUNISTES : - Maladie de Kaposi, - Lymphomes, - Cancer du col utérin. INFECTIONS CUTANEO-MUQUEUSES ZONA INTERCOSTAL Zona à VZV Dermatophytoses Candidose buccale à Candida albicans Herpés périnéal à HSV2 Condylomes à papillomavirus Molluscum contagiosum à poxvirus Prurigo (ectoparasites) ZONA ZONA OPHTALMIQUE 5

6 CANDIDOSE BUCCALE DERMATOPHYTIES HERPES PERINEAL HERPES LABIAL Molluscum contagiosum Condylomes acuminés PRURIGO INFECTIONS PULMONAIRES Tuberculose à Mycobactérium tuberculosis Pneumopathies bactériennes (S. pneumoniae) Pneumocystose à Pneumocystis jirovecii 6

7 TUBERCULOSE PULMONAIRE TUBERCULOSE PULMONAIRE TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE PNEUMOPATHIES BACTERIENNES 7

8 PNEUMOCYSTOSE INFECTIONS NEURO-MENINGEES Cryptococcose Toxoplasmose Méningite tuberculeuse CRYPTOCOCCOSE TOXOPLASMOSE INFECTIONS DIGESTIVES CANDIDOSE OESOPHAGIENE Candidose oesophagienne Isosporose Cryptosporidiose Anguillulose 8

9 ISOSPOROSE CRYPTOSORIDIOSE ANGUILLULOSE INFECTIONS BACTERIENNES INVASIVES Pneumococcies Salmonelloses non typhiques : - Salmonella typhi murium - Samonella enteritidis Shigelloses Infections à Escherichia coli INFECTIONS OPPORTUNISTES RARES Microsporidioses Mycobactérioses atypiques - Mycobacterium avium Cytomégalovirose Aspergillose Spores d' Encephalitozoon intestinalis dans les selles (coloration trichromique) MICROSPORIDIES 9

10 01/02/2011 MYCOBACTERIOSES ATYPIQUES CYTOTOMEGALOVIROSE ASPERGILLOSE INFECTIONS TUMORALES MALADIE DE KAPOSI Maladie de Kaposi (HHV8) Lymphomes non hodgkiniens (EBV) CYTOMEGALOVIROSE Lesions cervivales et infections chroniques à HPV chez la femme 10

11 MALADIE DE KAPOSI LYMPHOMES CANCER DU COL INFECTIONS OPPORTUNISTES EN ASIE Pénicilliose à Penicillium marneffei Cyclosporose à Cyclospora cayetanensis PENICILLIOSE CYCLOSPOROSE Etat frais Coloration Gomori-Grocott 11

12 INFECTIONS OPPORTUNISTES EN AMERIQUE HISTOPLASMOSE AMERICAINE Hisroplasmose américaine à Histoplasma capsulatum capsulatum ParacoccidoÏdomycose à Paracoccidioïdes braziliensis PARACOCCIDIOIDOMYCOSE COMPLICATIONS Cardiaques (opportunistes, VIH, médicaments) Neurologiques (VIH) Hépatiques (médicaments) Rénales ((médicaments) Rhumatologiques (VIH) Hématologiques (opportunistes, VIH, médicaments) Cutanées (médicaments : toxidermies) Ces complications sont dues à des agents opportunistes, provoquées par le virus lui-même ou iatrogéniques (médicaments) DIAGNOSTIC DE L'INFECTION VIH DIAGNOSTIC DE L'INFECTION à VIH Stratégie actuelle : tests immunoenzymatiques (ELISA) et/ou tests de diagnostic rapide (TDR), un sérum positif est retesté par un test différent (ELISA ou TDR) Le Western blot n'est plus recommandé pour le dépistage. Les anticorps antivih ne sont détectables qu'à partir de la 3 éme semaine aprés le contage 12

13 DIAGNOSTIC Intérêt du diagnostic précoce de l'infection à VIH - chez l'enfant à la naissance - de la primo-infection par techniques d'amplification génique : PCR et RT-PCR PRINCIPAUX AGENTS DES INFECTIONS OPPORTUNISTES DU SIDA TROPICAL DIAGNOSTIC DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Virus : virus varicelle-zona, virus herpes simplex, poxvirus, cytomégalovirus, HHV8, virus Epstein-Barr, papillomavirus humain, Bactéries : mycobactéries, pneumocoque, shigelles, salmonelles Parasites : toxoplasme, cryptosporidie, isospora, anguillule, cyclospora, microsporidies Champignons : candida, dermatophytes, cryptocoques, pneumocystis, penicillium, histoplasma 13

14 DIAGNOSTIC DES INFECTIONS OPPPPORTUNISTES DU SIDA TROPICAL : EXAMENS UTILES - Radiographie pulmonaire, crachats, tubage gastrique, fibroscopie bronchique avec LBA - Examen du LCR, scanner cérébral - Examen de selles (parasitologie, bactériologie, techniques spéciales), endoscopies digestives avec lavage et biopsies - Echographie abdominale - Examen du sang : recherche de germes - Biopsies : cutanée, ganglionnaire, sous endoscopie - Colorations spéciales : encre de Chine, Ziehl-Nelsen, MGG, Gomori-Grocott, trichromique, bleu d'ortholuidine - PCR, RT-PCR : mycobactérioses, microsporidioses, cryptosoridiose, cyclosporose, toxoplasmose, pneumocystose LES SITUATIONS PROCCUPANTES AU COURS DU SIDA TROPICAL L'INFECTION à VIH CHEZ L'ENFANT : LA TME Dans 90% des cas, l'infection à VIH chez l'enfant est transmise par la mère (TME) 90% des cas de TME surviennent en A5frique 35% des enfants sont infectés 15% pendant la grossesse, 10% pendant le travail, 10% pendant l'allaitement. La PTME repose en Afrique sur la prévention de la TME par prise d ARV par la mére, la prescription d ARV chez le nouveau-né et l'allaitement maternel limité à 6 mois sous ARV chez la mère ou chez l enfant Ces mesures font chuter la TME à moins de 5% 14

