PREAMBULE BUT OBJECTIFS GÉNÉRAUX POLITIQUE. Plan d intervention et plan de services individualisé (PI PSI) NUMÉRO : DQPPC

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1 POLITIQUE OBJET : Plan d intervention et plan de services individualisé (PI PSI) DATE D ENTRÉE EN VIGUEUR : 31 mai 2005 DATE DE RÉVISION : NUMÉRO : DQPPC ACCEPTÉ PAR : Conseil d administration Comité de régie DESTINATAIRES : Tout le personnel clinique PREAMBULE Conformément aux articles 102, 103 et 104 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, le Centre de santé et des services sociaux de Québec-Sud (CSSSQS) se doit d adopter une politique encadrant la pratique des plans d intervention (PI) et des plans de services individualisés (PSI) au sein des directions dispensant des services directs à la clientèle. Tel que le stipule l article 10 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, cette politique vise à valoriser la participation de l usager 1 à toute décision affectant son état de santé et de bien-être. Elle met en évidence la démarche globale, les valeurs et principes d intervention inhérents à la réalisation des PI et des PSI et précise les modalités relatives à leur application. Elle s inscrit également dans le contexte professionnel actuel valorisant l interdisciplinarité et le travail en réseau de services intégrés. BUT La présente politique a pour but : d assurer l application des obligations légales relatives à l élaboration des PI et des PSI; de préciser les catégories d usagers pour lesquels un PI ou un PSI est requis; de définir les attentes de l établissement envers le personnel clinique quant à l élaboration des PI et des PSI. OBJECTIFS GÉNÉRAUX Mettre en place un processus décisionnel systématique et appliqué à toutes les clientèles afin d assurer une réponse adaptée aux besoins particuliers des usagers, la continuité et la coordination des interventions ainsi qu un traitement équitable des demandes. 1 À moins d indication contraire, le terme «usager» réfère à toute personne recevant un service d un intervenant de l établissement, incluant un résident d un CHSLD.

2 Page 2 Définir les responsabilités des différents acteurs concernés au sein de l établissement ainsi que les attentes à l égard de la participation des usagers et de leurs familles. Favoriser une cohérence de pratique entre les divers services et programmes en s appuyant sur des valeurs et principes communs et par l utilisation d outils harmonisés. VALEURS ET PRINCIPES D INTERVENTION Le CSSSQS a défini les valeurs guidant ses actions auprès des usagers. Celles-ci sont essentielles à la réalisation des PI et des PSI : le respect de la personne, de son identité, de sa dignité et de son intimité; la reconnaissance que la personne est la première responsable de son développement, dans le respect de ses capacités; le soutien constant à la participation optimale des usagers pour toute décision les concernant et la reconnaissance du rôle de la famille, des représentants légaux ou des proches significatifs auprès de l usager; la détermination à dispenser des soins et des services de qualité et à intervenir en toutes circonstances avec courtoisie, compréhension, continuité et équité; la volonté de travailler en concertation et en continuité avec les divers partenaires institutionnels et communautaires. DÉFINITIONS Le plan d intervention (PI) Le PI est une étape du processus clinique. Il est élaboré par un ou des intervenants 2 d un même établissement avec la participation active de l usager et/ou de son représentant, de sa famille et de ses proches, en vue d identifier les besoins, de déterminer les objectifs poursuivis, les moyens à utiliser pour répondre à ces besoins et la durée prévisible des services. Le plan d intervention peut être unidisciplinaire ou interdisciplinaire 3 : le plan d intervention unidisciplinaire (PI) concerne celui qu un seul intervenant prépare aux fins de son intervention pour son client; le plan d intervention interdisciplinaire (PII) concerne plusieurs intervenants de disciplines différentes, à l intérieur du CSSSQS, qui se concertent aux fins de leurs interventions respectives pour un même client. 2 3 À moins d indication contraire, le terme «intervenant» se réfère à tout professionnel du CSSSQS, incluant le médecin, offrant un service direct à la clientèle. Dans le texte, lorsque le terme «plan d intervention» est utilisé seul, il fait référence aux deux types de plans, soit unidisciplinaire et interdisciplinaire.

