Densitométrie osseuse

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1 Chapitre V - C.R. 28/04/04 15:55 Page 34 Densitométrie osseuse C. Roux* P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S L'ostéoporose a désormais une définition densitométrique. Les seuils diagnostiques ne doivent pas être confondus avec des seuils d'intervention thérapeutique. Le contrôle de qualité des mesures densitométriques est obligatoire. L ostéoporose est désormais considérée comme un problème de santé publique. On sait que parmi 100 femmes françaises arrivant à la ménopause, 40 feront avant la fin de leur vie une fracture non traumatique : 17 d entre elles auront au moins un tassement vertébral et 18 une fracture de l extrémité supérieure du fémur. Une maladie peut être prévenue si on en connaît les facteurs de risque. La chute et la fragilité osseuse s associent pour augmenter le risque fracturaire. Mais un facteur de risque n est intéressant que si sa mesure a des propriétés d innocuité, de précision, de reproductibilité, et de bonnes valeurs diagnostique et prédictive de la maladie et de ses complications. Aujourd hui, les mesures non invasives de masse osseuse, appelées densitométrie, remplissent ces conditions ; elles ont totalement renouvelé l approche diagnostique et thérapeutique des ostéopathies fragilisantes, et en particulier de l ostéoporose (1, 2). TECHNIQUES DE MESURE Les différentes techniques de mesure de la masse minérale osseuse reposent sur la mesure de l absorption de photons. Cette absorption dépend de la quantité d énergie émise et de la nature 34 Mots-clés : Densitométrie - Ostéoporose - Reproductibilité - Contrôle de qualité. * Centre d évaluation des maladies osseuses, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-St-Jacques, Paris Cedex 14. et de l épaisseur du milieu traversé. La loi générale de l absorption est I = Io.e -µd, où I est l énergie résiduelle, Io l énergie initiale, µ le coefficient d atténuation linéaire et d l inconnue, c està-dire l épaisseur du tissu. Si l on admet qu il n existe que deux composants dans l organisme (os et tissus mous), on peut utiliser deux énergies incidentes différentes, construisant ainsi un système de deux équations à deux inconnues : c est le principe de l absorptiométrie biphotonique. L absorptiométrie biphotonique à rayons X Cette technique, proposée en 1987, représente sans aucun doute la référence actuelle (1, 3). Elle permet la mesure des sites privilégiés de l ostéoporose : rachis, fémur et radius, mais aussi l examen de n importe quelle pièce squelettique, du squelette complet, et de la composition corporelle. Il existe deux modes de fonctionnement : single beam ou en pinceau, qui utilise une émission unique, et fan beam ( array ou conique ), qui utilise un faisceau. L association d un faisceau et de systèmes à multidétecteurs diminue beaucoup le temps d examen. Il faut savoir que ce système entraîne une distorsion géométrique, en raison de la projection conique du faisceau, qui est prise en compte par le calcul. L absorptiométrie monophotonique à rayons X Elle a remplacé la technique initiale utilisant une source radioactive. La méthode nécessite de considérer comme constante l épaisseur des parties molles et n est applicable qu à des sites périphériques (calcanéum, radius). Le scanner C est la seule méthode capable de fournir un résultat exprimé par unité de volume, donc une densité vraie. Par ailleurs, il est possible par cette méthode de séparer les compartiments trabéculaire et cortical des os. Au rachis lombaire, la mesure peut être réalisée avec la plupart des scanners commercialisés à condition d utiliser un fantôme de calibration constitué d échantillons d hydroxyapatite et un logiciel spécifique pour le positionnement des zones de mesure et le calcul des densités. Les mesures sont réalisées sur plusieurs vertèbres lombaires, et le résultat correspond généralement à la moyenne. Des scanners pour os périphériques (radius) sont en cours de développement. Il est possible que l analyse de l épaisseur de la corticale des os longs puisse avoir un intérêt dans l évaluation de la fragilité du squelette. La mesure de l extrémité supérieure du fémur par scanner n est pas possible aujourd hui.