15 VIH et TUBERCULOSE VIH et DENUTRITION Le «Wasting syndrome» ou syndrome de déperissement progressif est défini par une perte de poids de plus de 10% par rapport au poids de forme, associé à une asthénie, une diarrhée, une fiévre, durant plus de 30 jours et n'ayant pas d'autre cause que le VIH Il est inaugural du sida sous les tropiques dans 40 % des cas La mortalité est quasi-constante si la perte de poids est > à 50% du poids idéal Les causes : anorexie, dysphagie, indisponibilité alimentaire, diarrhée, malabsorption intestinale, dépense énergétique augmentée Il nécessite un apport proteique de 2 g/kg/j : ressorces locales, préparations importées COINFECTION VIH/VHC et VIH/VHB VIH et LEISCHMANIOSE Coinfection VIH/VHC : elle est expliquée par la taux de prévalence du VHC en Afrique : 5,3% - évolution vers la cirrhose corrélée au taux des CD4+ - prise en charge : dans un 1er temps traitement par ARV, puis traitement de l'hvc - l'hvc est une des principales causes de mortalité des VIH+ depuis la mise sous ARV - le VHC complique la prise en charge du VIH en augmentant le risque d'hépatotoxicité des ARV Coinfection VIH/VHB : elle est expliquée par le taux de prévalence du VHB en Afrique > 8% - rechercher une replication du VHB (AgHBe, ADN viral) et une coinfection avec le VHD - évolution vers la cirrhose corrélée au taux des CD4+ COINFECTION VIH/PALUDISME Le paludisme est une infection opportuniste au cours de l'infection à VIH Le paludisme de l'adulte infecté par le VIH entraine des fromes sévéres et une plus grande mortalité, surtout dans les zones de paludisme instable, où l'immunité antipaludéenne acquise est faible. COINFECTION VIH/IST Les IST augment l'infectivité du VIH L'épidémiologie entre l'hsv2 et le VIH est très liée. Le contrôle des IST est indispensable pour lutter contre la dissémination du VIH (traitements, vaccinations) 15

16 LE TRAITEMENT ET LA PRISE EN CHARGE LE TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES Tuberculose : antituberculeux Infections parasitaires : cotrimoxazole Infections mycosiques : amphotéricine B, kétoconazole, itraconazole, fluconazole Infections virales : acyclovir, ganciclovir LE TRAITEMENT DU SIDA (1) Le temps moyen de passage des CD4 de 350 à 200/mm3 est de 5 ans : période pendant laquelle débutent les infections opportunistes. Donc, mise sous ARV ( 2 INTI +1 INNTI dans 75% des cas en Afrique) dés que le taux des CD4 est égal ou inférieur à 350/mm3. Intérêt d'une combinaison fixe générique. Intérêt de la mesure de la charge virale : pronostic péjoratif si > copies. LE TRAITEMENT DU SIDA (2) Initiative OMS et ONUSIDA d'ici la fin 2005 (3 by 5) realisée avec 2 ans de retard fin 2007 (3 by 5 + 2). Fin 2008, 42% des personnes dont on estime qu 'elles ont besoin d'une thérapie antirétrovirale, y avaient accès. Le maintien permanent du traitement est essentiel : optimiser l'observance du traitement Le VIH2 et le groupe O du VIH1 sont résistants aux INNTI Attention à certaines associations : - névirapine-rifampicine, - zidovudine-cotrimoxazole Les examens de laboratoire ne sont pas indispensables pour surveiller les effets du traitement, à l exception des CD4+. 16

17 01/02/2011 CENTRE DE TRAITEMENT AMBULATOIRE PREVENTION 17

18 LE SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE Le SRI est une réaction inflammatoire inhabituelle à une infection opportuniste survenant chez des patients atteints de sida dans les premiéres semaines qui suivent l'introduction des ARV Il a été rapporté dans les mycobactérioses (tuberculose, infection à M. avium), dans la cryptococcose, dans la cytomégalovirose, plus récemment dans la lépre borderline BT, dans des parasitoses (anguillulose, leishmanioses, schistosomoses) Donc, avant toute introduction des ARV chez un patient séropositif, le dépistage et le traitement d'une infection opportuniste s'impose. CONCLUSIONS L'accès pour tous au traitement (et à la prévention) d'ici à 2010 (engagement de l'onu en 2006) doit entraîner : la restauration du systéme immunitaire et la diminution des infections opportunistes, le risque de Syndrome de Restauration immunitaire, donc, des modifications profondes du sida «sous les tropiques». Le dépistage précoce d'une tuberculose pulmonaire et/ou extrapulmonaire est impératif. La PCR doit permettre un diagnostic précoce de la transmission mère-enfant. Les techniques «modernes» de diagnostic (scanner cérébral, PCR et RT-PCR) doivent permettre un diagnostic précoce et fiable des infections opportunistes. 18