3 Page 3 Le plan de services individualisé (PSI) Le PSI est une étape du processus clinique. Il est élaboré avec l usager et/ou son représentant, la famille, les proches et les partenaires en vue de coordonner les interventions nécessaires pour répondre à la situation et aux besoins. Il vise à favoriser ou maintenir l intégration et la participation sociale de l usager. Un PSI est requis lorsque, pour une période déterminée, des services sont dispensés par des intervenants de plusieurs établissements. Il s agit d un outil clinique qui : contribue à centrer et à ajuster les services sur les besoins de l usager et de ses proches; permet aux intervenants de différents établissements impliqués de se concerter et de se coordonner sur les services à offrir; partage le niveau de responsabilités des différents partenaires impliqués en regard de la réponse aux besoins de l usager. Le plan de services individualisé est utilisé principalement au sein des services communautaires (mission CLSC). De façon générale, les partenaires conviennent entre eux de la personne qui doit rédiger le plan; il s agit habituellement de l intervenant pivot. Le PSI génère autant de plans d intervention qu il y a d établissements différents et s actualise grâce à la mise en œuvre concertée de ces plans d intervention. Par ailleurs, les PI, PII et PSI sont des outils cliniques qui répondent aux finalités suivantes : ils permettent à l usager de participer aux décisions qui le concernent et de s engager dans une démarche qui le responsabilise en regard de ses choix et ses engagements; ils permettent à la personne, et en sa présence, d avoir une réponse la plus globale possible à ses besoins; ils visent à assurer à la fois la continuité, la complémentarité et la qualité des services en réponse à des besoins diversifiés; ils permettent aux gestionnaires et aux coordonnateurs professionnels d apporter le support nécessaire aux intervenants; ils permettent aux acteurs impliqués (usager, intervenants et gestionnaires) de partager les responsabilités pour leur actualisation. En outre, les éléments suivants doivent s y retrouver : les besoins/problèmes identifiés; le but ou l objectif général; les objectifs spécifiques poursuivis; les moyens/stratégies d intervention utilisés; la durée prévisible de l intervention; l évaluation de l intervention et la date prévue de la révision.

4 Page 4 À noter que dans le plan d intervention interdisciplinaire (PII) et le plan de services individualisé (PSI), il est nécessaire d identifier les partenaires concernés ainsi que le responsable de la rédaction, de la coordination et, le cas échéant, de la révision du PII ou du PSI (habituellement, l intervenant pivot). CLIENTÈLE VISÉE De façon générale, tout usager ou résident du CSSSQS doit faire l objet d un plan d intervention ou d un plan de services individualisé. Usagers devant faire l objet d un plan d intervention unidisciplinaire (PI) En CLSC : Un plan d intervention unidisciplinaire (PI) doit être élaboré pour tout usager recevant des services de type «suivi» par un intervenant du CSSSQS. La notion de «suivi» correspond à une intervention de trois rencontres et plus impliquant une planification et une priorisation des services à rendre. Par conséquent, dans toute intervention dite ponctuelle où une ou deux interventions sont prévues et qu aucune suite n est envisagée, l élaboration du plan d intervention unidisciplinaire n est pas requise. En CHSLD : Dès l arrivée de l usager, un plan d intervention unidisciplinaire est élaboré par l infirmière et celle-ci doit, dans un délai raisonnable, mettre à contribution les autres intervenants concernés pour qu ils complètent les objectifs prévus, le cas échéant. Usagers devant faire l objet d un plan d intervention interdisciplinaire (PII) En CLSC : Un plan d intervention interdisciplinaire (PII) doit être élaboré lorsque plusieurs intervenants du CSSSQS sont actifs auprès d un même usager. Il peut s agir d intervenants d un même programme ou de programmes différents. En CHSLD : Généralement, le plan d intervention interdisciplinaire est élaboré suite au plan unidisciplinaire élaboré par l infirmière et ce, pour toutes situations cliniques complexes ou à long terme en incluant les lits polyvalents ou les services gériatriques spécialisés. Usagers devant faire l objet d un plan de services individualisé (PSI) Selon les politiques établies par le MSSS, un plan de services individualisé (PSI) doit être élaboré pour les clientèles suivantes :

