Faisabilité du montage d une micro assurance de santé au Mali, avec la contribution de la diaspora malienne en France Rapport d étude

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1 Faisabilité du montage d une micro assurance de santé au Mali, avec la contribution de la diaspora malienne en France Rapport d étude Projet financé par le Fonds d innovation pour la micro assurance du BIT. Alain Letourmy (CNRS-CERMES) Décembre

2 Sommaire Liste des principaux acronymes... 4 Glossaire... 5 Liste des tableaux... 6 Résumé... 7 Introduction Première partie : présentation des principaux résultats des deux enquêtes sur la diaspora malienne Principaux résultats de l enquête en France Méthode et caractéristiques Résultats relatifs à la situation familiale des migrants Résultats relatifs à la situation sociale, au niveau de revenu et à la protection sociale du migrant Situation professionnelle et nature des ressources Charges locatives et revenu Protection sociale Résultats relatifs à la solidarité avec la famille restée au pays Résultats relatifs à la notion de mutualité Discussion des résultats des enquêtes Sur les caractéristiques de l enquête Sur la situation familiale des migrants et la taille des familles Sur la situation sociale des migrants en France et de leurs familles au Mali Sur la protection sociale en France et au Mali Sur la solidarité entre les migrants et la famille restée au pays Sur la notion de mutualité Seconde partie : choix et préparation de l expérimentation Introduction L évolution du projet Analyse des deux démarches La situation de la MME La situation du projet des 20 villages Les deux modèles La démarche en vue de l expérimentation Conclusion Documentation Annexes Annexe 1 : Questionnaire de l enquête en France

3 Annexe 2 : Echantillon France Mali Annexe 3 : analyse de l offre de soins dans les aires visées par la mutuelle de santé

4 Liste des principaux acronymes AAH AGR AME AMO AMV APD BAD BTP CDD CDI CMU GRET IDH IMF INPS MDS MIF MME MUTEC NR OMS ONG PACA PNUD PromuTs RSA UMC UTM Allocation d adulte handicapé Activité génératrice de revenu Aide médicale aux étrangers Assurance maladie obligatoire Assurance maladie volontaire Aide publique au développement Banque africaine de développement Bâtiment et travaux publics Contrat de durée déterminée Contrat de durée indéterminée Couverture médicale universelle Groupe de recherche et d études technologiques Indice de développement humain Institution de micro finance Institut national de prévoyance sociale Ministère du développement social Micro Insurance Fund Mutuelle des Maliens de l extérieur Mutuelle des travailleurs de l éduction et de la culture Non réponse Organisation mondiale de la santé Organisation non gouvernementale Provence Alpes - Côte d Azur Programme des Nations unies pour le développement Promotion de la mutuelle Transports santé Revenu de solidarité active Union des mutuelles cogérées Union technique de la mutualité malienne 4

5 Glossaire Avertissement : un certain nombre de termes sont utilisés de façon récurrente dans le rapport et il est utile de préciser leur signification, qui s écarte parfois de l usage le plus répandu, par commodité. Famille nucléaire : la famille nucléaire désigne l ensemble des conjoints et des enfants de ces conjoints (par exemple : mari, épouse ou épouses, enfants). Famille élargie : c est la famille nucléaire augmentée des parents des conjoints, de la fratrie, des autres parents, (oncle, tante, etc.) ou des enfants élevés par ces diverses personnes, quel que soit leur lien de parenté avec les uns ou les autres Ménage : c est l ensemble des personnes vivant dans la même habitation Risques sociaux : événements pouvant survenir à tout individu et provoquant pour lui soit des dépenses importantes, soit une diminution sensible de ses revenus habituels, et nécessitant donc une prise en charge collective. Les événements suivants sont considérés usuellement comme risques sociaux : maladie, maternité, invalidité, vieillesse, accident du travail, maladie professionnelle, décès, charges de famille et chômage. Ici on désigne par «famille» les charges de famille et on a ajouté «logement» pour perte de logement. On aurait pu ajouter aussi de façon explicite «la perte d autonomie» Garantie : ensemble des prestations proposées par un régime d assurance en contrepartie de la cotisation Migrant : en principe, toute personne qui vit de façon temporaire ou permanente dans un pays dans lequel il n est pas né et qui a acquis d importants liens sociaux avec ce pays, notamment par l emploi qu il y occupe. Ici, on prend le terme de migrant de façon extensive et, par commodité, on l utilise comme synonyme de «membre de diaspora» Diaspora : ensemble de personnes reconnaissant un pays comme leur origine commune. Une diaspora regroupe des personnes de nationalités différentes (ici : sénégalaise et française), nés ici ou là-bas et en situation transitoire (par ex : personnes venant travailler en France pendant deux ans), semi-définitive (personnes installées en France, mais prévoyant de retourner au Sénégal à la retraite) ou définitive (personnes installées en France, mais retournant périodiquement au Sénégal). Ce projet s intéresse aux membres des diasporas Moyenne, médiane, écart-type : la moyenne est le résultat de la division de la somme des valeurs d une variable par le nombre de sujets ayant fourni ces valeurs ; l écart-type est une mesure de la dispersion de la valeur d une variable, c est la racine carrée de la somme des carrés des différences à la moyenne, divisée par le nombre d observations ; la médiane est la valeur de la variable qui correspond à l équipartition de l échantillon en fonction de la valeur de cette variable Envoi : c est le résultat d une seule opération de transfert de fonds vers le pays Ecart entre les envois : durée en mois s écoulant entre deux envois Fréquence des envois : c est le nombre d envois par an Association de village : association regroupant les membres d une diaspora issus du même village Association de migrants : association regroupant des migrants, quelle que soit leur origine spatiale, et généralement orientée par un objectif général 5

