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1 Page 1/6 Localisation : Classeur VERT Disponible sur Intranet A revoir : 08/2017 : 06/2016 Objet : La présente procédure a pour objet de décrire les principes de transmission et de communication des résultats des examens remis aux services cliniques, aux patients directement, aux prescripteurs, aux laboratoires en contrat de collaboration ou aux services des autres établissements de soins et aux organismes extérieurs (médecine du travail, de la police et des pompiers, assurances, ). Domaine d application : Cette procédure s applique à tout le laboratoire. Responsabilités La transmission ou la communication des résultats est sous la responsabilité du biologiste responsable. Fréquence : La présente procédure est mise en œuvre systématiquement pour tout rendu de résultats Définitions : SIL : Système Informatique du laboratoire SIH : Système Informatique Hospitalier IDE : Infirmier Diplômé d ETAT Documents de référence : Norme NF EN ISO SH REF 02 Article L du code de la santé publique Loi du 4 Juillet 2001 sur la réglementation spécifique concernant les mineurs Documents associés Type de document : Titre du document N de référence Fiche technique Délais de rendu des résultats d examens de biologie médicale FT/OPC/SMT/0085 Fiche technique Communication des résultats d examens de biologie médicale par fax ou FT/OPC/SMT/0270 par téléphone Fiche technique Utilisation du serveur de résultats FT/OPC/SMT/0003 Fiche technique Grille des critères d alertes FT/OPC/SMT/0155 Enregistrement Numéros de téléphone utiles et numéros de fax autorisés au laboratoire DOC/OPC/SMT/0250 Enregistrement Convention de preuve pour l autorisation de transmission de résultats EN/OPC/SMT/0302 Objectifs : Assurer une diffusion ou une communication organisée des résultats d examens

2 Page 2/6 Matériel produits : SIL Prescription / Compte-rendu de résultats Téléphones / FAX Mode opératoire : 1. Présentation des résultats Le laboratoire s efforce de maintenir les prestations du compte-rendu conforme à la réglementation en vigueur (cf. : norme ISO 15189) 2. Modalités de remise des résultats a) En secteur externe Les délais de rendu des résultats sont indiqués au patient au moment du prélèvement, sur demande du patient. Les échantillons spécifiés urgents font l objet d une attention particulière et sont traités plus rapidement. Les résultats sont transmis au prescripteur de façon partielle lorsque la demande contient des examens pouvant nécessiter plusieurs jours de traitement, un second compte-rendu lui sera transmis avec l intégralité des résultats. Un indicateur concernant le respect du délai de rendu des résultats est suivi afin de mettre en place rapidement les actions d amélioration nécessaires. Dans le cas où un retard de rendu de résultats peut compromettre les soins prodigués au patient le prescripteur sera informé et l appel sera tracé dans le SIL par le code TELPR selon les modalités décrites dans la fiche technique «Communication des résultats d examens de biologie médicale par fax ou par téléphone». Expédition des résultats par courrier : Sauf précision contraire ou cas particuliers, les résultats sont envoyés sous pli fermé portant la mention «confidentiel médical», par le biais du service postal de l hôpital, au nom et à l adresse du patient communiqués à la secrétaire. Les résultats sont également transmis au médecin prescripteur, et à la demande du patient à d autres médecins. Le patient ou une tierce personne mandatée par le patient vient chercher les résultats : Cette information est enregistrée par la secrétaire à la création du dossier patient dans le SIH par l annotation «passera chercher ses résultats» sur la fiche de transmission de prélèvement dans la partie commentaire. Dans le cas où une tierce personne est mandatée par le patient le nom de la personne doit être précisé. Les résultats sont remis sous pli fermé en main propre après vérification de l identité du patient ou du tiers si ce dernier a dûment été mandaté par le patient. Le patient souhaite obtenir ses résultats par téléphone : Afin de respecter les règles de confidentialité, la secrétaire ou le technicien ou l IDE préleveur donne lors de la création du dossier patient dans le SIL le numéro de référence du dossier correspondant. Dans ce cas, les résultats sont rendus par le personnel du laboratoire et sont tracés par l ajout du code TELPA («téléphoné au patient») selon les modalités décrites dans la fiche technique «Communication des résultats d examens de biologie médicale par fax ou par téléphone».

