Un pa&ent chronique complexe. Séminaire de médecine générale (séance 2) 12 décembre 2013 Dr Mar&nez L.,Dr Chastang J.

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1 Un pa&ent chronique complexe. Séminaire de médecine générale (séance 2) 12 décembre 2013 Dr Mar&nez L.,Dr Chastang J.

2 Items étudiés Diabète 2 : Item 233 (maladies et grands syndromes) HTA de l adulte : item 130 (Module 9) Facteurs de risque cardio- vasculaires : Item 129 (Module 9) Infec&on cutanéo- muqueuse mycosique: Item 87

3 Cas clinique Vous voyez en consulta&on dans votre cabinet M. H., 56 ans, qui vous consulte pour un rappel vaccinal de son DTP. Ce pa&ent est enseignant. Il a comme ATCD connu : tabagisme à 20 PA, hernie ombilicale opérée, pas d ATCD familiaux. A l examen clinique vous trouvez : *poids : 90 kg, taille : 180 cm *TA contrôlée à 2 reprises après 10 minutes au repos : 158/95 mmhg *ausculta&on CP sans par&cularité *signes cliniques d insuffisance veineuse au niveau des 2 MI Vous avez déjà vu ce pa&ent 1 mois auparavant pour une virose, l examen clinique retrouvait notamment une TA à 155/96. Il vous dit avoir pris sa tension chez lui «avec l appareil de ma femme, ça disait 15/9!».

4 1 ) Quel bilan prescrivez- vous devant ce7e HTA? Bilan minimal de l OMS devant toute HTA : ECG de repos (FDR CV) glycémie à jeun (FDR CV) bilan lipidique (FDR CV) créafninémie (é&ologie ou complica&on rénale) kaliémie (hyperaldostéronisme) BU (é&ologie et complica&on rénale)

5 Le bilan est réalisé par le pa&ent, dont voici le résultat du bilan lipidique, le reste du bilan est sans anomalie: Cholestérol total : 2.4 g/l, triglycérides : 1 g/l, HDL cholesterol : 0.5 g/l. 2 ) Quel diagnosfc portez- vous concernant son taux de LDL cholestérol? Sur quels arguments?

6 2 ) Quel diagnos&c portez vous concernant son taux de LDL cholestérol? Sur quels arguments? Hypercholestérolémie LDL LDL= cholesterol total- HDL- TG/5= = 1.7 g/l Chez ce pa&ent : objec&f du taux de LDL : 3 FdR CV (âge, tabac, HTA), HDL n est PAS un facteur protecteur ici Donc objec&f LDL en préven&on primaire : 1.3 g/l

7 3 ) Quelle est votre prise en charge? Traitement ini&al non médicamenteux par régime seul pour la dyslipidémie Traitement médicamenteux anf hypertenseur d emblée (présence de plus de 3 FdR CV et HTA grade 1) Règles hygiéno- diétéfques car pa&ent OBESE (BMI sup 30) *régime hypocalorique *réduc&on de l apport sodé *éviter graisses saturées : beurre, fromages, charcuterie, viandes grasses, pâ&sseries, viennoiserie (AG trans) et préférer polyinsatrés (poissons, huile colza et monoinsaturés : huile d olive ) *ac&vité physique régulière *arrêt du tabac EducaFon du pa&ent

8 NB: EvaluaFon du risque CV global: Facteurs de risque cardio- vasculaires à prendre en compte pour évalua&on du risque cardio- vasculaire global d un sujet dyslipidémique: *âge *ATCD familiaux de maladie coronaire précoce *tabagisme *HTA *diabète (surtout type 2!) *HDL chol< 0,4 g/l >>Facteur protecteur: HDL chol > 0,6 (soustraire 1 FdR)

9 ObjecFfs thérapeufques pour le LDL c 0 FdR: 2,2 g/l 1 FdR: 1,9 g/l 2 FdR: 1,6 g/l >2 FdR: 1,3 g/l Préven&on secondaire CV ou risque équivalent (diabète à haut risque) < 1 g/l Traitements >Préven&on primaire: s diété&que seul pendant 3 mois au moins, puis medicamenteux si echec >Préven&on secondaire: s medicamenteux indiqué d emblée, en associa&on au régime

10 HTA grades Normale haute: PAS ou PAD HTA grade 1: PAS ou PAD HTA grade 2: PAS ou PAD HTA grade 3: PAS>=180 ou PAD >= 110 Ø On met en route le s an&- HTA selon le risque cardio- vasculaire global et grade de l HTA Ø Si 0 ou 1-2 FdR, on débute par RHD sauf si grade 3 (s médicamenteux d emblée) Ø Si >=3FdR, s médicamenteux dès grade 1

11 Vous perdez de vue M. H. Vous le revoyez 2 ans plus tard. Il vous explique avoir perdu sa femme suite à un cancer des ovaires fulgurant. Il vous dit avoir vécu de fait une période très difficile et ne s est plus préoccupé de sa tension artérielle. Suite au décès de sa femme, il s est remis à fumer 1 paquet de cigarese par jour ce qui l a aidé à «mieux gérer le stress». Il vous consulte ce jour car il présente des lésions prurigineuses au niveau des 2 plis inguinaux qui le gênent beaucoup. A l examen ce jour : *poids : 98 kg, taille : 180cm *TA: 180/95 *ausculta&on cardio- pulmonaire sans par&cularité *durillon sous le gros orteil du pied droit *examen dermato : photo jointe

12

13 4 ) Quel est votre diagnosfc concernant la lésion dermatologique? Mycose candidosique des plis inguinaux Devant: Localisa&on: aseinte symétrique des plis inguinaux Aspect érythémateux, fissuré et suintant de la lésion

14 Vous demandez alors des examens complémentaires dont voici une par&e des résultats: LDL cholestérol : 1.51 g/l, cholestérol HDL : 0.4 g/l, glycémie à jeun : 1.51 g/l. Vous réalisez donc un bilan complémentaire qui retrouve : glycémie à jeun : 1.45g/l, HbA1c : 7,5% Le pa&ent vous interpelle: «ce n est pas le diabète au moins»?