6 Liste des tableaux Tableau 1 : répartition géographique par département des lieux de résidence des enquêtés en France Tableau 2 : répartition de l échantillon selon le nombre de personnes vivant en France avec l enquêté Tableau 3 : répartition de l échantillon selon la taille de la famille nucléaire en France Tableau 4 : répartition des hommes et des femmes de l échantillon selon le statut marital Tableau 5 : répartition des hommes et des femmes de l échantillon selon le nombre de conjoints et d enfants en France Tableau 6 : répartition de l échantillon selon la taille de la famille nucléaire à charge au Sénégal Tableau 7 : répartition de l échantillon selon la catégorie d emploi Tableau 8 : répartition de l échantillon selon le statut d emploi Tableau 9 : sources de revenu déclarées Tableau 10 : répartition de l échantillon selon le revenu mensuel déclaré Tableau 11 : déclarations relatives à la protection maladie Tableau 12 : déclarations sur les bénéficiaires de la couverture maladie Tableau 13 : déclarations relatives à la couverture des autres risques et aux souhaits de couverture Tableau 14 : déclarations sur la fréquence des envois à la communauté d origine et à la famille Tableau 15 : déclarations sur les montants envoyés au Sénégal (communauté et famille) Tableau 16 : écart en mois entre le dernier envoi et l avant-dernier envoi de 2009 Tableau 17 : motifs d envoi déclarés (communauté et famille) Tableau 18 : nombre de personnes à charge selon que le migrant a un conjoint et des enfants au Mali Tableau 19 : nombre de personnes de la famille nucléaire à charge selon la date d arrivée du migrant en France Tableau 20 : revenu du migrant et montant envoyé (en Euros) Tableau 21 : montant moyen envoyé (en Euros) et nombre de personnes à charge au pays (famille nucléaire) Tableau 22 : montant moyen envoyé (en Euros) et nombre de personnes à charge en France (famille nucléaire). Tableau 23 : montant moyen envoyé et fréquence des envois Tableau 24 : estimation du montant des envois imputables à la santé Tableau 25 : compte-rendu d utilisation de l argent 6

7 Résumé Le présent rapport rend compte de l étude de faisabilité de la contribution de la diaspora malienne au développement de la micro assurance de santé dans la région de Kayes. L étude est censée préparer une expérimentation locale, dans une région du Mali où l émigration est très importante, notamment en direction de la France. L idée est simple : faire financer, totalement ou partiellement, par la diaspora les cotisations de micro assurance de santé de leurs parents vivant au pays pour leur faciliter l accès aux soins sur place. Elle a d ailleurs inspiré plusieurs dispositifs, aujourd hui fonctionnels ou en cours de gestation. Elle pose toutefois une série de questions sur les transferts financiers réalisés par la diaspora malienne et sur la possibilité de montage ou de réactivation de l activité de micro assurance de santé. L étude de faisabilité a pour objectif d apporter des réponses à ces questions et de définir les conditions d une expérimentation. Elle s appuie pour cela sur : - les résultats d expériences antérieures d assurance maladie financée par des migrants - les données d enquêtes réalisées d une part en France auprès d un échantillon de migrants - les réactions, émises par des membres de la diaspora malienne impliqués dans des projets de mutuelles en France La première partie du rapport expose de façon assez détaillée les principaux résultats de l enquête réalisée en France. L enquête réalisée en France auprès de la diaspora malienne a reposé sur un questionnaire administré qui comprend quatre parties : - situation familiale du migrant - situation sociale, niveau de revenu et protection sociale du migrant - solidarité avec la famille restée au pays - notion de mutualité et épargne santé des proches restés au pays. L enquête s est déroulée de juillet 2010 à avril La majorité des personnes enquêtées résident en Île-de-France et sont, par construction, originaires de la région de Kayes. Au total 427 questionnaires individuels, issus d autant de ménages, ont été recueillis. La moitié des enquêtés ont moins de 39 ans ; 9% sont des hommes et 6% seulement sont nés en France. La moitié des migrants sont arrivés avant % des enquêtés se déclarent mariés ou vivant en couple et 33% célibataires. Un quart de l échantillon est constituée de personnes seules en France, plus de 40% vivant en France seules ou avec une seule personne de leur famille. Plus de 60% des migrants malien vivent en France sans époux ou épouses, ni enfants 91% des enquêtés déclarent avoir des personnes à charge au Mali. En moyenne, le nombre total de personnes à charge au Mali (famille élargie) est de 11,69. Si l on s en tient à la famille nucléaire (épouses et enfants), on obtient 3,60 personnes. 86% des enquêtés déclarent avoir un travail en France. Les emplois déclarés font apparaître une majorité de tâches d exécution et des secteurs particuliers (BTP, hygiène et propreté, restauration, transports, sécurité). Les deux tiers des enquêtés déclarent être salariés à durée indéterminée, 20% salariés à durée déterminée. La source de revenu prépondérante des ménages est le salaire. Seuls 3% des enquêtés sont propriétaires de leur habitation, la majorité (50%) étant locataires ; 27% vivent en habitat collectif et 20% sont hébergés par quelqu un. En moyenne les enquêtés payent 338 euros de loyer mensuel. La majorité des enquêtés (69%) déclarent un revenu mensuel compris entre 1000 et 2000 Euros et la moyenne peut être estimée à 1229 Euros. S agissant de protection maladie, 398 personnes déclarent avoir une couverture maladie (93,2%). Pour la couverture de base, la protection fournie par la Sécurité sociale est dominante (87,5%), la CMU et l AME sont secondaires (6% et 7% respectivement) (32,1%). Les deux tiers des enquêtés n ont pas de protection maladie complémentaire, 22% 7