3 Page 3/6 Tous les résultats communiqués oralement sont confirmés par un compte-rendu écrit selon les procédures citées cidessus. Le laboratoire téléphone les résultats : Dans le cas de résultats pathologiques mettant en jeu le pronostic vital du patient ou dans le cas d urgences le technicien prévient le biologiste qui téléphonera au médecin prescripteur. En l absence d un biologiste, le technicien téléphonera directement au médecin prescripteur. L appel sera tracé par l ajout de TELPR «téléphoné au prescripteur» selon les modalités décrites dans la fiche technique «Communication des résultats d examens de biologie médicale par fax ou par téléphone». Dans le cas où le médecin prescripteur ne peut être joint, ou lors d analyses sans prescription, le patient est informé des résultats par le biologiste, ou par le technicien en l absence du biologiste qui lui conseille de prendre contact le plus rapidement possible avec son médecin traitant, l appel est tracé par l ajout de TELPA selon les modalités décrites dans la fiche technique «Communication des résultats d examens de biologie médicale par fax ou par téléphone». Dans l impossibilité de joindre l un ou l autre le 15 sera prévenu. Le laboratoire transmet électroniquement les résultats : Certains médecins prescripteurs externes reçoivent par mails cryptés les résultats des examens après validation biologique. Tous les résultats communiqués électroniquement sont confirmés par un compte-rendu écrit selon les procédures citées ci-dessus. La transmission des résultats par FAX est enregistrée dans le dossier patient du SIL par l ajout du code FAX où sont mentionnés : la date, l heure, le nom de la personne ayant réalisé cette transmission ainsi que le nom de la personne prévenue. Les rapports de fax où sont mentionnés la date, l heure et le numéro de fax du destinataire sont archivés selon les modalités décrites dans la fiche technique «Communication des résultats d examens de biologie médicale par fax ou par téléphone» La confidentialité et la bonne réception des fax sont confirmées par une convention de preuve établie entre le laboratoire de biologie médicale et l établissement receveur lors de la première utilisation d un numéro de fax. Le laboratoire transmet les résultats aux laboratoires en contrat de collaboration : Les résultats sont transmis sous pli fermé par le coursier mandaté par les services techniques de l hôpital. b) En secteur hospitalier Les échantillons spécifiés urgents font l objet d une attention particulière et sont traités plus rapidement. Les résultats sont transmis au fur et à mesure de leur validation et sont consultables dans le serveur de résultat, un compte-rendu final sera transmis au service et/ou au prescripteur avec l intégralité des résultats. Les délais de rendu des résultats sont indiqués aux services dans le manuel de prélèvement. Un indicateur concernant le respect du délai de rendu des résultats est suivi afin de mettre en place rapidement les actions d amélioration nécessaires. Dans le cas où un retard de rendu de résultats peut compromettre les soins prodigués au patient le prescripteur sera informé et l appel sera tracé dans le SIL par le code TELEP. Les résultats sont consultables dans le serveur du SIL selon la fiche technique «utilisation du serveur de résultats du laboratoire». La visualisation de résultats est tracée par la disparition des lunettes au niveau du bilan. Rappel : Toute édition par le biais du serveur de résultat est considérée comme une diffusion non contrôlée, seuls les résultats signés par un biologiste sont validés et insérés dans le dossier patient. Les comptes-rendus de résultats papier validés par le biologiste sont disposés dans les différents casiers des services au laboratoire. Ils seront insérés dans le dossier patient après vérification minutieuse de l identité du patient et des résultats : Concordance du Nom, Prénom, Nom de jeune fille, Date de naissance, service Les éventuelles éditions faites à partir du serveur de résultats seront alors jetées.

4 Page 4/6 Le compte-rendu des résultats d examens biologiques réalisés par un laboratoire sous-traitant sont remis directement dans les casiers après validation et signature du biologiste. Dans le cas où un résultat d examen entre dans la «grille des critères d alertes», le technicien et/ou le biologiste prévient le prescripteur ou l IDE de celui-ci. La transmission des résultats par téléphone est enregistrée dans le dossier patient du SIL par ajout de l analyse TELEP selon les modalités décrites dans la fiche technique «Communication des résultats d examens de biologie médicale par fax ou par téléphone». Dans le cas où la transmission de résultats est momentanément interrompue, en cas de maintenance, de panne d automates ou d informatique d un délai supérieur à 1 heure 30, les services d urgences sont prévenus par le biologiste. Un courrier type d information sur la panne ou sur la maintenance sera complété par le biologiste et transmis dans chaque casier de résultats et envoyé par mail aux cadres de service et aux médecins prescripteurs. 3. Cas particuliers : Examens pour un patient mineur ou un majeur protégé par la loi Lorsque le patient est un mineur, les résultats des examens réalisés en matière de contraception, de diagnostic de grossesse, ou d interruption volontaire de grossesse, et relatifs aux infections sexuellement transmissibles ne nécessitent pas le consentement des parents. Les résultats prescrits par le centre de planification familial sont uniquement transmis au médecin prescripteur. En dehors de ce contexte, la réalisation des examens nécessite le consentement parental et sont transmis sous pli cacheté au médecin prescripteur ou au représentant légal du patient mineur ou majeur sous tutelle. Examens transmis à un laboratoire spécialisé Le compte-rendu des résultats d examens biologiques réalisés par un laboratoire sous-traitant est envoyé sous pli fermé au(x) prescripteur(s) et au patient après validation et signature du biologiste. Pour les patients externes une copie du compte-rendu est conservée dans son dossier. Dépistage HIV positif En cas de positivité des résultats du dépistage HIV, un test de confirmation par enzymoimmunoanalyse est réalisé sur le même prélèvement par le laboratoire avec lequel nous sous-traitons. Dans le cas d un résultat VIH positif confirmé, le médecin prescripteur est averti. Le biologiste remet le résultat en main propre au patient lors d un entretien au cours duquel le biologiste conseille au patient de prendre contact le plus rapidement possible avec son médecin traitant à qui les résultats auront été également adressés. Examens de cytogénétique ou de biologie destinés à établir un diagnostic prénatal. Les comptes-rendus d examens cytogénétiques ou de diagnostic prénatal sont envoyés directement par les laboratoires sous-traitants, uniquement au médecin prescripteur qui informera la patiente. Examens demandés par une compagnie d assurance Les comptes-rendus d examens destinés à des compagnies d assurance sont remis au patient afin qu il en assure la transmission. Dans le cas où celui-ci nous fournis l enveloppe dédié, le laboratoire assurera la transmission à la compagnie d assurance. En cas d analyses réalisées dans le cadre de l obtention d un prêt, les résultats ne doivent pas être communiqués directement à la compagnie d assurance ou au médecin de celle-ci, mais au patient qui choisira librement de les communiquer s il le souhaite à cet organisme.

