MALADIE ULCEREUSE GASTRO-DUODENALE (MUGD)

Transcription

1 I. ANATOMOPATHOLOGIE * L ulcère gastro-duodénal (UGD) se définit comme une perte de substance de la paroi gastrique ou duodénale atteignant en profondeur la musculeuse. Lors de la guérison il se constitue une cicatrice scléreuse. * Il se différencie des érosions qui sont des lésions limitées à la muqueuse et des ulcérations qui atteignent la sousmuqueuse sans la dépasser. * L UGD chronique se distingue de l ulcère aigu par l existence d un socle scléro-inflammatoire contenant des névromes et des lésions d endartérite. II. PHYSIOPATHOLOGIE L UGD résulte du déséquilibre entre l agression chlorhydro-peptique et les mécanismes de défense (barrière muqueuse) en un point précis de la muqueuse. A/ Concept de barrière muqueuse : * De multiples facteurs endogènes et exogènes modulent l équilibre agression/défense. Schématiquement : les ulcères duodénaux sont liés soit à une altération des mécanismes de défense (AINS) ou à des situations d hypersécrétion acide (gastrite antrale à H. pylori). les ulcères gastriques sont liés à une altération des mécanismes de défense (AINS, pangastrite à H. pylori) ; * La barrière muqueuse a 3 composantes: - Pré-épithéliale (mucus, sécrétion de bicarbonates et phospholipides), - Epithéliale (cellules de surface), - Sous-épithéliale(flux sanguin muqueux). Rq! Les prostaglandines (PGS) stimulent ces mécanismes de protection. B/ Facteurs favorisants : L infection à HP AINS et Aspirine UGD non liés à H. pylori, non médicamenteux Autres MALADIE ULCEREUSE GASTRO-DUODENALE (MUGD) * H. pylori est un bacille gram négatif qui résiste à l acidité gastrique grâce à son activité uréasique et qui colonise la surface de la muqueuse gastrique, principalement antrale. * HP est favorisant d ulcère selon des mécanismes : Ulcère duodénal (HP responsable à 95%) Ulcère gastrique - Gastrite à prédominance antrale avec hypersécrétion acide par les C pariétales fundiques => Métaplasie du bulbe en muqueuse gastrique qui peut être colonisée secondairement par HP. (Pas d UD sans acide) - Présence d une gastrite à HP ds 80% des cas. - Gastrite chronique atrophique antrale et fundique : PAS d hyperacidité mais faiblesse de la barrière muqueuse responsable d ulcère. * Les propriétés thérapeutiques des AINS non sélectifs reposent sur l inhibition des cyclo oxygénases (COX) 1 et 2, enzymes qui transforment l acide arachidonique en prostaglandines. * L inhibition de la synthèse des prostaglandines gastro-duodénales par les AINS altère les mécanismes de défense de la muqueuse et favorise la survenue d érosion et/ou d ulcères et de complications ulcéreuses (gastriques ++ que duodénaux). * Les AINS sélectifs (coxibs) qui inhibent la COX-2 en préservant l activité COX-1réduisent le risque de complications ulcéreuses sans le supprimer. * L aspirine administrée à faible dose, à visée antiagrégante, a un potentiel ulcérogène et expose au risque de complications hémorragiques. Affectent des sujets atteints de comorbidités notamment cardiovasculaires, rénales, hépatiques ou pancréatiques. Liés à une altération des mécanismes de défense de la muqueuse gastro-duodénale. Entité nosologique distincte des ulcères de stress qui surviennent chez des malades de réanimation ayant une ou plusieurs défaillances viscérales et des ulcères de la maladie de Crohn qui ont des caractéristiques endoscopiques et anatomopathologiques différentes. Tabagisme. Terrain génétique. «Le stress» ou les facteurs psychologiques n ont aucun rôle démontré dans la physiopathologie de l ulcère. Les ulcères observés chez les patients de réanimation représentent une situation à part («stress» biologique intense). N. BENAMEUR 2014/2015 1