5 Page 5 les enfants, les jeunes et les familles en difficulté, incluant les jeunes parents; les personnes présentant un problème de santé mentale; les personnes en perte d autonomie permanente ou temporaire, notamment les personnes âgées et les personnes affectées d une déficience physique ou intellectuelle (non hébergées en CHSLD); les personnes présentant un problème d alcoolisme et de toxicomanie. Généralement, un PSI est réalisé pour ces clientèles lorsqu il y a, à la fois : présence de plusieurs établissements ou réseaux de services; risque sur le plan de l accès ou de la continuité des services; cumul de problèmes complexes. RESPONSABILITÉS La direction de la qualité, des pratiques professionnelles et des communications (DQPPC) : élabore et s assure de l application et de la révision de la politique de l établissement quant à la réalisation des plans d intervention (unidisciplinaires et interdisciplinaires) et des plans de services individualisés; apporte un soutien aux divers groupes professionnels dans le développement et l application d un modèle conceptuel visant une démarche structurée d intervention; développe des mécanismes de suivi de l application de la politique; réalise le suivi auprès du comité de régie et du conseil d administration en regard de l application de la politique. La directrice adjointe en soins infirmiers : s assure de l application de la politique par l ensemble du personnel infirmier; collabore aux besoins de formation du personnel infirmier. La direction des programmes ou services : s assure de l application de la politique au sein de sa direction en développant un plan de réalisation précisant les objectifs à atteindre et les moyens de soutien aux intervenants; établit les ententes globales avec les partenaires en regard de la réalisation des plans de services individualisés, lorsque requis; réalise un bilan annuel de l application des plans d intervention et des plans de services individualisés au sein des divers services dont il a la responsabilité;

6 Page 6 Le coordonnateur, le chef de programme ou d unités : fixe les objectifs de réalisation pour les intervenants sous sa responsabilité; s assure de la production des plans d intervention et des plans de services individualisés; apporte un soutien aux intervenants quant à la réalisation des plans d intervention et des plans de services individualisés, notamment par la mise en place des rencontres cliniques nécessaires et la disponibilité des outils de travail; supervise la qualité des plans d intervention et des plans de services individualisés et s assure de leur révision dans les délais prévus; identifie les besoins de formation des intervenants; gère les situations litigieuses avec les partenaires; collabore au bilan annuel de l application des plans d intervention et des plans de services individualisés pour son service. Le coordonnateur professionnel : apporte un soutien aux intervenants quant à la réalisation des plans d intervention et des plans de services individualisés. Le superviseur clinique: supporte les intervenants quant à la démarche structurée d intervention et la réflexion reliée au modèle conceptuel de son groupe professionnel; apporte un soutien aux intervenants quant à la compréhension de la pertinence de l utilisation des plans d intervention et des plans de services individualisés dans la pratique professionnelle. L intervenant : élabore, pour les clientèles ciblées, le plan d intervention unidisciplinaire et collabore à la réalisation et à la révision du plan d intervention interdisciplinaire ou du plan de services individualisé, le cas échéant; dispense les services requis en fonction de son rôle et du mandat de l établissement; collabore avec les intervenants de son établissement et avec les autres partenaires afin d assurer à l usager des services de qualité, dispensés de façon continue; soutient l usager qui reçoit des services en regard de sa participation à l élaboration et à la révision du PI, du PII et du PSI; suscite la participation de la famille et des proches de l usager; agit, le cas échéant, à titre d intervenant pivot, en assurant la coordination et la révision du plan d intervention interdisciplinaire ou du plan de services individualisé; informe et s assure de la compréhension de l usager, ou de son représentant, en regard de ses droits et responsabilités ainsi que des modalités de fonctionnement de ou des établissements. informe son supérieur immédiat des situations litigieuses.

7 Page 7 Les partenaires : collaborent à la réalisation et à la révision du plan de services individualisé; élaborent leur propre plan d intervention suite à l élaboration du plan de services individualisé; dispensent les services requis en fonction de leur rôle et du mandat de leur établissement ou organisme d appartenance; le cas échéant, peuvent agir à titre d intervenant pivot, en assurant la coordination et la révision du plan de services individualisé. L usager : contribue, dans la mesure de ses capacités, à préciser ses besoins et ses attentes; exerce des choix face aux alternatives qui lui sont proposées pour répondre à ses besoins; consent à l élaboration du plan d intervention ou du plan de services individualisé; participe activement à la détermination des objectifs et à l application du plan d intervention ou du plan de services individualisé; exprime sa satisfaction ou son insatisfaction face aux services rendus et participe à la révision du plan d intervention ou du plan de services individualisé; le cas échéant, il exerce son droit de refuser la réalisation d un plan de services individualisé; La famille, les proches : lorsque requis, participent activement à la détermination des objectifs et à l application du plan d intervention ou du plan de services individualisé; respectent leurs engagements dans la réponse aux besoins de la personne recevant des services; signifient aux partenaires du PI et du PSI tout changement apporté à leur contribution; MODALITÉS D APPLICATION Le plan d intervention (PI et PII) Élaboration des plans d intervention La notion de plan d intervention unidisciplinaire (PI) ou interdisciplinaire (PII) implique que l intervenant s appuie sur une démarche structurée d intervention. Au cours de sa formation, ce dernier a reçu les bases d une telle démarche et chaque intervenant doit s y référer pour la planification de son intervention.

