PÉRITOINE. L abdomen est la partie inférieure, sous-diaphragmatique, du tronc. Il comprend 2 parties :

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1 PÉRITOINE L abdomen est la partie inférieure, sous-diaphragmatique, du tronc. Il comprend 2 parties : * la cavité abdominale * le petit bassin ou pelvis, La limite entre ces 2 régions, qui communiquent largement entre elles, est située au niveau du détroit supérieur. Le péritoine, comme la plèvre, est une membrane séreuse qui tapisse la face profonde de la cavité abdomino-pelvienne et les viscères qu elle contient. Comme toutes les séreuses, il est constitué de 2 feuillets : * Un feuillet pariétal tapisse les parois de l abdomen * Un feuillet viscéral recouvre le tube digestif (qui constitue ce que l'on nomme les viscères creux) et ses glandes annexes (qui sont les viscères pleins). 1. DÉFINTIONS Les viscères ainsi recouverts de péritoine sont unis à la paroi par des mésos, lames à 2 feuillets contenant leurs pédicules vasculo-nerveux. A la base des mésos, les feuillets pariétal et viscéral se continuent l un avec l autre. Un méso prend le nom de l'organe auquel il est relié (ainsi, le méso qui rejoint le colon se nomme : mésocolon). L épiploon est aussi une lame à 2 feuillet contenant un pédicule vasculo-nerveux qui réunit un organe à un autre à l intérieur de la cavité péritonéale. Il prend le nom des 2 organes qu'il réunit (ainsi, l'épiploon qui réunit l'estomac à la rate se nomme épiploon gastrosplénique) 1

2 La cavité péritonéale compris entre les 2 feuillets est une cavité virtuelle. Elle est entièrement close chez l homme. Elle est ouverte à l extérieur chez la femme par l orifice de la trompe, ce qui explique la possibilité de péritonite d origine gynécologique. L introduction d air entre les 2 feuillets, soit à la suite d une perforation digestive (Viscères creux), soit après une laparotomie, soit avec un trocart lors d une coelioscopie ou laparoscopie, entraîne la création d un pneumopéritoine par décollement des 2 feuillets. Ce pneumopéritoine va se traduire par la présence d un croissant gazeux s accumulant le plus souvent sous les coupoles diaphragmatiques. La rupture d un viscère plein va entraîner un hémopéritoine. Le feuillet pariétal du péritoine, doublé par le fascia transversalis (sauf dans la région lombaire), divise la cavité abdomino-pelvienne en deux parties, un espace à l'intérieur du péritoine et un espace à l'extérieur : 1) L espace intérieur, en ventral et cranial, appelé espace intra-péritonéal contient des viscères pleins et des viscères creux. 2) L espace extérieur est formé de 2 parties : * En dorsal, l espace rétro-péritonéal, compris entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale lombaire. Cet espace rétro-péritonéal contient : - dans sa partie médiane, les gros vaisseaux (aorte, veine cave caudale, lymphatiques) et le système nerveux végétatif (chaîne sympathique 2

3 lombaire) - et dans sa partie latérale, les surrénales, les reins et les uretères. * En caudal, l espace pelvi-sous-péritonéal, compris entre le péritoine pariétal et le plancher pelvien. Il renferme essentiellement la vessie, les organes génitaux internes et le rectum. Nous allons successivement étudier ces différents espaces. 2. ESPACE INTRA-PÉRITONÉAL L'espace intra-péritonéal, appelé simplement cavité péritonéale, présente deux compartiments et des épiploons 2.1) La grande cavité péritonéale 3

4 2.2) La petite cavité péritonéale ou bourse omentale 2.3) Les épiploons principaux :petit et grand omentum 2.4) Autres épiploons Grande cavité péritonéale Elle est divisée en 2 parties par le colon transverse et son méso (mésocolon transverse) qui forment une barrière transversale à 2 étages : l étage susmésocolique et l étage sous-mésocolique Etage sus-mésocolique Il contient l'oesophage abdominal et l'estomac, le duodénopancréas en quasi-totalité, le foie, les voies biliaires, la rate. Ces viscères et leurs mésos délimitent 4 compartiments : 4

