GÉRÉ PAR: CORPORATION 3+ CENTRE DE SERVICES AUX ENTREPRISES PARRAINÉ PAR: 1273, RUE MAIN, BUREAU 250 MONCTON, N.- B. E1C 0P4

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1 CORPORATION , RUE MAIN, BUREAU 250 MONCTON, N.- B. E1C 0P4 GÉRÉ PAR: CENTRE DE SERVICES AUX ENTREPRISES 22, RUE CHURCH, 4IÈME ÉTAGE MONCTON, NB E1C 0P4 PARRAINÉ PAR: TEL:

2 FAITES- EN VOTRE AFFAIRE Les gens du Canada atlantique qui lancent leur propre entreprise sont plus nombreux que jamais, et ce n est pas difficile à comprendre pourquoi. Les gens qui travaillent à leur compte sont indépendants, ils peuvent prendre leurs propres décisions, ils font les choses à leur façon, et ils peuvent en tirer des récompenses énormes. L Agence de promotion économique du Canada atlantique (APECA), en partenariat avec les Corporations au bénéfice du développement communautaire et d autres organismes, aide les gens du Canada atlantique à acquérir les compétences en affaires et les capitaux dont ils ont besoin pour mettre sur pied, moderniser et agrandir leurs entreprises. PROGRAMME DE CAPITAL D APPOINT Le Programme de capital d appoint de l APECA prévoit des prêts pour mettre sur pied, agrandir ou améliorer une petite entreprise, ainsi que pour acquérir des compétences en affaires. Vous pourriez obtenir un prêt personnel remboursable jusqu à concurrence de $ assorti d un taux d intérêt et de modalités de remboursement souples, sans avoir à fournir de garantie. Un montant jusqu à concurrence de $ est disponible pour couvrir les coûts de la formation spécialisée et du counseling en affaires. ADMISSIBILITÉ Les requérants doivent habiter au Canada atlantique. Les requérants doivent être propriétaires majoritaires de leur entreprise. Les requérants âgés de moins de 35 ans peuvent investir leur prêt dans la mise sur pied, l expansion ou la modernisation d une entreprise. Les requérants de 35 ans et plus peuvent seulement soumettre une application de prêt à la mise sur pied d une entreprise. Les prêts peuvent servir de levier financier pour attirer d autres investisseurs. Les prêts ne peuvent pas être utilisés pour acheter une entreprise existante. Les prêts ne peuvent pas être utilisés pour refinancer des dettes existantes ou restructurer une entreprise.

3 FORMULAIRE DE DEMANDE PROGRAMME CAPITAL D APPOINT DIRECTIVES: Veuillez présenter votre demande signée à l adresse fournie sur ce formulaire. Prière de joindre votre plan d affaire (si vous en avez un) ou tout autre document ou étude qui décrit votre projet. Les renseignements, que vous communiquerez, demeureront confidentiels à moins que la loi permette leurs divulgations. Nom du requérant : Tél: Bureau : Adresse résidentielle : Résidence : Fax : Courriel : TYPE D ENTREPRISE PROPOSÉE : Société par actions Société en nom collectif Coopérative Entreprise individuelle Constitution en société de capitaux prévus Autre (Veuillez préciser): Votre entreprise est- elle déjà en exploitation? Si oui, quand a- t- elle débuté ses activités? Si non, quand prévoyez- vous commencer vos activités? Où votre entreprise sera- t- elle située? PRINCIPAUX PROPRIÉTAIRES DE VOTRE ENTREPRISE : Nom % de l avoir Titre

4 Veuillez décrire les cours que vous avez suivis, votre expérience de travail ou toutes activités de bénévolat qui pourraient vous aider à exploiter votre entreprise : Y a- t- il certains aspects pour lesquels vous estimez avoir besoin de counseling ou de formation en affaires? (Ex : l élaboration d un plan d affaires, la tenue de livres, le marketing, le contrôle des mouvements de trésoreries, etc.) Nombre prévu d emplois que ce projet devrait créer, y compris le votre : Permanent temps plein Permanent, saisonnier Permanent temps partiel RÉSUMÉ DES COÛTS DU PROJET PRÉVUS ET DES SOURCES DE FINANCEMENT: Coûts du projet Sources de financement Terrain $ Prêt d amorçage $ Immeubles/Bail $ Prêt bancaire $ Équipement $ Hypothèque(s) $ Fonds de roulement $ Avoir des propriétaires $ Autre $ Autre $ Total des actifs $ Financement total $ AVEZ- VOUS PRIS DES ENGAGEMENTS FINANCIERS OU JURIDIQUES AU NOM DE L ENTREPRISE OU DU PROJET PROPOSÉ? Oui Non Veuillez préciser:

5 SITUATION FINANCIÈRE PERSONNELLE DU REQUÉRANT Actif Dettes Encaisse $ Prêt bancaire $ Immobilisations $ Hypothèque(s) $ Autre $ Cartes de crédit $ Automobile $ Autre $ Actions, Obligations $ Prêt(s) étudiant $ Total $ Total $ Valeur nette $ (Total de l actif moins les dettes) RÉFÉRENCES : (Il peut s agir de professeurs, d associés, de banquier, d anciens employeurs, de connaissances professionnelles comme votre avocat, votre comptable, votre agent d assurance, etc.) Personne ressource Lien avec le requérant Numéro de téléphone Veuillez décrire l incidence que votre entreprise risque d avoir sur l environnement, le cas échéant : Langue de correspondance préférée: Français Anglais Date de naissance (nécessaire pour déterminer l admissibilité du requérant pour ce programme) : Numéro d assurance sociale (nécessaire pour le rapport du bureau de crédit) : PIÈCES JOINTES Plan d affaires États financiers récents Résumé Lettres de références Autre (Précisez)

6 DÉCLARATION DU REQUÉRANT 1. J atteste que l information fournie dans la présente demande est, au meilleur de ma connaissance, complète et exacte. 2. J atteste que l aide financière qui pourrait m être offerte dans le cadre du programme de Capital d appoint de l APECA est un facteur décisif de la réalisation de mon projet. 3. Je conviens de fournir toute autre information nécessaire pour l évaluation du projet, et j autorise l agent responsable de l exécution du Programme de capital d appoint de l APECA à obtenir auprès des personnes, des entreprises, des sociétés ou d autres organismes gouvernementaux compétents l information jugée nécessaire pour prendre une décision relativement à ma demande. 4. Je, autorise l agent responsable chez 3plus Economic Development Corporation (Corporation 3+) à accéder mon rapport de crédit personnel auprès d une agence d évaluation du crédit, Trans Union, une organisation de tiers, afin de prendre une décision sur mon application du programme Capital d appoint. 5. L information personnelle transmise à l agent responsable de l exécution du programme Capital d appoint de l APECA sera traitée conformément à la Loi su la protection des renseignements personnels et des documents électroniques. Cette loi régit, protège et limite la collecte, l utilisation et la diffusion de renseignements personnels. Toute l information transmise est protégée contre l accès non autorisé. Signature du requérant Signé à en ce jour du mois d /de, 2015