8 Page 8 Délai et rencontre d élaboration En CLSC : Le plan d'intervention doit être élaboré le plus tôt possible mais, au plus tard, après un maximum de quatre (4) rencontres avec l usager. Toutefois, si le plan d'intervention fait suite à un plan de services individualisé, il doit être rédigé dans les deux semaines suivant la rédaction du plan de services individualisé. En CHSLD : L infirmière doit élaborer le plan d intervention unidisciplinaire dans un délai maximal de 1 mois suivant l admission de l usager. Par la suite, le plan d intervention interdisciplinaire doit être élaboré en concertation avec les autres intervenants au cours des trois premiers mois suivant l admission de l usager. Tant en CLSC qu en CHSLD, lorsque le plan d intervention s inscrit dans une démarche interdisciplinaire regroupant plusieurs intervenants du CSSSQS, le plan d'intervention interdisciplinaire est élaboré lors d une rencontre où tous les intervenants impliqués sont présents ou interpellés, ainsi que l usager ou son représentant. De cette façon, l intervenant pivot responsable de la coordination du plan complète un seul formulaire de plan d intervention pour l équipe interdisciplinaire et tous les intervenants concernés se réfèrent à ce plan d intervention. Celui-ci doit être rédigé sur le formulaire (papier ou informatisé) prévu à cet effet 4. Le cas échéant, si un des intervenants concernés souhaite préciser davantage ces objectifs, il peut élaborer un PI unidisciplinaire complémentaire. Dès qu un formulaire de plan d intervention est complété, l intervenant doit l insérer au dossier de l usager et : pour les intervenants en CLSC : inscrire l intrant approprié pour les fins de statistiques (Annexe 1); pour les infirmières en CHSLD : compléter la procédure «plan d intervention» dans le logiciel Sicheld-Clinibase et s assurer qu une copie papier est versée au dossier de l usager. Dans le cas d un plan d intervention interdisciplinaire, identifier tous les intervenants présents dans le dossier de l usager. Révision du plan d intervention À la date prévue de révision, aux trois mois en CHLSD et six mois en CLSC, l intervenant responsable d un plan d'intervention tire profit d une rencontre déjà prévue avec l usager et les autres personnes impliquées, s il y a lieu, pour faire le point sur la situation. En CHSLD, en l absence des proches du résident, une copie du plan d intervention est envoyée aux proches concernés. Toute situation non prévisible ou tout changement important de la situation peut nécessiter une révision plus rapidement que prévu. Si plusieurs intervenants du CSSSQS sont concernés, l intervenant responsable du dossier convoque cette rencontre et : 4 À noter que l élaboration d objectifs ou d un plan de travail à l intérieur des notes évolutives n est pas considérée, par plusieurs ordres professionnels, comme un plan d intervention.