2 Chapitre V - C.R. 28/04/04 15:55 Page 35 La radiographie conventionnelle Il n est pas question de tenir compte d éventuels signes radiologiques de déminéralisation pour faire le diagnostic d ostéoporose, en raison du trop grand nombre d erreurs possibles tenant à la mesure physique et à l interprétation subjective. En revanche, il se développe en recherche clinique des techniques reposant sur la numérisation des radiographies de la main et permettant l analyse des métacarpes ou des phalanges. Ces techniques ne peuvent en aucun cas s appliquer aux vertèbres ou au fémur. La résonance magnétique nucléaire L analyse quantitative et qualitative osseuse par RMN est encore du domaine de la recherche. Les ultrasons Les tissus humains peuvent être caractérisés par des paramètres ultrasonores en raison des modifications qu ils provoquent sur le faisceau. En pratique, les mesures sont actuellement réalisées sur des os périphériques, en particulier au calcanéum, selon une technique en transmission. Un émetteur et un récepteur sont placés de part et d autre du talon. Deux paramètres sont mesurés en routine : l atténuation et la vitesse du faisceau. L atténuation dépend de l absorption (fonction de la structure physique et chimique du milieu), et de la dispersion (fonction de la longueur d onde et de l architecture du milieu traversé). La relation entre fréquence d émission et atténuation est polynomiale dans les milieux biologiques, mais peut être considérée comme une droite dans une bande fréquentielle particulière : 0,2-0,6 MHz. La pente de cette droite est appelée BUA, pour Broadband Ultrasound Attenuation et s exprime en db/mhz. La vitesse des ultrasons dépend de la densité du milieu et de certaines de ses propriétés mécaniques, en particulier de l élasticité ; elle est appelée SOS (speed of sound) et s exprime en mètres/seconde. De nombreuses publications, depuis le début des années 90, ont montré que ces outils permettaient d évaluer de manière fiable l os in vivo. Les mesures actuellement réalisées en routine clinique dépendent essentiellement de la densité locale et ne sont pas des mesures directes d architecture osseuse. La reproductibilité des méthodes est satisfaisante, mais la variation biologique des paramètres est faible (4). Il n est pas possible aujourd hui de suivre l évolution de l ostéoporose ou de ses traitements par ultrasons. Les femmes ayant des fractures ostéoporotiques ont en moyenne des valeurs ultrasonores plus basses que les sujets contrôles de même âge. Plusieurs études prospectives ont montré que la valeur prédictive du risque de fracture du col fémoral chez les sujets âgés était comparable pour les mesures ultrasonores et les mesures densitométriques du col fémoral (4). Il est possible qu une évaluation combinée (mesure ultrasonore du calcanéum, mesure densitométrique du col fémoral) améliore l évaluation du risque fracturaire (5). PERFORMANCE DES APPAREILS (tableau I) Irradiation L irradiation provoquée par un examen d absorptiométrie biphotonique à rayons X est de 0,5 à 5 µsv en fonction du type d appareil et de la zone examinée. Ceci correspond au dixième de l irradiation provoquée par une radiographie pulmonaire. Cette information devrait être donnée aux patientes lors de la pratique de l examen. Précision des mesures La précision est l erreur faite en estimant la valeur réelle. En densitométrie, elle est calculée en comparant la valeur obtenue au poids des cendres. La corrélation est généralement élevée et on estime l erreur inférieure à 10 %. L exactitude de la mesure doit tenir compte des causes d erreur possible, en particulier de l arthrose : l arthrose articulaire postérieure ou discale surestime le résultat de l absorptiométrie lombaire en incidence antéro-postérieure, rendant discutable l indication de cet examen chez les femmes de plus de 65 ans. Reproductibilité C est l erreur de mesure faite sur un même échantillon lors de la répétition des mesures. Elle est généralement exprimée par le coefficient de variation. Elle est de l ordre de 1 % pour les mesures au rachis lombaire et de 1 à 2 % au col fémoral, mais atteint 3 % chez le sujet ostéoporotique. Ces chiffres doivent être bien connus, car on admet qu une variation densitométrique n est pas liée à une erreur de mesure, pour un individu, si la variation dépasse 2 2 x CV, soit 2,8 % au rachis lombaire au moment de la ménopause et 8 % au même site chez un sujet ostéoporotique. Cette notion permet d estimer le temps nécessaire avant de répéter une mesure. Soulignons que la reproductibilité de la mesure de