8 déclarent adhérer à une mutuelle et 7% bénéficier de la CMU complémentaire. Enfin, les deux tiers des enquêtés déclarent être couverts pour d autres risques. Les désirs de couverture concernent d abord la maladie, le chômage, les accidents du travail. Les envois d argent à la famille sont majoritairement réguliers, espacés pour les envois à la communauté d origine. Si la fréquence des envois à la famille est plus élevée, les montants envoyés à la famille ne sont pas beaucoup plus importants que le dernier envoi à la communauté. Le montant moyen d un envoi mensuel a été estimé à 323 Euros. L écart moyen entre deux envois est de 2,6 mois. La fréquence annuelle est envois de 6,88. Les motifs d envoi indiqués par les enquêtés sont multiples pour chaque envoi. L aide à la consommation courante est indiquée dans 70% des cas, alors que les autres motifs sont en proportion variable, selon les envois. Le motif «maladie» représente 25% des mentions, contre 38% pour le motif «consommation». Les envois se font en utilisant plusieurs vecteurs. L envoi par voyageur (65%) est le plus important, devant les envois par internet, cellulaire ou fax 23%), les utilisations de Western Union/Moneygram ou du virement bancaire traditionnel sont plus rares (6% pour chacun des modes d envoi). Les enquêtés savent «toujours» ou «la plupart du temps» (76%) comment est utilisé l argent par les familles ou les communautés. Peu (2,4%) déclarent qu ils ne le savent jamais. Le dernier envoi à des fins de santé aurait eu plusieurs utilisations : majoritairement cité, l achat de médicaments (81%) et secondairement les soins dans le secteur public ou communautaire (64%), puis dans le secteur privé (52%). Les difficultés rencontrées pour envoyer l argent sollicité sont multiples. La mobilisation de la somme est citée par 79% des enquêtés, puis la confiance (doutes sur le besoin réel, le motif annoncé) par 10%. Les conditions d envois sont citées par 6% des personnes seulement. En cas de difficultés de mobilisation, 62% des enquêtés déclarent emprunter, majoritairement auprès d un proche (85%). Environ 41% des enquêtés sont membres d associations : 30% d une et 11% de deux ou plus. Les plus fréquemment citées sont les associations de migrants (49%) et de village (23%). 74% des enquêtés savent ce qu est une mutuelle de santé. Le rôle d une mutuelle de santé le plus cité est «prise en charge des frais» (21% des citations), puis «la gratuité, la réduction des coûts, le faible débours (15% des citations). Seulement 59 enquêtés (18% des répondants) connaissent des mutuelles de santé dans la région d origine. 22 enquêtés déclarent aider un parent à se faire soigner par le biais d une mutuelle existante. La création d une association ou mutuelle en France pour la prise en charge des familles au pays est jugée «prioritaire» par 45% des répondants, «utile, mais non prioritaire» par 47%. Les trois prestations souhaitées pour les proches sont prioritairement l hospitalisation en secteur public, les consultations en centres de santé publics et l achat de médicaments. Les principales raisons qui empêcheraient les migrants d adhérer à une mutuelle ou association destinée à prendre en charge les familles au pays sont le niveau de cotisation, le manque de ressources ou de travail du migrant, l offre locale de soins et la confiance dans le dispositif. La discussion des résultats de l enquête rappelle d abord les difficultés de réalisation de l investigation, qui renseigne sur la situation de la diaspora. Les données sur la situation familiale montrent la fréquente séparation du migrant et de sa famille, même lorsqu il est marié et a des enfants. Le nombre de personnes à charge au Mali est de 12 au total et de 4 pour la famille nucléaire. Le nombre de personnes à charge passe de 8 à13 quand la famille nucléaire est au Mali. Le nombre de personnes de la famille nucléaire à charge diminue lorsque l arrivée en France du migrant est plus récente. La capacité contributive des migrants est modeste. Le loyer représente 28% du revenu déclaré et 26% gagnent moins de 1000 Euros par mois. Les résultats sur la protection sociale sont conformes aux prévisions, avec prédominance de la protection par la sécurité sociale et un taux assez faible de personnes ayant une couverture complémentaire. Les dispositions de la convention franco-malienne de Sécurité sociale sont connues d un petit nombre d enquêtés. L enquête permet de calculer le montant moyen et la fréquence d un envoi. On constate que l envoi moyen n est pas lié de façon simple au revenu du migrant, ni à la taille de la famille nucléaire au Mali. En revanche l envoi moyen tend à diminuer avec la taille de la famille nucléaire en France. Il n est pas facile de trouver une liaison entre montant et fréquence des envois. 8

