ASSOCIATIONS CULTURELLES

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1 Collectivité de Saint-Barthélemy ASSOCIATIONS CULTURELLES Nom de l association :.. DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNÉE 2017 Cocher la case correspondante Première demande Renouvellement d une demande Ce dossier doit être adressé au Président de la collectivité avant le 26 Novembre 2016 délai de rigueur. Seuls seront étudiés les dossiers complets et correctement remplis. Remarques : 1. Le présent dossier est un document spécifique à la Collectivité de Saint-Barthélemy. Il ne peut en aucun cas être utilisé pour les demandes de subvention au niveau de l état et de tout autre organisme extérieur à la Collectivité. 2. Seules les associations déclarées conformément à la loi du 1 er juillet 1901, peuvent prétendre à une demande de subvention.

2 PIÈCES À JOINDRE : Pour une première demande : 1- Les statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire. 2- La liste des personnes chargées de l'administration de l'association régulièrement déclarée (composition du conseil, du bureau, ). 3- Un relevé d'identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. 4- Si le présent dossier n'est pas signé par le représentant légal de l'association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire. 5- Les comptes approuvés du dernier exercice clos. 6- Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui ont un budget de fonctionnement de plus de euros et qui demandent plus de euros de subvention. 7- Le plus récent rapport d'activité approuvé. Pour un renouvellement : 1- Un exemplaire des statuts déposés ou approuvés de l'association, s'ils ont été modifiés depuis le dépôt d'une demande initiale. 2- La liste des personnes chargées de l'administration de l'association régulièrement déclarée si elle a été modifiée. 3- Un relevé d'identité bancaire de l'association s'il a changé, portant une adresse correspondant à celle du n SIRET. 4- Si le présent dossier n'est pas signé par le représentant légal de l'association, le pouvoir de ce dernier au signataire. 5-Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui ont un budget de fonctionnement de plus de euros et qui demandent plus de euros de subvention. 6- Le plus récent rapport d'activité approuvé, s'il n'a pas déjà été remis à la même autorité publique.

3 PRÉSENTATION DE L ASSOCIATION 1- Identification. Nom :.. Sigle : Objet :.. Numéro de SIRET : Numéro de RNA :.. Date de publication de la création au Journal Officiel : Activités principales réalisées :.... Adresse du siège social :.... Téléphone :.. Fax ;. Mail :.. Site internet : Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle)... Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) : Nom : Prénom :... Adresse :.... Téléphone :.. Fax ;. Mail :.. Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention : Nom : Prénom : Adresse :.... Téléphone :.. Fax ;. Mail :..

4 2- Renseignements concernant les ressources humaines Nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de l année écoulée:... Dont hommes :... Femmes :... Moyens Humains de l association. Bénévoles : personne contribuant régulièrement à l activité de l association, de manière non rémunérée. Nombre de Bénévoles : Nombres de volontaires : Nombre total de salariés : Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé : Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés :...euros. 3- Avantages dont bénéficie l association Locaux de la Collectivité mis à disposition oui non si oui nombre :... Equipements de la Collectivité utilisés oui non Piscine oui non gratuité oui non Ecole de voile oui non gratuité oui non Stade oui non gratuité oui non Structure d hébergement oui non gratuité oui non Aide technique et prêt de matériel oui non Autres aides oui non Précisez : Locaux mis à disposition par un organisme autre : oui non

5 BILAN DE L EXERCICE ÉCOULÉ Période budgétaire du... au... DÉPENSES RECETTES DÉPENSES DE FONCTIONNEMENT SOLDE ANNÉE ANTÉRIEURE Frais de personnel Indemnités aux animateurs Charges (électricité, eau, téléphone, assurances, locations de salles et matériel...) Déplacements et transports..... PRODUIT DES COTISATIONS : Membres actifs : Participation financière des adhérents aux activités PRODUIT DES SUBVENSIONS : Enfants Adultes Collectivité Autres subventions (précisez)... AUTRES DÉPENSES DE FONCTIONNEMENT AUTRES RECETTES Total : Total :... DÉPENSES D INVESTISSEMENT (pour information) RECETTES D INVESTISSEMENT Total : Total :... TOTAL DES DÉPENSES DE FONCTONNEMENT. TOTAL DES RECETTES DE FONCTIONNEMENT Certifié conforme au rapport financier voté en assemblée générale du... Le président : Le Trésorier :

6 BUDGET PRÉVISIONNEL Période budgétaire du... au... DÉPENSES RECETTES DÉPENSES DE FONCTIONNEMENT SOLDE DES ANNÉES ANTÉRIEURES Frais de personnel PRODUIT DES COTISATIONS : Indemnités aux animateurs Charges (électricité, eau, téléphone, assurances, locations de salles et matériel...) Déplacements et transports. Membres actifs : Participation financière des adhérents aux activités PRODUIT DES SUBVENSIONS : Enfants Adultes Collectivité Autres subventions (précisez)... AUTRES DÉPENSES DE FONCTIONNEMENT AUTRES RECETTES DÉPENSES D INVESTISSEMENT (pour information) Total : RECETTES D INVESTISSEMENT TOTAL DES DÉPENSES DE FONCTONNEMENT Total : TOTAL DES RECETTES DE FONCTIONNEMENT Certifié conforme au rapport financier voté en assemblée générale du... Le Président : Le Trésorier : Total :... Total :...

7 ACTIVITÉS RÉGULIÈRES ACTIVITÉ N... Nouvelle activité Renouvellement de l activité PRÉSENTATION: Intitulé :... Objectifs :... Description :... Nombre d inscrits : Nombre de licenciés :... Personne responsable de l activité :... Personnel qualifié : oui non Nombre :... / Intervenant bénévole : oui non nombre :... Dépenses BUDGET PRÉVISIONNEL Recettes Frais de personnel Indemnités aux animateurs Achat de fournitures Participation financière des adhérents Autres financements : Charges diverses : Subvention Collectivité... Déplacements (bus)... Total Total La subvention de...euros représente... % du budget de l activité

8 ACTION PONCTUELLE PERSONNE RESPONSABLE DE L ACTION Nom :... Prénom :... Fonction : Tél :... Mail :... Nouvelle activité Renouvellement de l activité PRÉSENTATION DE L ACTION Intitulé :... Objectifs :... Description :... Public bénéficiaire :... Moyens mis en œuvre : Date de début de l action :... Durée de l action :. Informations complémentaires éventuelles :

9 Dépenses Charges directes BUDGET PRÉVISIONNEL Recettes Ressources directes 60 -Achats 70-vente de produits finis, de marchandises de prestation de services Prestations de services Achat matière et fournitures 74- Subventions d exploitation 61- Services extérieurs Etat : précisez le(s) ministère(s) sollicités Locations Assurances 62- Autres services extérieurs Réserve parlementaire Rémunérations intermédiaires Honoraires, cachets Déplacements, billets Publicité Services bancaires 65- Autres charges de gestion courante Collectivité Aides privées 70- Autres produits de gestion courante Dont cotisations, don manuel ou legs 67- charges exceptionnelles 77- Charges exceptionnelles 86- Emploi des contributions volontaires en nature 86-0-secours en nature CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87- contribution volontaire en nature 87-0-Bénévolat 86-1-mise à disposition gratuite de biens et services prestation Prestations en nature personne bénévole 87-5-Dons en nature. TOTAL TOTAL La subvention de...euros représente... % du budget de l action

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