Diabète et personnes âgées

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1 Diabète et personnes âgées Introduction Le diabète est un problème de Santé Publique majeur en France. Le diagnostic du diabète peut être posé quelque soit l âge de l individu et reste le même : - 2 glycémies consécutives supérieures à 1.26 g/l à jeun - 1 glycémie supérieure à 2 g/l (quelque soit le moment de la journée) Cependant sa prévalence est maximale entre 75 et 80 ans (14 pour cent). L avancé dans l âge est synonyme de vieillissement physiologique et de pathologies surajoutées généralement. La prise en charge du diabète chez le sujet âgé doit donc être individuelle grâce à une double évaluation gérontologique et diabétologue afin de répondre au mieux aux besoin de la personne âgée diabétique. Risques majeurs et prévention : Une personne âgée sera plus exposée à certaines complications dues au vieillissement physiologique de l organisme ajouté à diverses pathologies (insuffisance rénale, athérosclérose), il est donc important d exposer à cette population les complications majeures ou même chroniques avec leurs manifestations et conséquences. 1.Les complications aiguës I. Les complications a. Le coma hyperosmolaire C est une hyperglycémie initiale qui entraîne chez le sujet âgé une polyurie, qui non suffisamment compensée par un apport hydrique aboutit à une hypovolémie. Cette hypovolémie est à l origine d une insuffisance rénale fonctionnelle et entraîne une hyperglycémie majeure (supérieure à 6g /L ou 40 mmol/l) et une rétention hydrosodée (hypernatrémie). Ce coma est caractérisé par une déshydratation massive. Étiologies : - déshydratation (vomissement, diarrhée, infection) - facteurs d hyperglycémie («agressions» responsable d une hypersécrétion des hormones de contre régulation, infection, accident vasculaire) - médicaments ou solutés hyperglycémiants (corticoïdes, nutrition entérale mal conduite, administration excessive de sérum glucosé hypertonique) Le patient ne percevant pas la sensation de soif (personne âgée) ou étant dans l incapacité de s hydrater (ex :maladie de Parkinson) particulièrement exposés. C est une complication du DNID traité oralement. Le risque de déshydratation est important chez la personne âgée, et est augmenté par une glycémie supérieure à 2g/L. Tableau clinique : Installation progressive, très souvent à la suite d une Désorientation Temporo-Spatiale (DTS) et d amaigrissement. IFSI St Joseph Croix-Rouge Promotion Page 1

2 - DTS pendant quelques jours - Trouble de la conscience - Crise convulsivante - Diurèse augmentée ou conservée mais sans polydipsie compensatoire - Déshydrations intracellulaire et extra cellulaire Une personne informée des étiologies et des signes fonctionnels pourra tenter de prévenir le risque du coma hyperosmolaire avec un apport hydrique journalier suffisant et une surveillance des signes de déshydratation et de sa diurèse et alerter si besoin. Le traitement du coma hyperosmolaire est hospitalier. b. Le coma hypoglycémique Il correspond à un taux de glucose sanguin inférieur à 0.60g/L. L apparition de spremieres signes se situe en dessus d une glycémie capillaire de 0.50g/L. Le coma devient patent à partir de 0.30g/L. Étiologies : - Mauvaise utilisation du traitement aboutissant à un surdosage médicamenteux - Effort physique sans adaptation d une insulinothérapie - Réduction des apports alimentaires - Absorption de certaines substances hypoglycémiantes (alcool, médicaments type bêtabloquants Tableau clinique : -sueurs, pâleur, palpitations, tremblements, faim, trouble de la conscience, difficulté à s exprimer, diplopie, asthénie brutale, céphalées, troubles de l humeur Le traitement est hospitalier si la personne est inconsciente. La personne consciente évoquant ces signes pourra se traiter en ingérant 15g de saccharose (sucre rapide) soit des morceaux de sucres, cuillères de confiture complétés par des sucres lents. Le patient diabétique devra en permanence avoir sur lui des sucres rapides par mesure préventive. 2. Complications chroniques : Le diabète, quelque soit le type DID ou DNID, vient s'ajouter à un vieillissement physiologique et à des pathologies préexistantes. Le diabète est responsable à long terme cardiopathies= athérosclérose qui est un dépôt de plaques graisseuses sur la paroi des vaisseaux et qui en diminue la lumière (atteintes vasculaires de micro et macro vaisseaux), de neuropathies, cardiopathies (myocardiopathies), complications ophtalmiques rénales et cutanées. Les complications les plus fréquentes sont les suivantes: -Rétinopathies ou micro-occlusion au niveau de la rétine pouvant aller jusqu'à la cécité (concerne 20% des patients). Tableau clinique : baisse de l'acuité visuelle, déformation de l'image et troubles de la vision. -Néphropathies ou détérioration progressive de la fonction rénale conduisant à une insuffisance rénale avancée. 30% de patients diabétiques sont dialysés. IFSI St Joseph Croix-Rouge Promotion Page 2