9 A partir du nombre de mentions du motif «maladie», on a calculé que l envoi moyen annuel pour la santé était de 561 Euros. Les migrants ont une bonne connaissance des questions de mutualité. La création d un organisme contribuant à la prise en charge des familles au Mali est souhaitée, mais elle est plus jugée utile que prioritaire. Ce sont les facteurs économiques qui semblent les freins les plus importants à l adhésion au projet. Quant aux prestations souhaitées, elles privilégient le secteur public de soins (hospitalisation et consultations), avant l achat de médicaments. La seconde partie du rapport traite de la préparation de l expérimentation. Elle indique quelle a été l évolution du projet, prévu à l origine comme appui au lancement de la mutuelle des 20 villages. D une part, les difficultés de prendre en route le projet des 20 villages et de contribuer à sa mise en œuvre avec les moyens disponibles dans le programme MIF ont été jugées trop grandes. D autre part, la comparaison et l analyse des démarches suivies par la MME et par le projet des 20 villages ont montré que la relance de la MME était à la portée du programme MIF et permettait d atteindre l objectif visé. Le projet des 20 villages a semblé trop autonome pour servir d expérimentation dans le cadre du programme MIF. Tous les paramètres du projet étaient fixés et la fonction attendue du programme MIF était uniquement celle d une contribution au financement. En revanche, l analyse du fonctionnement de la MME a montré qu une démarche raisonnée de communication au sein de la diaspora malienne était de nature à faire adhérer un nombre significatif de migrants. Récemment, les contacts établis avec les promoteurs du projet des 20 villages (association PromuTs) ont d ailleurs montré que leur projet était en difficulté. Cela a justifié une analyse comparative des deux démarches (MME et projet des 20 villages) et la présentation des deux modèles sous-jacents. Pour la MME, la conception du recrutement des cotisants et le déficit de communication ont provoqué la stagnation des adhésions. La question de la communication en France par la MME a deux aspects : le contenu des messages, la possibilité d une diffusion permanente et dynamique auprès de la diaspora, grâce à des personnes disponibles. Le contenu a été élaboré de façon simple, destiné à une communication exclusivement orale. La diffusion s est faite surtout à travers des présentations dans les foyers, sans renouvellement programmé des réunions d information. Le constat des limites du bénévolat a été fait ici une fois de plus, sachant que les contacts avec la diaspora sont assez difficiles à réaliser en pratique. En revanche, le dispositif a des atouts importants. La MME adhère à l Union des mutuelles cogérées (UMC), ce qui lui donne accès à un service professionnel de gestion et facilite le transfert des fonds au Mali. A l évidence, la MME est subventionnée de façon indirecte par l UMC, sans qu on puisse chiffrer le montant de la subvention. L appui donné en France à la MME est donc loin d être négligeable et il est conçu durablement. Au Mali, l UTM reçoit le produit des cotisations, délivre les cartes, reçoit les factures et paye les prestataires. Qu il s agisse de la garantie «village» ou de l AMV, la gestion est professionnelle et le risque est porté directement par l UTM. Deux problèmes sont à résoudre pour relancer le projet des 20 villages. D une part, il faut convaincre les migrants de cotiser. D autre part, il faut que la mutuelle malienne Yonki Saha Kapé soit fonctionnelle, pour fournir une couverture maladie aussi bien aux parents des migrants qu aux ménages de la région qui décideraient d adhérer. La communication organisée en France a suivi apparemment le chemin que la MME avait pris : présentation dans des foyers et réunions avec les associations de village concernées. Au moment du paiement, la plupart des migrants se sont désisté, prétextant le besoin de voir comment le dispositif allait marcher. Cet attentisme pose la question de la répétition de la campagne d information, corrélativement celle des moyens nécessaires pour réaliser ces opérations. En pratique, PromuTs a besoin d un appui en France. Elle l a cherché auprès d une ONG française, le GRET, mais le partenariat reste pour l instant informel, faute de moyens financiers. Au Mali, l UTM a formé un gestionnaire et deux animateurs pour la mutuelle. On est là dans le schéma classique de gouvernance mutualiste par les représentants des adhérents, avec un gestionnaire salarié. La mutuelle porte le risque. Les animateurs ont pour tâche d aller de village en village pour sensibiliser la population et recruter des adhérents non subventionnés par la diaspora. La gestion et l animation ont un coût destiné à être supporté par la mutuelle, c està-dire financé par ses ressources : cotisations locales et cotisations de la diaspora. Le MDS a subventionné pendant une seule année ces coûts, ainsi que la prestation de l UTM. Dès lors que la diaspora ne contribue pas, le modèle économique de Yonki Saha Kapé ne fonctionne plus. Aucune prestation n a été servie à ce jour. La MME et le projet des 20 villages représentent deux modèles distincts de contribution de la diaspora à la micro assurance de santé au Mali. La MME n a pour objectif que la couverture des parents des migrants. Elle n a pas vocation d offrir une couverture aux ménages qui n ont pas de parent en France. Le projet des 20 villages a une ambition plus grande que celle de la MME. Il a pour objectif de développer la micro assurance dans les localités sélectionnées en recrutant des adhérents localement et en recevant la contribution de la diaspora pour couvrir leurs parents. Il prévoit deux sources d adhésion et deux sources de financement. 9