5 * 2 loges inter-hépato-diaphragmatiques droite et gauche séparées par le ligament falciforme du foie * La loge sous-hépatique (ou gastrique), entre le foie et la face ventrale de l estomac * La loge splénique (rate) Etage sous-mésocolique Il contient une partie minime du duodéno-pancréas, l intestin grêle, le colon. Le relief du colon et le mésentère (qui est le méso de l intestin grêle = méso- entére = du grec ->intestin, d'où les mots : entéral, parentéral) délimitent 5 compartiments : * 2 gouttières pariéto-coliques droite et gauche entre colon droit et colon gauche et la paroi latérale de l abdomen. La gouttière droite communique : - en cranial avec les loges inter-hépatodiaphragmatiques droite et sous-hépatique - en caudal avec le pelvis. Ceci explique que des collections purulentes d origine appendiculaire, par exemple) puisse s accumuler sous le diaphragme (abcès sousphréniques) ou dans le pelvis. * 2 loges dextro et sénestro-mésentériques, de part et d autre du mésentère. Elles s ouvrent en bas dans le pelvis. * Le dernier compartiment qui la partie la plus déclive est le cul de sac de Douglas, situé entre la rectum et la vessie chez l homme (cul de sac recto-vésical), entre le rectum et l utérus chez la femme (cul de sac recto-utérin). C est le point le plus déclive de la cavité abdominale et c est donc là que s accumulent les épanchements intrapéritonéaux LA PETITE CAVITÉ PÉRITONÉALE = BOURSE OMENTALE Anciennement nommée arrière-cavité des épiploons puisque délimitée par 5

6 le petit omentum (épiploon gastro-hépatique), le grand omentum (épiploon gastro-colique), l'épiploon gastro-splénique et l'épiploon pancréaticosplénique. C est un diverticule ou prolongement de la grande cavité péritonéale, située, dans l étage sus-mésocolique : * sous le foie et le diaphragme * en ventral, la face dorsale de l'estomac, * en dorsal, le rétro-péritoine * en caudal, le colon transverse, 6

7 Elle est constituée de 2 cavités, ouvertes sur 2 orifices ou foramen : * A droite de l'estomac, le vestibule qui communique avec la grande cavité péritonéale par le foramen épiploïque, parfois appellé "porte bleue" (car situé entre la veine porte et la veine cave inférieure) * En arrière de l'estomac, la bourse omentale qui communique avec le vestibule par le foramen bursae omentalis, parfois appellé "porte rouge" (car situé entre l'artère gastrique et l'artère hépatique). * La bourse omentale est elle-même divisée en 2 parties, 1 partie crâniale :la poche rétrogastrique 1 partie caudale, la bourse épiploïque. 7

8 Le vestibule C est une cavité pyramidale à sommet caudal limitée par : * En cranial : le péritoine hépatique * En caudal, la convergence du péritoine pariétal postérieur et du feuillet dorsal du petit omentum * En dorsal, le péritoine pariétal postérieur situé entre la VCI et l aorte * En ventral, le feuillet dorsal du petit omentum (épiploon gastro-hépatique) * En latéral, le foramen épiploïque * En médial, le foramen bursae omentalis Le foramen épiploïque "Porte bleue", car situé entre 2 veines Cette porte bleue s'ouvre dans le vestibule et fait communiquer la grande cavité péritonéale avec la petite cavité péritonéale. C est un orifice allongé, sagittal, limité par : * En cranial, le péritoine hépatique * En caudal, l union du péritoine pariétal et du feuillet dorsal du petit omentum * En dorsal, le péritoine pariétal qui recouvre la VCI * En ventral, le bord libre du petit omentum qui englobe le pédicule hépatique et surtout la veine porte (veine principale du pédicule hépatique). 8

9 Le foramen bursae omentalis "Porte rouge", car situé entre 2 artères Cette porte rouge fait communiquer le vestibule avec la bourse omentale proprement dite. C est un anneau limité par des branches du tronc coeliaque. * En cranial, La faux ou crosse de l artère gastrique gauche, concave en caudal. * En caudal, la faux ou crosse de l artère hépatique, concave en cranial * En ventral, la petite courbure de l estomac * En dorsal, le péritoine qui recouvre l aorte. 9