9 Page 9 pour les intervenants en CLSC, inscrire l intrant approprié pour fins de statistiques (Annexe 1); pour les infirmières en CHSLD : compléter la procédure appropriée dans le logiciel Sicheld- Clinibase et s assurer qu une copie papier est versée au dossier de l usager. Dans le cas d un plan d intervention interdisciplinaire, identifier tous les intervenants présents lors de la révision dans le dossier de l usager. À noter qu exceptionnellement, en CHSLD, lorsque la situation est stable, l infirmière peut, après concertation avec les intervenants concernés, procéder à la révision du plan d intervention sans nécessairement provoquer une rencontre formelle à cet effet. Le plan de services individualisé Élaboration du plan de services individualisé Le plan de service individualisé se réalise lors d une rencontre des principaux intervenants des établissements concernés qui ont contribué à l évaluation globale de la situation et des besoins de l usager. L usager ou son représentant doit être présent à cette rencontre. Délai et rencontre d élaboration Le plan de services individualisé doit être élaboré à l intérieur du premier mois suivant la première rencontre intervenue entre les différents partenaires et l usager (ou son représentant). Il appartient à l intervenant pivot de s assurer de la participation de tous les collaborateurs et dispensateurs. Généralement, la rédaction du plan de services individualisé est la responsabilité de l intervenant pivot. Toutefois, lors de la rencontre, les partenaires peuvent convenir d un autre intervenant qui rédigera le plan. Celui-ci doit s assurer de faire signer l usager et d acheminer une copie à chaque intervenant 5 ayant un rôle à jouer dans l actualisation du plan de services individualisé. La copie originale du PSI est insérée dans le dossier de l usager de l établissement auquel appartient l intervenant qui rédige le plan. Si ce dernier est un intervenant du CSSSQS, il doit inscrire l intrant approprié pour les fins de statistiques (Annexe 1). Révision de plan de services individualisé Le plan de services individualisé doit être révisé minimalement tous les six mois 6. L intervenant pivot organise une rencontre à cet effet pour faire le point et inscrit l intrant approprié pour fins de statistiques (Annexe 1). Toute situation non prévisible ou tout changement important de la situation peut nécessiter une révision plus rapidement que prévu. L intervenant pivot convoque cette rencontre, complète le formulaire et inscrit l intrant approprié pour fins de statistiques (Annexe 1). 5 6 Intervenant se réfère à tout professionnel du réseau de la santé et des services sociaux ou de tout autre professionnel interpellé dans le cadre d une entente formelle (ex. : milieu scolaire). Ce délai peut varier selon le programme mais doit faire l objet d une règle claire; à défaut, le délai de six mois prévaut.

10 Page 10 Les formulaires Les formulaires mis à la disposition des intervenants ont pour but de faciliter et de supporter le travail de l intervenant ou de l équipe. Des formulaires uniformisés pour l ensemble de l établissement sont utilisés afin de faciliter le travail interdisciplinaire et éviter la multiplication de formulaires différents au dossier des usagers. Ces formulaires ne visent pas à transcrire la collecte de données mais à traduire l action envisagée avec l usager. Ils peuvent se présenter sur support papier ou informatique (Annexe 2). LES MÉCANISMES DE COORDINATION ET DE SUIVI La direction de la qualité, des pratiques professionnelles et des communications doit s assurer de l application de la présente politique et, conséquemment, elle se dotera de mécanismes visant à mesurer le degré d application des plans d intervention et des plans de services individualisés dans les dossiers cliniques. Plus spécifiquement chaque direction de services à la clientèle, dans le cadre de leur plan de d action relatif à cette politique, devra s assurer de l encadrement et du soutien clinique pour l ensemble des intervenants : les objectifs reliés à l élaboration des PI-PII-PSI sont expliqués lors de l orientation du nouveau personnel; une formation appropriée est offerte aux intervenants (cf syllabus de formation); les mesures de soutien professionnel sont accessibles aux intervenants, notamment la consultation professionnelle; les formulaires requis sont mis à la disposition des intervenants; les objectifs de réalisation sont connus des intervenants; les modalités de rencontres interdisciplinaires sont fixées; les modalités de révision des dossiers sont établies. Les indicateurs de gestion Nombre d usagers vs nombre de PI et PSI; Participation des usagers aux PI et PSI; Bilan annuel de chaque direction des services à la clientèle.

11 Annexe I Rappel des codifications prévues dans la nomenclature (statistiques mission CLSC) Plan de services individualisé PSI 9003 Révision du PSI (incluant la réévaluation) 9048 Plan d intervention PI (un seul intervenant) 6541 Révision du plan d intervention PI (un seul intervenant) 6542 Plan d intervention PI (deux intervenants ou plus) 9002 Révision du plan d intervention PI (deux intervenants ou plus) 9049

12 Annexe II Formulaires utilisés selon les programmes Famille-Enfance-Jeunesse Plan d intervention Famille-Enfance-Jeunesse et santé mentale (PI-003) Plan de services individualisé - FEJ (PSI-002) Adultes / Santé mentale Plan d intervention Famille-Enfance-Jeunesse et santé mentale pour PI et PII (PI-003) Outil multiclientèle pour le PSI (PSI-003) (Plan d intervention et d allocation de services multiclientèle) Soutien à domicile Outil multiclientèle pour le PI et PSI (PSI-001) (Plan d intervention et d allocation de services multiclientèle) N.B. : Ces formulaires et les codes correspondants sont à valider par le service des archives.