10 Ce qui manque à la MME est d abord une capacité de communication en France, ce qui suppose un personnel rémunéré, si la fonction de communication doit être assurée durablement. Mais, si l objectif de la MME est d aller au-delà de la couverture des parents des migrants, il lui faudrait aussi un relais local bien identifié, sachant qu apparemment l antenne de l UTM à Kayes n a pas la possibilité de jouer ce rôle. Ce déficit pourrait être comblé, mais il n y a pas d urgence à le faire. L augmentation des cotisants permettra d envisager comme seconde étape la mise en place de ce relais. Ce qui manque à PromuTs est plus important, compte tenu de son ambition. Il lui faut une capacité de communication en France et un appui technique, qui s avérera essentiel lorsqu il faudra enregistrer les cotisants et transférer les fonds au Mali. Au Mali, il est impératif que la mutuelle soit fonctionnelle, ce qui pose la question du financement du staff salarié. Par ailleurs, la montée en charge de prestations nécessitera des ajustements techniques et procéduraux, que l UTM pourra effectuer, mais au prix d une rémunération minimale. L utilisation la plus logique des moyens disponibles dans le cadre du programme MIF est la contribution à la mise en place de la fonction «communication» en France pour la MME. L objectif de cette action est d augmenter autant que possible le nombre de cotisants et, du même coup, le nombre de bénéficiaires au Mali. Pour des raisons de moyens disponibles, elle est conçue uniquement du côté français, mais elle est destinée à préparer la mise en place d un relais de la MME au Mali, dont la forme et le statut seront à définir parmi plusieurs options. La stratégie actuelle de la MME consiste à diffuser la garantie AMV au sein de la diaspora malienne dans son ensemble, quelle que soit l origine géographique des migrants. L organisation technique du dispositif permet cette diffusion sans complication. La fonction «communication» de la MME a donc tout intérêt à cibler la diaspora dans son ensemble et pas seulement les migrants originaires de la région de Kayes ou même des villages dont sont issus les membres du bureau. La démarche de communication va comporter deux parties : d une part fabrication d un contenu et définition de supports adéquats, d autre part localisation en France des composantes de la diaspora susceptibles d être informées. Le renforcement de la communication de la MME suppose une relative permanence au sein de la mutuelle, pour informer les migrants intéressés et leur indiquer la marche à suivre pour cotiser. Ce point sera également étudié avec les responsables de la mutuelle et avec l UMC pour trouver une formule acceptable. En conclusion sont évoquées les pistes de financement qui pourraient donner un impact plus importât à l expérimentation. Le statut de la MME autorise à se tourner vers le milieu mutualiste et à y chercher des appuis qui pourraient être assez facilement obtenus en nature, éventuellement en espèces. D autres sources ponctuelles sont mobilisables. Du côté des collectivités territoriales : le Conseil général de l Essonne et la Mairie de Paris sont les premiers interlocuteurs à sensibiliser. Par ailleurs, un dossier a été soumis à l Union Européenne, en vue d un financement sur 30 mois de l ensemble du projet du programme MIF (Sénégal, Mali et Comores). Quoi qu il en soit, l appui qui sera donné dans le cadre du programme MIF doit montrer quel est l impact d une meilleure communication auprès de la diaspora en termes de bénéficiaires. Le choix de la MME est dicté par les avantages que cet organisme présente, puisque tous les mécanismes de l expérimentation sont en place. En outre, la démarche laisse ouvertes les pistes qui ont été évoquées : mise en œuvre d une sensibilisation au Mali avec l UTM, partenariat avec le projet des 20 villages. Les contacts entre les responsables de la MME et ceux de PromuTs ont d ailleurs montré qu aucune des parties n était hostile à un rapprochement des deux dispositifs. La logistique de la MME pourrait être utile à PromuTs, le montage de la mutuelle Yonki Saha Kapé pourrait servir la MME et le soutien du MDS faciliter sa promotion. 10

11 Introduction La contribution de la diaspora au développement de la micro assurance de santé au Mali, particulièrement dans la région de Kayes, ne représente pas à proprement parler une démarche inédite. Au début des années quatre-vingt-dix a été lancé le projet qui a abouti à la création de la Mutuelle des maliens de l Extérieur (MME), qui est toujours fonctionnelle (voir études de cas). D autres initiatives isolées ont, semble-t-il, eu lieu sans succès depuis. Le programme MIF a été, quant à lui, conçu au départ en fonction de la mise en place récente, dans la région de Kayes, d une mutuelle de santé régionale des migrants de France, qu on désignera aussi comme le projet des 20 villages. Il s agissait d appuyer, en liaison avec l UTM, ce projet promu par le ministère malien du développement social (voir études de cas). Mais la situation a évolué et c est finalement la relance de la MME qui, compte tenu des moyens disponibles dans le programme MIF, a paru l action la plus pertinente pour encourager la contribution de la diaspora. Comme au Sénégal et aux Comores, la démarche se fonde sur un double constat relatif à la région ciblée : a) l existence d une forte émigration qui contribue à un important transfert de ressources dans la région d origine, dont une part est dédiée à la santé b) un besoin de couverture maladie dans la région d origine, dans un contexte de capacité contributive limitée de la population locale. La région de Kayes Située à l ouest du Mali, frontalière avec la Mauritanie au nord, la Guinée au sud et le Sénégal à l ouest, la région de Kayes regroupe plus de 2 millions d habitants 1. Elle est traversée par le fleuve Sénégal. Du point de vue administratif, elle est divisée en 7 cercles : Bafoulabé, Diéma, Kayes, Kéniéba, Kita, Nioro du Sahel et Yélimané. La mutuelle des 20 villages cible les cercles de Kayes, au sud-est ( habitants) et de Yélimané, au nord-est ( habitants). Longtemps enclavée, la région est maintenant accessible par la route et ce moyen de communication vient compléter le train (Bamako-Dakar) ou l avion. La population de la région vit surtout d activités rurales (encadré). Elle reçoit aussi beaucoup d argent de l extérieur et notamment des migrants vivant à l étranger. L économie de la région de Kayes Les activités économiques de la région reposent principalement sur le secteur agricole, mais elle est riche en minéraux : or, diamant, fer et bauxite. Les mines d or de Sadiola et Yatela sont exploitées respectivement de puis 1996 et % de la population pratique l agriculture, mais le secteur, soumis à de nombreuses contraintes (prédateurs, sous-équipement en matériel et engrais, problèmes de conservation face aux attaques des insectes) peine à accroître la production et la productivité. Le maraîchage est pratiqué de façon artisanale au faible rendement. L élevage est l activité principale des nomades, une activité secondaire pour les principaux groupes sédentaires. Cet élevage concerne les bovins, les ovins, les caprins, les chevaux et ânes, les porcins et la volaille. Les contraintes liées au développement de l élevage sont l insuffisance de pâturage, la mauvaise gestion des espaces, l insuffisance de la couverture sanitaire animale. Les produits de cueillette sont constitués par la gomme arabique, les jujubes, les feuilles et les fruits de baobab. 1 En 2009, habitants avec un taux de croissance annuel de 3,5%. 11