10 La bourse omentale C est une cavité profonde, étendue, * horizontalement du foramen bursae au hile de la rate et * verticalement, du diaphragme jusqu au colon transverse. Elle présente 2 parties communiquant largement : * la poche rétro-gastrique en cranial, * la bourse épiploïque en caudal. - La poche rétro-gastrique est comprise entre * En dorsal, le péritoine pariétal qui recouvre la partie gauche de la région coeliaque, la surrénale gauche, le rein gauche et plus bas le corps du pancréas * En ventral, la face dorsale de l estomac * A droite, le foramen bursae omentalis * A gauche, de dorsal en ventral, fermant la poche, on rencontre l épiploon pancréatico-splénique contenant la queue du pancréas et le pédicule splénique, le hile de la rate et l épiploon gastro-splénique. 10

11 - La bourse épiploïque est limitée par : * En dorsal et caudal: le mésocolon transverse. * En ventral et cranial, le ligament gastro-colique (qui est, en fait un épiploon que l on appelle ligament pour le distinguer du grand omentum) qui contient le cercle artériel de la grande courbure de l estomac. En fait, il existe donc 2 épiploons gastro-coliques, * l'un transversal (ligament gastro-colique), 11

12 * l'autre frontal (grand omentum). INTERET DE LA BOURSE OMENTALE : Un doigt introduit dans le foramen épiploïque permet d explorer les éléments du pédicule hépatique puis la face postérieure de l estomac et le pancréas EPIPLOONS PRINCIPAUX Petit omentum C est l'épiploon gastro-hépatique tendu entre l estomac et le foie. De forme quadrilatère, il présente 4 bords et 2 faces. * Bord droit ou latéral: vertical, tendu du hile du foie au premier duodénum. Il forme le bord ventral du foramen épiploïque et contient le pédicule hépatique. On l'appelle bord libre du petit omentum. * Bord gauche ou médial: gastrique, est fixé au bord droit de l estomac et au bord droit de l œsophage. Il contient les artères gastriques, droite et gauche * Bord caudal : se fixe aussi sur la petite courbure de l estomac et sur le premier duodénum. * Bord cranial : hépatique, fixé sur le foie, * Face dorsale : elle forme la paroi ventrale du vestibule * Face ventrale : elle est recouverte, en partie, par la face caudale du foie. Elle regarde vers la grande cavité péritonéale. On lui distingue 3 parties : - Pars vasculosa, épaisse, correspond au bord libre contenant le pédicule hépatique - Pars flacida est la partie moyenne, mince et avasculaire - Pars condensa par où passe l artère hépatique gauche qui, lorsqu'elle existe, naît de l'artère gastrique gauche (intérêt dans les prélèvements et transplantations hépatiques) et des filets des nerfs vagues. 12

13 Grand omentum C est l épiploon gastro-colique, allant de l estomac au colon transverse et au delà. Il est de taille variable, très irrégulier, épaissi par des pelotons de graisse. Il forme la portion caudale de la bourse épiploïque. Il est formée de 2 portions : * une PORTION TRANSVERSALE, le ligament gastro-colique, qui contient les vaisseaux du fond de l estomac (petite tubérosité) * une PORTION FRONTALE qui démarre au bord ventral du colon transverse et forme le tablier épiploïque qui s étend d une gouttière pariéto-colique à l autre en recouvrant le côlon transverse et les anses grêles. Le tablier épiploïque 13

14 contient les vaisseaux du colon transverse Il joue un grand rôle dans la défense intestinale et la protection de l'intestin grêle. 14

15 2.4 - LES AUTRES EPIPLOONS Ils ferment la partie gauche de la poche rétro-gastrique de la bourse omentale Epiploon gastro-splénique Il contient les vaisseaux courts de l'estomac et l'origine de l'artère gastro-épiploïque gauche Epiploon pancréatico-splénique C'est le véritable épiploon de la rate car il contient l'artère et la veine splénique. 15