masse osseuse est bien meilleure que celle de la plupart des dosages biologiques. La principale source de variation est le patient, à condition de respecter l indispensable contrôle de qualité. Contrôle de qualité Comme toute mesure biologique, la mesure de la masse osseuse doit être soumise à un strict contrôle de qualité. La mesure d un fantôme doit être quotidienne afin de vérifier que le fonctionnement de l appareil est stable dans le temps. Lors de l usage d appareils utilisant un faisceau unique ou conique, les deux modes doivent être contrôlés. Le résultat de cette mesure doit être interprété quotidiennement, et sur plusieurs jours, à la recherche d une dérive de l appareil. Il nous paraît indispensable d envisager une vérification technique lorsque l on observe : 10 mesures consécutives au-dessus ou au-dessous de la moyenne théorique du fantôme, 4 mesures consécutives à plus de 0,5 % de la moyenne, 2 mesures consécutives à plus de 1 % de la moyenne, 1 mesure à plus de 1,5 % de la moyenne. Standardisation des mesures Il existe des différences entre les appareils de marque différente (pouvant atteindre 15 ou 20 %). Des équations de calibration entre appareils ont été proposées ; elles sont utiles en recherche clinique mais ne doivent pas être utilisées à l échelle individuelle. Il peut exister également des différences minimes entre appareils de même marque. 35

3 Chapitre V - C.R. 28/04/04 15:55 Page 36 Tableau I. Comparaison des performances (reproductibilité, précision) et de la sécurité (irradiation) des différentes techniques absorptiométriques de mesure de la densité minérale osseuse. Technique Reproductibilité Précision Irradiation (%) (%) (µsv) RA SXA radius/calcanéum < 1 DXA rachis lombaire, incidence antéro-postérieure 1-1, rachis lombaire, incidence latérale fémur proximal 1, avant-bras 1 5 < 1 corps entier QCT rachis (trabéculaire) rachis (total) pqct radius (trabéculaire) 1-2? 1 radius (total) QUS SOS calcanéum/tibia 0,3-1,2? 0 BUA calcanéum 1,3-3,8? 0 RA : absorptiométrie radiogrammétrique (métacarpes, phalanges). SXA : absorptiométrie monophotonique à rayons X. DXA : absorptiométrie biphotonique à rayons X. QCT : tomodensitométrie quantitative vertébrale ou périphérique (pqct). QUS : ultrasonographie quantitative, permettant la mesure de la vitesse des ultrasons (SOS) et de l atténuation du faisceau (BUA). PRATIQUE DES EXAMENS Le rachis lombaire Les vertèbres examinées sont L1 à L4 ou L2 à L4. Il est indispensable de voir sur l image des repères anatomiques simples (côtes, crête iliaque) permettant de comparer les examens en cas de répétition (6). Le rachis doit être droit et centré. L examen ne doit pas être pratiqué dans les deux ou trois jours suivant une opacification digestive ou une scintigraphie osseuse au technétium. L épaisseur de la graisse abdominale n est une cause d erreur de la mesure que si elle dépasse 25 cm. La largeur de la zone d analyse est celle recommandée par le constructeur. Toute variation de cette largeur fait varier le résultat de la densité. Les vertèbres fracturées doivent être exclues de l analyse. Toutefois, deux vertèbres au moins doivent être analysables et on ne tiendra pas compte d un résultat sur une vertèbre isolée. Il est possible de mesurer la densité du rachis en incidence latérale sur des appareils disposant d un flux photonique élevé et d un bras rotatif. Toutefois, la reproductibilité de la méthode n est pas bonne, et sa valeur prédictive n a pas été démontrée (6). Extrémité supérieure du fémur Différentes régions de l extrémité supérieure du fémur peuvent être analysées, en particulier la région trochantérienne et la région 36 cervicale. Le membre inférieur doit être fixé en extension et rotation interne. Un système de contention peut aider à la mesure : tous les 5 de rotation, la densité varie de 2 %. La position de la fenêtre d analyse du col varie d un constructeur à l autre et doit être standardisée. Choix du site d examen En dehors des deux mesures classiques mentionnées ci-dessus, d autres sites peuvent être analysés : avant-bras, calcanéum, diaphyse fémorale... Les densités des différents sites osseux sont corrélées (les coefficients sont de 0,4 à 0,9). À l échelle individuelle, il n est donc pas possible d utiliser la densité d un site osseux pour calculer ou estimer celle d un autre site. Par ailleurs, les différentes mesures ne classent pas les patientes de la même manière par rapport au risque fracturaire. La valeur de la densité à un site donné dépend de la structure de l os considéré, de l importance relative des