15 5 ) Que lui répondez- vous? Diagnos&c de diabète, probablement de type 2 devant : découverte fortuite, âge, surpoids, HTA associée InformaFon claire et compréhensible de la pathologie Ecoute empathique du pa&ent Favoriser l expression du pa&ent S assurer de la compréhension Répéter SouFen psychologique au décours

16 6 ) Quelle est votre prise en charge thérapeufque et quels sont vos objecffs? Traitement médicamenteux anf- hypertenseur Objec&f : TA inférieure à 140/90 mmhg (130/80 mmhg accepté: recommanda&ons differentes selon sociétés savantes ) Prescrip&on d une stafne (échec du régime précédent) Objec&f de LDL cholestérol: inférieur à 1g/l Règles hygiéno- diétéfques pour le diabète 2 : perte de poids et ac&vité physique seuls pour une durée de 6 mois, arrêt du tabac Objec&f : HbA1c inférieure à 6.5% (7% accepté) EDUCATION DU PATIENT PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE Proposer la prise en charge dans un réseau, prise en charge psychologique si besoin Prise en charge par un podologue (durillon ) Suivi du pa&ent

17 7 ) Prescrivez vous d autres examens complémentaires? Si oui, lesquels? OUI Recherche d une microangiopathie : - ré&nopathie diabé&que et hypertensve, cataracte : Fond d œil, mesure du tonus oculaire - recherche d une néphropathie :créafnine et microalbuminurie Recherche d une macroangiopathie : - ECG+ECG d effort (diabète+ autres FdR) - doppler artériel des TSA (non systéma&que mais préférable vu le terrain) - doppler artériel des membres inférieurs (non systéma&que mais préférable vu le terrain)

18 Vous revoyez le pa&ent 6 mois plus tard. Il vous dit avoir suivi au mieux votre régime, et vous ramène les résultats des examens complémentaires que vous lui aviez demandé dont voici une par&e: HbA1c: 8.2%; clairance de la créa&nine: 80 ml/min Quelle est votre a{tude thérapeu&que concernant son diabète?

19 8 ) Quelle est votre aktude thérapeufque concernant son diabète? Mise en route d un traitement par AnF DiabéFque Oral Biguanides (melormine) en 1 ère intenfon Seul an& diabé&que oral à avoir montré son efficacité en terme de mortalité chez le diabé&que 2.

20 RecommandaFons diabète 2013 Pour la plupart des pa&ents diabé&ques de type 2: HbA1c<= 7% Pour les pa&ents diabé&ques de type 2 dont: - diabète nouvellement diagnos&qué - ET espérance de vie supérieure à 15 ans - ET absence d antécédent CV Objec&f: <= 6,5 % Pour les pa&ents diabé&ques de type 2: - avec une comorbidité grave ou espérance de vie limitée < 5 ans - OU avec complica&ons macrovasculaires évoluées - OU ayant une longue durée d évolu&on du diabète (> 10 ans)et pour lesquels la cible de 7% s avère difficile à aseindre Objec&f: HbA1c<= 8%

21 Diabète type 2 : traitement Etape 1: Mesure Hygiéno- diété&que 3-6 mois Etape 2 si objec&f non aseint: monothérapie me}ormine en première inten&on) Etape 3: bithérapie: me}ormine+sulfamide hypoglycémiant Etape 4: tri thérapie: Me}ormine+ sulfamide+ insuline ou me}ormine+ sulfamide + analogue du GLP- 1 ( si pa&ent obèse) >NB: la pa&ent diabé&que 2 est un pa&ent à haut risque vasculaire!! >Penser s des fdr CV associés!!

22 Vous revoyez le pa&ent quelques semaines plus tard. Il pense avoir «mal digéré» quelque chose, car il présente des vomissements depuis le ma&n, se sent asthénique et angoissé, il décrit une sensa&on de gêne et «d oppression», probablement à cause des sushis de la veille vous dit- il 9 ) Quel examen réalisez vous en priorité? Quel diagnosfc évoquez- vous?

23 EN URGENCE, ECG+++ Infarctus inférieur silencieux du pa&ent diabé&que à haut risque vasculaire

24 Le diabète 2 à l ECN: les pièges «classiques» Injec&on de produit de contraste: penser à arrêter les biguanides! (acidose lac&que) Insuffisance Rénale severe: arrêt des ADO Pied diabé&que : penser MISE EN DECHARGE! Diabète : penser EDUCATION et PLURIDISCIPLINAIRE D2= complica&ons cardio- vasculaire : risque principal! (AOMI, AVC, IDM)

25 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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