12 Le commerce porte sur l exportation des produits agro - pastoraux vers le Sénégal et la Mauritanie et l importation des denrées alimentaires (sucre, lait), des hydrocarbures, des biens d équipement, des matériaux de construction des produits chimiques. De façon générale, l émigration constitue une ressource économique importante pour la population malienne. Selon une étude de la BAD de 2007, le montant total des transferts des migrants maliens représentait 11% du PIB et 79% du montant de l APD. Pour la région, l apport de ces transferts est essentiel. Une enquête réalisée en 1996 sur 305 ménages de la région de Kayes a montré que 60% d entre eux avaient au moins un migrant à l étranger et que les transferts représentaient plus de la moitié du revenu de ces familles ayant un membre à l étranger 2. Si les migrants envoient de l argent à leur famille, les associations maliennes de la région de Kayes ont contribué, quant à elles, à mettre en place de nombreuses infrastructures dans les villages : mosquées, écoles, centres de santé. C est l investissement de certaines associations dans la santé qui a inspiré le projet de MME (voir études de cas). Au moment de son lancement, ce projet s inscrivait dans la construction de la couverture maladie du pays, ce qui faisait penser que la région aurait assez vite un taux de couverture maladie supérieur à celui du pays. Il n en a rien été, bien que le pays n ait pas été très rapide à organiser cette protection, alors même qu il possédait déjà depuis longtemps plusieurs institutions de protection sociale : INPS pour les salariés, Caisse de retraite du Mali pour les fonctionnaires. La couverture maladie au Mali La couverture maladie au Mali se construit lentement depuis le début des années quatre-vingtdix. On a observé d abord des initiatives de la société civile, relayées ensuite par une politique nationale. Les premières mutuelles et les associations gestionnaires de centres de santé communautaire, qui ont mis en place une tarification privilégiée pour leurs adhérents, ont constitué les prémices des mutuelles à adhésion volontaire relevant du code malien de la mutualité (1996), appuyées par l Union technique de la mutualité (UTM, créée en 1998). Le gouvernement a souhaité ensuite lancer l assurance maladie obligatoire (AMO) pour le secteur formel de l économie et les fonctionnaires. Le régime est en principe fonctionnel, mais connaît quelques difficultés su le terrain, si bien que la réalisation de la couverture de ces catégories semble encore en chantier. Le secteur informel est censé, quant à lui, être couvert par une assurance maladie volontaire, sachant que des initiatives de gratuité ont également été lancées, notamment pour les soins de la mère et de l enfant. L UTM tient une place particulière dans le dispositif de couverture maladie, dans la mesure où elle a d abord été la seule organisation capable de fournir des prestations d assurance à l ensemble des groupes qui le souhaitaient, puis elle est restée le chef de file des mutuelles volontaires, dont elle appuie le montage. Au début des années 2000, elle avait défini une double stratégie, correspondant à la demande différente des groupes du secteur formel et de la population du secteur informel. D une part, elle a construit un produit d assurance maladie assez complet, dénommé au début «garantie santé» et rebaptisé ensuite «assurance maladie volontaire» (AMV). L UTM porte le risque correspondant et gère directement la garantie de l AMV. Le produit était destiné à être diffusé par des mutuelles existantes ou créées au sein du secteur formel (entreprises), de la 2 Voir (Gubert F., 2009) 12

13 fonction publique et de l armée 3. Tout groupe constitué a la possibilité de diffuser ce produit, sans avoir à supporter une charge de gestion importante. Comme cela a été expliqué dans les études de cas (voir rapport intermédiaire), la Mutuelle des Maliens de l Extérieur a entrepris de diffuser ce produit au sein de la diaspora. D autre part, l UTM a aidé tous les groupes du secteur informel qui le souhaitaient à constituer une mutuelle, à construire une garantie maladie ad hoc et elle a formé les responsables à la gestion. Dans ce cas, l UTM ne porte pas le risque et ne gère pas de garantie. Elle supervise les mutuelles à la demande, d autant plus légitimement que cellesci adhèrent à l union. Pour développer ces stratégies, dont l une s adressait plutôt au secteur formel et au milieu urbain et l autre plutôt au secteur informel et au milieu rural, l UTM a installé des antennes sur tout le territoire : à Kayes et Sikasso d abord, puis à Ségou, Mopti et Tombouctou. La protection maladie dans la région de Kayes reflète à la fois l action de l UTM et la politique nationale de couverture universelle, qui se met en place avec quelques soubresauts. Un certain nombre de groupes du secteur formel diffusaient l AMV. Ils seront désormais adhérents de l AMO, en gardant la possibilité d avoir la couverture complémentaire apportée par l AMV de l UTM. Des mutuelles rurales ont également été lancées, avec des succès variables. Pour ce qui nous préoccupe ici, rappelons que la MME offre aux parents des migrants une garantie «village» ou bien l AMV, gérées toutes les deux par l UTM. En liaison avec la MME, une mutuelle avait été créée à Séro, pour les ménages qui n avaient pas de parent en France. Elle n a pas duré. Par ailleurs, la mutuelle Yonki Saha Kapé, partie intégrante du projet des vingt villages, a été créée en 2011, appuyée par l UTM. Nous reviendrons, dans la seconde partie, sur ces mutuelles liées à la diaspora. Dans la région, il reste donc un travail important pour développer la micro assurance de santé, d autant plus que l AMO prive les mutuelles d une clientèle solvable. La cible est le milieu rural, dont les ressources sont inégales et variables au cours de l année. L attractivité de l assurance volontaire dépend évidemment de la situation de l offre de soins. On s en tiendra ici aux cercles de Kayes et Yélimané 4. Le système de soins dans les cercles de Kayes et Yélimané L étude détaillée des infrastructures de soins montre que l offre est disparate selon les aires de santé. Certains centres manquent de personnel et de matériel et ne sont pas véritablement fonctionnels. Les villages retenus dans le projet des vingt villages représentent en quelque sorte des exceptions, dans la mesure ils possèdent des centres en état de fonctionnement 5. Toutefois, les aires de santé correspondantes ne sont pas entièrement au niveau souhaitable pour que tous les habitants de la zone adhèrent à la mutuelle 6. De façon générale, le cercle de Kayes est beaucoup mieux pourvu que celui de Yélimané (encadré). 3 Ces groupes l avaient demandé : par exemple MUTEC, Mutuelle de la poste, mutuelles «en uniforme», etc. 4 On a repris ici les informations fournies dans l étude de faisabilité de l UTM. Voir (UTM, 2010) 5 Voir (UTM, 2010) 6 Voir annexe 13