compartiments trabéculaire et cortical, des contraintes mécaniques ou métaboliques subies par cet os. On ne peut pas s étonner, par exemple, des discordances éventuelles entre le calcanéum et le radius ou le rachis, qui expliquent les différences de résultats observées entre les mesures ultrasonores, d une part, et les mesures densitométriques d autre part. À la ménopause, 30 à 50 % des femmes ayant une diminution de la densité osseuse vertébrale ont des valeurs normales au fémur. Chez les femmes de plus de 65 ans, il a été montré que la connaissance de la densité du rachis n améliore pas la valeur prédictive de la mesure du col fémoral (7). Ces discordances doivent donc être utilisées par le praticien en raison des informations complémentaires qu elles donnent : à la ménopause, il peut être utile de mesurer le rachis lombaire et le col fémoral afin d augmenter la sensibilité de l examen, après 65 ans, la mesure du col fémoral seule peut être réalisée. L intérêt d y associer une mesure ultrasonore en site périphérique, comme au calcanéum, est en cours d évaluation. INTERPRÉTATION DU RÉSULTAT Les résultats Les résultats sont le contenu minéral osseux (CMO ou BMC [ bone mineral content ] en grammes), la surface osseuse ( area en cm 2 ) et la densité minérale osseuse (DMO ou BMD [ bone mineral density ] en gramme/cm 2 ). Ces valeurs doivent être interprétées en fonction de la machine, du site et de l âge du sujet. On peut exprimer les résultats de différentes manières. Le Z score : mesure de l écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des sujets normaux de même âge et de même sexe ; 95 % des valeurs de la population se distribuent par définition entre Z = + 2 et Z = 2. Par définition encore, 14 % des sujets considérés comme normaux ont une densité située entre 1 et 2 déviations standards au-dessous de la moyenne. Le T-score : mesure de l écart entre la valeur du patient et la valeur moyenne des adultes jeunes (20-30 ans) de même sexe. On peut encore utiliser le pourcentage (par rapport à la valeur attendue pour l âge et le sexe, fixée à 100 %). En revanche, la notion de seuil fracturaire, arbitraire et inquiétante, devrait être abandonnée..../...

4 Chapitre V - C.R. 28/04/04 15:55 Page 38.../... Valeur normale et définition de l ostéoporose La valeur normale de la densité osseuse peut être définie de deux façons : par rapport à la valeur moyenne dans la tranche d âge considérée (Z score), ce qui signifie que des patients ayant des densités osseuses très basses peuvent être considérés comme normaux, par rapport à la valeur moyenne de la population des femmes sans fracture, c est-à-dire avant 30 ans. L OMS a ainsi proposé une définition reposant sur le T-score (tableau II) (8). Tableau II. Définition de l ostéoporose selon l OMS. Densité minérale osseuse normale : T-score > 1 Densité minérale osseuse inférieure de moins de 1 déviation standard à celle de l adulte jeune. Ostéopénie : 2,5 < T-score < 1 Densité minérale osseuse comprise entre 1 et 2,5 déviations standards par rapport à l adulte jeune. Ostéoporose : T-score < 2,5 Densité minérale osseuse inférieure à 2,5 déviations standards par rapport à l adulte jeune. Ostéoporose confirmée : T-score < 2,5 + fracture(s) Densité minérale osseuse inférieure à 2,5 déviations standards par rapport à l adulte jeune, en présence d une ou de plusieurs fractures par fragilité osseuse. Cette définition appelle quelques remarques : elle a l avantage de la simplicité et devrait être utilisée par tous afin de standardiser les comptes rendus d absorptiométrie, l utilisation du T-score rend la définition indépendante de l âge et remplace la notion de gradient de risque par un seuil, une telle définition nécessite une standardisation parfaite des appareils et de leur utilisation, ce qui n est pas le cas aujourd hui, il n est pas encore certain que ce seuil s applique à tous les sites osseux mesurés. Valeur prédictive des mesures De nombreuses études transversales ont montré que les sujets ayant des fractures ostéoporotiques ont des densités osseuses plus basses que les sujets de même âge sans fracture. Il existe toutefois un chevauchement des valeurs : certains sujets sans fracture ont des densités très basses, d un niveau comparable à celles de certains sujets fracturés. Cette constatation a longtemps été utilisée au discrédit de la méthode en raison d une erreur d interprétation. La densitométrie n est pas utile au diagnostic de fracture mais au diagnostic de diminution de la masse osseuse, comme la mesure de la tension artérielle n est pas utile au