5 Page 5/6 Examens demandés par un médecin du travail Les comptes-rendus d examens prescris par le médecin du travail sont envoyés uniquement au médecin du travail prescripteur qui informera le salarié des résultats, sauf, dans le cas où le médecin du travail mentionne «double au patient» sur sa prescription. Examens demandés sur réquisition judiciaire Les comptes-rendus d examens effectués sur réquisition judiciaire sont adressés sous pli cacheté à l autorité requérante et au médecin prescripteur. Dans le cas d une commission de permis de conduire, le compte-rendu d examens est remis au service retrait de la préfecture. 4. Modification d un résultat : La modification du résultat ne peut se faire que par un biologiste. Une non-conformité sera alors déclenchée où y sera mentionné le numéro du dossier concerné. Avant validation biologique : Le résultat n a pas été communiqué ni visualisé (présence des lunettes dans le serveur) Cf. FT/OPC/SMT/0003 «Utilisation du serveur de résultats du laboratoire depuis un service de soins» La modification est effectuée et est visualisable dans la journalisation technique du SIL (en ERM dans le dossier concerné faire F10 : «visualisation de la journalisation technique» ; puis naviguer dans les pages en faisant F4 pour avancer ou shift+f4 pour reculer) Le résultat à été visualisé Le biologiste prend contact avec le médecin responsable du patient pour l informer de l erreur de résultat. Une impression écran du serveur est réalisée, il y sera imposé la notion «résultat erroné». Celle-ci sera archivée avec la non-conformité. Après validation biologique et diffusion du compte-rendu : Le biologiste prend contact avec le médecin responsable du patient pour retirer le compte-rendu erroné du dossier médical du patient et lui demande de le retourner au laboratoire. Il est alors conservé avec la mention «CR erroné remplacé» avec la date, l heure et le nom de la personne responsable de la modification. Dans le cas où le médecin refuse le retrait du compte-rendu, il lui sera demandé de le conservé en y apposant la mention «CR erroné remplacé». Un duplicata sera édité pour la traçabilité au laboratoire. La modification est effectuée et est visualisable dans la journalisation technique du SIL puis le nouveau compterendu signé par le biologiste est adressé au médecin prescripteur avec la mention «annule et remplace le précédent». Le compte-rendu original avant modification et celui après modification sont conservés avec la non-conformité.

6 Page 6/6 Traçabilité : - SIL pendant 20 ans - Compte-rendu d examens de laboratoire sous-traitant 2ans - Examens transmis à un laboratoire spécialisé (feuille d envoi des examens) - Fiche de non-conformité avec résultats originaux et modifiés - Rapport de fax - Conventions de preuve Evaluation : - Périodiquement la bonne transmission des résultats au serveur de résultats est vérifiée par concordance avec les résultats du SIL, lui-même mis en concordance avec les résultats bruts des automates. - Les bonnes transmissions de fax sont vérifiées par renouvellement de convention de preuve. Date limite maximale de validité : Toute parution d un texte réglementaire ou changement d organisation pourra entraîner une révision de la présente fiche technique. Hors parution d une nouvelle disposition réglementaire, le document sera revu à échéance d environ 1 an. Rédigé par : MILLOTTE Christophe, Technicien de laboratoire Date et signature: 17/06/2015 Approuvé par : PARROTTA Laetitia, Secrétaire Date et signature: 18/06/2015 Validé par : DELIGNE Delphine, Biologiste responsable Date et signature: 18/06/2015