14 Les structures de soins dans les cercles de Kayes et Yélimané On trouve les trois niveaux de la pyramide sanitaire dans le cercle de Kayes : niveau de base, niveau de 1 ère référence et le niveau de deuxième référence : - Le niveau de base est constitué de 25 centres de santé communautaire dont un centre de santé confessionnel délivrant le paquet minimum d activité, 11 formations sanitaires communautaire (maternité et ou dispensaire ), 2 centres de santé professionnels (INPS, Chemin de Fer du Mali) et le dispensaire de la garnison ; - Le niveau de première référence : est assuré par le centre de santé de cercle ; - Le niveau de la deuxième référence : est assuré par l hôpital régional Fousseyni Daou, basé à Kayes. En plus de ces structures, il existe à Kayes un cabinet de consultation (Cabinet du fleuve) et une polyclinique (Yonki SAHA). Dans le cercle de Yélimané, il existe une mutuelle de santé à Dioncoulane qui donne des prestations ambulatoires depuis près de deux ans. Cependant, la mise en œuvre de la politique sectorielle de santé et de population a permis de mettre en place douze (12) associations de santé communautaire pour la prise en charge globale des problèmes de santé des communautés du cercle. Dans ce contexte, le programme MIF pour le Mali devait appuyer le projet des 20 villages. Mais, cet appui s avérant inutile début 2010, il a été envisagé de suivre simplement le projet comme étude de cas. Il a alors paru plus pertinent de poser la question du renforcement de la mutuelle des Maliens de l extérieur (MME), associée par ailleurs à l enquête auprès de la diaspora ( ). L expérimentation devait alors mettre l accent sur le type de communication à mettre en œuvre en France. Pour cela, les informations à collecter auprès de la diaspora malienne étaient essentielles. L enquête avait pour fonction de préciser les montants des transferts, la fréquence des envois, la place de la santé comme motif de transfert et les attentes des migrants à l égard d une couverture maladie destinée à leurs parents. Il avait été prévu de réaliser une enquête comparable au Mali, dans la région de Kayes. Compte tenu des retards et du coût de l enquête en France, ainsi que des difficultés d aller en région au Mali, cette enquête a été abandonnée. Des échanges ont eu lieu avec les responsables de la MME et aussi avec ceux de l association PromuTs, créée en France et liée au projet des 20 villages. Les informations recueillies à cette occasion, ainsi que les données fournies par l étude de faisabilité que l UTM avait réalisée en 2008, ont permis de mieux définir les situations correspondant aux deux démarches de contribution de la diaspora au développement de la micro assurance. Le contenu des actions à réaliser pour mettre en place l expérimentation en a découlé. Le présent rapport est divisé en deux parties. La première est consacrée à la présentation de l enquête réalisée en France auprès de la diaspora malienne. La seconde traite du choix et de la préparation de l expérimentation. Elle utilise les informations recueillies grâce aux nombreuses discussions qui ont eu lieu avec les responsables de la MME, avec ceux de PromuTs et à l échange organisé entre ces deux groupes en novembre dernier. En conclusion est posée la question des moyens financiers nécessaires pour que l expérimentation soit le déclencheur d une extension de la couverture maladie au Mali. 14

15 Première partie : présentation des principaux résultats des deux enquêtes sur la diaspora malienne 1- Principaux résultats de l enquête en France 1-1 Méthode et caractéristiques L enquête réalisée en France auprès de la diaspora malienne a reposé sur un questionnaire administré qui comprend quatre parties 7 : - situation familiale du migrant (Question1 à Q10) - situation sociale, niveau de revenu et protection sociale du migrant (Q11 à Q26) - solidarité avec la famille restée au pays (Q27 à Q38) - notion de mutualité et épargne santé des proches restés au pays (Q39 à Q50). Ce questionnaire a été le résultat de divers tests et aménagements. Il a été administré par 6 enquêteurs indiqués par la mutuelle des Maliens de l extérieur (MME), qui avaient l avantage de connaître le milieu des migrants originaires de la région de Kayes en Île-de-France. L enquête s est déroulée de juillet 2010 à avril Le critère d inclusion était d être originaire de la région de Kayes. La majorité des personnes enquêtées résident en Île-de-France. Le tableau ci-dessous indique la répartition géographique par département 8 des lieux de résidence des enquêtés. Au total 427 questionnaires ont été recueillis. 7 Voir en annexe. 8 La répartition par commune est en annexe. 15