diagnostic d accident vasculaire mais au diagnostic de maladie hypertensive. Seules les études prospectives permettent de connaître la relation entre masse osseuse et survenue de fracture. Ces études ont porté sur des populations différentes et ont utilisé différentes techniques d absorptiométrie, mais elles montrent toutes les points suivants : le risque de fracture double à chaque diminution de la masse osseuse d une déviation standard, c est-à-dire 10 à 15 %, toutes les fractures sont prédites de la même manière par toutes les mesures ; seul le risque de fracture du col fémoral est mieux estimé par la mesure directe de la densité du col. 38 Cette valeur prédictive, démontrée chez les femmes de plus de 65 ans, est vraie chez les sujets très âgés et au moment de la ménopause (9). Utilité clinique de la densitométrie Les mesures de densité osseuse ont pour but de faire le diagnostic d ostéoporose (2, 3, 10). Elles permettent d évaluer le risque des complications fracturaires de la maladie. Il faut toutefois distinguer cette démarche diagnostique de l attitude thérapeutique : les seuils densitométriques du diagnostic de l ostéoporose ne sont pas des seuils d intervention thérapeutique. La démarche clinique doit distinguer deux situations. L évaluation du risque d ostéoporose : il existe bien entendu des facteurs de risque connus tels que corticothérapie prolongée, morphotype réduit... (voir article de J.M. Pouillès, p. 26). La pratique a toutefois montré qu il était très difficile de prédire pour un individu donné la valeur de la densité osseuse. Si celle-ci est utile, elle doit être mesurée. L évaluation du risque de fracture. Cette démarche est différente de la précédente et repose sur : L importance de l ostéoporose mesurée en densitométrie. L âge, et les risques de chute. Les antécédents personnels de fracture : chez une femme ayant eu une fracture du poignet, le risque relatif de fracture du col fémoral est de 1,5 à 2. De même, pour une même valeur de densité osseuse, la présence d un tassement vertébral multiplie le risque d un autre tassement par 3, et ce risque est multiplié par 7 en présence de deux tassements. Les antécédents maternels de fracture du col fémoral élèvent le risque relatif de cette fracture à 2. L architecture de l os intervient enfin ; en particulier, la longueur du col fémoral est un facteur de risque indépendant de fracture du col (11). C est sur l ensemble de ces éléments que sera prise la décision de mise en route d un traitement prolongé anti-ostéoporotique. Indications de la densitométrie Il n est pas indiqué de pratiquer une densitométrie chez toute femme au moment de la ménopause. Les indications sont (3, 10) : Anomalie radiologique : aspect déminéralisé ou déformation vertébrale isolée, afin de confirmer le diagnostic d ostéoporose vertébrale ; on peut rapprocher de cette indication la recherche d une ostéoporose rachidienne et fémorale lors de la survenue d une fracture périphérique (poignet, humérus...). Corticothérapie prolongée : le développement actuel de traitements préventifs efficaces de l ostéoporose cortisonique justifie la pratique d une densitométrie avant la mise en route d un tel traitement. L hyperparathyroïdie primaire asymptomatique est une autre indication classique de la densitométrie, car le résultat de celleci peut modifier la décision chirurgicale. Carence hormonale : à la ménopause, la densitométrie n est indiquée que si son résultat influence la décision thérapeutique. Si une femme ménopausée accepte le principe d un traitement hormonal substitutif, la pratique de la densitométrie est inutile. Pour beaucoup d auteurs, l indication d une mesure de densité osseuse doit être discutée plutôt à 65 ans. À cet âge en effet, le

5 Chapitre V - C.R. 28/04/04 15:55 Page 39 dépistage de femmes à haut risque fracturaire a une conséquence thérapeutique immédiatement efficace. La prise en charge thérapeutique des autres causes de carence hormonale (anorexie mentale, adénome à prolactine...) peut faire discuter, au cas par cas, la mesure densitométrique. Surveillance des traitements de l ostéoporose : il est tentant de suivre la réponse osseuse aux traitements, mais difficile de codifier cette attitude. Quel site? Quel rythme? En particulier, les traitements les plus utilisés, anti-ostéoclastiques (estrogénothérapie, bisphosphonates), provoquent des variations de masse osseuse de l ordre de 2 à 4 % en deux à trois ans. Compte tenu de la reproductibilité de la méthode, il est souvent difficile d affirmer le bénéfice individuel d un tel traitement. Un intervalle de deux ans est certainement le minimum à respecter lors des mesures au rachis lombaire chez les femmes au moment de la ménopause. CONCLUSION La densitométrie osseuse représente donc un progrès médical certain. Pourtant, son intérêt reste discuté par les autorités de santé. Il est donc indispensable que les praticiens démontrent la crédibilité de cet outil par un contrôle de qualité quotidien des mesures, le respect des indications et des limites de la méthode, et une interprétation rigoureuse des résultats. Références bibliogra- 1. Roux C. Densitométrie du tissu osseux. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Radiodiagnostic A, 1997, 10 p. 2. Anonyme. Ostéoporose : stratégies de prévention et traitement. Editions INSERM, Paris 1996, 1 vol, 248 pages. 3. Comité Scientifique du GRIO. Intérêt et indications cliniques des mesures de masse osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons X. Rev Rhum 1994 ; 61 : 69S-86S. 4. Roux C., Fournier B., Laugier P. et coll. Broadband ultrasound attenuation imaging : a new imaging method in osteoporosis. J Bone Miner Res 1996 ; 11 : Gluer C.C., Cummings S.R., Bauer D.C., Stone K., Pressman A., Mathur A. et coll. Osteoporosis : association of recent fractures with quantitative US findings. Radiology 1996 ; 199 : Duboeuf F., Pommet R., Meunier P.J., Delmas P.D. Dual energy X-ray absorptiometry of the spine in anteroposterior and lateral projections. Osteoporosis Int 1994 ; 4 : Pouillès J.M., Trémollières F., Ribot C. Spine and femur densitometry at the menopause : are both sites necessary in the assessment of the risk of osteoporosis? Calcif Tissue Int 1993 ; 52 : Kanis J.A., Melton L.J., Christiansen C., Johnston C.C., Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994 ; 9 : Cummings S.R., Black D.M., Nevitt M.C. et coll. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993 ; 1 : Johnston C.C., Slemenda C.W., Melton L.J. Clinical use of bone densitometry. N Engl J Med 1991 ; 324 : Faulkner K.G., Cummings S.R., Glüer C.C., Palermo L., Black D., Genant H.K. A simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture : the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 1993 ; 8 :

6 Chapitre V - C.R. 28/04/04 15:55 Page 40 AUTOQUESTIONNAIRE FMC I. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) : a.la radiographie standard du rachis lombaire est une méthode fiable de diagnostic de l ostéoporose b.la radiographie standard du rachis lombaire est plus irradiante qu une ostéodensitométrie c.la mesure de la DMO au rachis lombaire en incidence latérale est plus reproductible qu en incidence antéropostérieure d.l arthrose lombaire est un facteur d erreur d interprétation de la DMO au col fémoral e.le contrôle de qualité d un ostéodensitomètre repose sur la mesure quotidienne d un fantôme calibré 2. Parmi les propositions suivantes concernant l ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique aux rayons X, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) : a.elle est utile pour le diagnostic précoce d ostéoporose b.elle peut être répétée tous les ans pour évaluer l évolution d une perte osseuse post-ménopausique c.c est un examen fortement irradiant d.sa reproductibilité au col fémoral est de l ordre de 0,5 % e.elle doit être utilisée systématiquement pour surveiller un traitement de l ostéoporose 3. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) exacte(s) : a.la définition densitométrique de l ostéoporose repose sur la normalisation de la DMO par rapport au pic de masse osseuse (T score) b.le risque fracturaire est multiplié par trois pour chaque diminution d un écart type de densité minérale osseuse c.le risque de fracture du col fémoral est mieux évalué par la mesure de la DMO au col fémoral qu au rachis lombaire d.la longueur du col fémoral est un facteur de risque indépendant des fractures du col fémoral e.la mesure de l atténuation d un faisceau d ultrasons au calcanéum est un reflet spécifique de l architecture du tissu osseux Réponses p. 45 B L O C - N O T E S 74 - Annecy. Cause retraite cède cabinet : appareil locomoteur, médecine du sport, vertébrothérapie. Affaire exceptionnelle. Architecture adaptée. Parking facile. Tél. : Cause départ retraite, rhumatologue secteur II avec radiologie, en association, cède clientèle centre ville. Tél. : Fax : Très beau centre de rééducation, centre ville Nice. Deux médecins associés cherchent médecin rééducateur ou rhumatologue (EMGiste). Tél. : Paris. Rhumatologue, cause MICA, cherche successeur dans cabinet avec radio au sein d une S.C.M. Tél. :