3 -Neuropathie: touches les membres inférieurs surtout, avec des troubles de la sensibilité à la chaleur et la douleur, sécheresse de la peau, callosités qui est le facteur de risque le plus important du pied diabétique (surinfection des plaies négligées, troubles circulatoires et maux perforants plantaires qui peuvent aboutir à l'amputation+++) L'occlusion d'artères peut être à l'origine de la survenue d'avc, Accidents Ischémiques Transitoires, IDM, artérites de membres inférieurs pouvant aller jusqu'à l'amputation. Risque de dénutrition est d'autant plus important chez la personne âgée diabétique. En effet l'hyperglycémie chronique (supérieure à 2g/l), la carence insulinique, l'isolement social, ou la démence sont des facteurs favorisant la dénutrition. II. Prise en charge du diabétique âgé: 1.Prise en charge médicale et infirmière: - Evaluer l'ancienneté du diabète. - Historique des traitements utilisés. - Dépistage et surveillance de la survenue d'un état de déshydratation et/ou de dénutrition. - Dosage de la clairance de la créatinine afin d'estimer l'existence d'une possible insuffisance rénale et son stade. - Existence d'une artériopathie en palpant le pouls et si nécessaire en pratiquant un doppler artériel. - Un examen ophtalmologique est obligatoire (fond d'œil) quelque soit l'âge à raison d'un RDV par an ou l'on mesurera l'acuité visuelle et on évaluera la vision des couleurs. - Le médecin fixera les objectifs en terme d'hémoglobine glyquée (inférieur à 7%) et les objectifs glycémiques (entre 0.7 et 1.1 g/l).les objectifs glycémiques se fixent au cas par cas. 2. Hygiène de vie: L'éducation thérapeutique personnalisée à une importance primordiale et fait partie du rôle propre de l'infirmière. - Alimentation: elle doit être adaptée à la personne et plus souple pour la personne âgée: saine, équilibrée et régulière avec une bonne évaluation quantité/qualité. Pas de régime trop restrictif normal pour un diabète DID et pauvre en graisses pour un diabète de type DNID. Préférer les sucres lents (pain et féculents) au sucre rapide, les graisses insaturées (poisson, huile végétale) aux graisses saturées. - Sport et sédentarité: à adapter en fonction de l'âge et de la condition physique. Sport et endurance +++ (marche à pied, vélo, natation), surtout il faut adapter l'insulinothérapie à l'effort. - Tabac et alcool à proscrire. - Hygiène cutanée: la personne âgée est plus sujette à des problèmes cutanés (escarres). Une surveillance accrue est donc nécessaire surtout au niveau du pied (pied diabétique): un séchage assidu, hydratation suffisante, le port de chaussure aérée et confortable, visite d'un pédicure pour une surveillance des ongles des pieds et si présence de plaies, crevasses, etc.. IFSI St Joseph Croix-Rouge Promotion Page 3

4 Le traitement sera adapté à l'individu et établit par un endocrinologue : Si il s'agit d'une insulinothérapie, il faudra éduquer le patient (zones et fréquence des injections, utilisation d'un stylo à insuline, réalisation de l'hémoglucotest. L'éducation de l'entourage du patient est primordiale. Une évaluation des fonctions cognitives et la recherche d'un éventuel handicap moteur et/ou sensoriel sont essentielles. Il est à mettre en corrélation avec la capacité de la personne âgée diabétique à s'autocontrôler (HGT, insuline...) et certaines pathologies telles que la maladie d'alzheimer peuvent être une entrave à l'autogestion du malade. 1. Dépendance physique III.Diabète et dépendances La personne agée subit naturellement le vieillissement physiologique, parfois s'ajoutent à cela des pathologies chroniques invalidantes ( ex: Parkinson) ainsi que des séquelles d'avc, etc. Ce qui rend difficile pour la personne voire impossible de suivre son traitement du diabète. Il est nécessaire que ce soit en institution, en milieu hospitalier ou même à domicile, d'évaluer le degré de dépendance et de mener à bien une surveillance minutieuse de la prise du traitement ainsi que des complications possibles (état cutané, troubles de la déglutition...). 2. Dépendance psychique Les personnes âgées en situation d'isolement ou même atteintes de troubles neurologiques comme la maladie d'alzheimer nécessitent une prise en charge très particulière. Difficultés à comprendre la nécessité d'un traitement rigoureux, manque de motivation sont des obstacles dangereux à l'équilibre d'un diabète. A ce stade il est important de tenir au courant l entourage familier et/ou médical de la personne et d'effectuer des contrôles biologiques réguliers ainsi que le dépistage des complications. L'éducation thérapeutique prend ici tout son sens tout comme pour la dépendance physique. 2. PEC en milieu hospitalier: On sait que l'hyperglycémie retarde la cicatrisation, augmente le risque d'infection et prolonge le séjour du patient. Une gestion intensive est donc nécessaire pour prévenir leur apparition. En milieu hospitalier tout doit être réuni pour une bonne observance du traitement, en effet la personne âgée se sent encadrée par les médecins, infirmiers, infirmières et aides-soignants... Mais le ressenti est il le même à domicile? 3. Milieu non médical: De nombreux aspects se l'organisation des soins ont néanmoins été adoptés par les libéraux afin de mieux gérer cette pathologie, son traitement, sa surveillance. Les SSIAD et les HAD sont aujourd'hui chargés de la prise en charge de ces patients et de l'éducation de leur entourage. La famille et les proches tels que le voisinage ou le médecin traitant jouent un rôle essentiel dans la surveillance et le dépistage des complications ainsi que dans la surveillance du traitement. Pour ces raisons il IFSI St Joseph Croix-Rouge Promotion Page 4

5 est préférable qu'ils soient informés des signes de complications aigues ou chroniques afin de prodiguer les premiers soins. CONCLUSION La personne âgée diabétique bénéficiera donc d'un suivi particulier adapté. Ce suivi comprend les consultations chez des spécialistes en corrélation avec les multiples complications (ophtalmologiques, cardiologiques...), une surveillance des normes biologiques et des conseils hygiéno-diététiques. La prise en charge du patient dépend de son hygiène de vie et de ses conditions de vie. L'enquête sociale auprès du patient est donc indispensable. IFSI St Joseph Croix-Rouge Promotion Page 5