16 Tableau 1 : répartition géographique par département des lieux de résidence des enquêtés en France Département Nombre d enquêtés Pourcentage Paris 49 11,48% Yvelines 6 1,41% Essonne 3 0,70% Hauts-de-Seine 25 5,85% Seine-Saint-Denis ,67% Val-de-Marne 65 15,22% Val-d Oise 8 1,87% Hors Île-de-france 4 0,94% Non renseigné, non identifié 25 5,85% Total ,00% 1-2 Résultats relatifs à la situation familiale des migrants La moitié des enquêtés ont moins de 39 ans, l âge moyen étant de 39,8 ans. 90% sont des hommes et 6% sont nés en France. La moitié des migrants sont arrivés avant 1999, l année moyenne d arrivée étant % des enquêtés se déclarent mariés ou vivant en couple et 33% célibataires. Le nombre de personnes vivant avec l enquêté en France est donné dans le tableau suivant. Pour un peu plus d un quart de l échantillon (114 sur 427) et d un tiers des répondants, les personnes vivent seules en France ; pour un tiers de l échantillon (141 sur 427) et 41% des répondants, les personnes vivent en France seules ou avec une seule personne de leur famille. 16

17 Tableau 2 : répartition de l échantillon selon le nombre de personnes vivant en France avec l enquêté Nombre de parents en France Epoux, épouses Enfants Père Mère Frères/soeurs Autres Total et plus 1 18 NR Sans objet Total Ceux qui ont des parents en France ont en moyenne 3,19 personnes avec eux. Si l on se limite à la famille nucléaire, on constate que 62% des migrants maliens vivent en France sans époux ou épouse, ni enfants. Tableau 3 : répartition de l échantillon selon la taille de la famille nucléaire en France Taille de la famille nucléaire en France Effectifs de répondants Pourcentage ,02% ,14% ,59% ,04% ,04% ,65% 6 et plus 22 8,53% Total ,00% 17

18 La différence entre hommes et femmes de l échantillon n est pas significative selon le statut marital, un tiers des hommes et 30% femmes de l échantillon sont célibataires. Tableau 4 : répartition des hommes et des femmes de l échantillon selon le statut marital Hommes Femmes effectifs % célibataires 33,2% 30% % marié(e)s 66,8% 70% Tableau 5 : répartition des hommes et des femmes de l échantillon selon le nombre de conjoints et d enfants en France Nombre d époux(ses) Nombre enfants Hommes Femmes total Hommes Femmes total NR total % des enquêtés (383 sur 422 répondants) déclarent avoir des personnes à charge au Mali. En moyenne, le nombre total de personnes à charge au Mali (famille élargie) est de 11,69 (la médiane est à 11). Si l on s en tient à la famille nucléaire (épouses et enfants), on obtient 3,60 personnes (la médiane est à 3). Pour la famille nucléaire à charge au Mali, on a la répartition suivante (tableau 6). 18

19 Tableau 6 : répartition de l échantillon selon la taille de la famille nucléaire à charge au Mali Taille de la famille nucléaire à charge au Sénégal Nombre de migrants % de migrants ,45% ,27% 8 et plus 74 20,27% Total réponses ,00% 1-3 Résultats relatifs à la situation sociale, au niveau de revenu et à la protection sociale du migrant Situation professionnelle et nature des ressources 86% des enquêtés déclarent avoir un travail en France. Les emplois déclarés font apparaître une majorité de tâches d exécution (manutentionnaires, agent d administration, de maintenance, de propreté, de sécurité, etc.) et des secteurs particuliers (BTP, hygiène et propreté, restauration, transports, sécurité). La répartition des emplois déclarés est la suivante. Tableau 7 : répartition de l échantillon selon la catégorie d emploi Catégorie d emploi Effectifs Pourcentage Ouvrier, employé 317 Dont : Ouvrier sans précision 81 Manutentionnaire 17 Emploi dans : Entretien, nettoyage, ménage 78 Restauration 67 BTP et métiers associés 44 Transports 16 Sécurité 8 94,35% Cadre moyen, profession intermédiaire 8 2,38% Cadre supérieur 2 0,60% Etudiant 4 1,19% Salarié sans précision, intérimaire 5 1,49% Total réponses % Non renseigné 92 Total

20 En termes de statut, les deux tiers des enquêtés déclarent être salariés à durée indéterminée, 19% salariés à durée déterminée. Tableau 8 : répartition de l échantillon selon le statut d emploi Statut Effectif Pourcentage Fonctionnaire 1 0,26% Salarié CDI ,31% Salarié CDD 75 19,13% Salarié occasionnel 17 4,34% Chômeur 15 3,83% Indépendant 1 0,26% Retraité 11 2,81% Autres 16 4,08% Total réponses ,00% La source de revenu des ménages prépondérante est le salaire, pour 88% des hommes et 9% des conjoints. Tableau 9 : sources de revenu déclarées Source de revenu déclarée Enquêté Conjoint Autre membre du ménage Salaire 88% 9% 6% Honoraires Allocation de chômage 4% 1% 0 Allocation familiale 3% 5% 0 RSA 1% 1% 0 Pension d invalidité AAH Pension de retraite 3% 1% 0 Autre 2%

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