2 III. ÉPIDEMIOLOGIE L incidence des UGD a régressé dans les pays développés au cours des 3 dernières décennies parallèlement au recul de l infection gastrique à H. pylori. Le taux de mortalité des complications ulcéreuses est de l ordre de 10 %. Aujourd hui, le rapport de fréquence UD/UG et le sexe ratio sont proches de 1. L UD est plus fréquent que l UG avant 55 ans, srtt chez l homme. Environ un tiers des UGD compliqués sont attribuables à la prise d AINS ou d aspirine à faible dose. IV. DIAGNOSTIC POSITIF A/ Circonstances de Dc 1. Syndrome ulcéreux typique 2. Syndrome douloureux atypique Siège : épigastrique, sans irradiation ; Type : crampe ou faim douloureuse Calmée par la prise d aliments ou d antiacides, le lait et les alcalins. Horaire : tardive, rythmée par les repas avec un intervalle libre de 1 à 3 h Périodicité : l évolution spontanée par des poussées de quelques semaines séparées par des périodes asymptomatiques de quelques mois ou quelques années est évocatrice d une maladie ulcéreuse liée à H. pylori. Rq! la dlr ulcéreuse typique n est retrouvée que ds 1/3 des cas. +fq que la forme dite typique> 50% Siège sous-costal droit ou gauche, ou strictement postérieur Dlr à type de brulure, crampe. Peut être hyperalgique pseudo-chirurgical ou au contraire fruste réduit à une simple gêne Non rythmé par l alimentation. Pas de périodicité. 3. Asymptomatique de découverte fortuite à l EOGD. 4. Complication ulcéreuse Hémorragie : Hématémèse ± méléna inaugurale Perforation : tableau de péritonite B/ Examen clinique Interrogatoire Examen physique Sténose (rare) : révélée par des vomissements post-prandiaux. - Existence de poussées douloureuses antérieures, - Prise d AINS - Intoxication tabagique. * L examen physique est normal en l absence de complication. * Dans les formes pseudo-chirurgicales, la palpation du creux épigastrique peut être douloureuse. * RECHERCHE d arguments pr le Kc : - AEG (perte de poids) - Palpation abdominale - Palpation des aires ggaires * TR : recherche de méléna V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Avant l endoscopie Au stade endoscopique : face à des lésions ulcérées ADK/ lymphome gastrique ; Douleur pancréatique ou biliaire ; Dyspepsie non ulcéreuse. Ischémie mésentérique ; Angor, péricardite ; Douleur vertébrale projetée ; ADK gastrique ulcériforme ; Ulcère gastrique lymphomateux ; Maladie de Crohn gastrique ou duodénale. Ulcères de stress Ils surviennent chez des patients hospitalisés en réanimation et qui ont au moins une défaillance viscérale. Les principaux FdR sont : - l intubation avec ventilation mécanique >48 heures - Troubles de coagulation. Le plus souvent, il ne s agit pas d UGD mais d ulcérations multiples nécrotico-hémorragiques. N. BENAMEUR 2014/2015 2

3 VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES EOGD Recherche de HP * SYSTEMATIQUE si Dlr ulcéreuse typique En cas de symptomatologie atypique si : Age > 45 ans Age < 45 ans et : o AEG ou anémie o Positivité d'un test diagnostique d'hélicobacter pylori o Echec d'un Trt médical symptomatique bien conduit Persistance des symptômes chez un patient prenant des AINS après arrêt du TTT quelques jours * L ulcère apparaît comme une perte de substance : creusante ; de forme généralement ronde ou ovalaire ; à fond pseudo-membraneux (blanchâtre), parfois nécrotique(noirâtre) ; à bords réguliers, entouré par un bourrelet muqueux œdémateux avec plis convergents. Ulcère duodénale Ulcère gastrique Siège en plein bulbe ou à la pointe du bulbe ; Siège + fq : angulaire (antre, petite courbure) En cas d ulcère post-bulbaire (très rare) Biopsies systématiques sur les berges de l ulcère en évoquer l exceptionnel syndrome de Zollinger- raison du risque de cancer et pour vérifier qu il NE Ellison ; biopsies inutiles (pas de risque s agisse pas de Kc ulcéré ; néoplasique). il faut faire des biopsies des berges selon la taille de l ulcère : habituellement entre 6 et 12. Quelle que soit la localisation de l ulcère, des biopsies de l antre et du fundus doivent être réalisées pour chercher la présence de H. pylori et évaluer le degré de gastrite. * La recherche d une infection gastrique à HP s impose devant tout UGD. * Elle repose sur des tests réalisés sur des biopsies gastriques et des tests non endoscopiques. a) Tests sur biopsies gastriques Examen anatomopathologique sur biopsies antrales et fundiques: c est l examen le plus utilisé dans la pratique courante. H. pylori a un aspect morphologique très caractéristique à l histologie. Test rapide à l uréase : il permet d obtenir un résultat immédiat(moins d une heure). Il consiste à détecter une activité uréasique spécifique d HP au sein des biopsies. Associé à l histologie, il améliore la sensibilité diagnostique Culture avec antibiogramme : réservée à des centres spécialisés en cas d échec de l éradication. Amplification génique (PCR) : réservée à des centres spécialisés, principalement dans le cadre de la recherche. b) Tests non endoscopiques - Test respiratoire à l urée marquée: test utilisé pour le contrôle d éradication lorsqu une endoscopie n est pas nécessaire (UD). Doit être fait à distance d une prise d IPP Sérologie H. pylori: utile pour établir que le patient est infecté ou a été infecté par H. pylori dans les situations qui réduisent la sensibilité des techniques sur biopsies (traitement récent par inhibiteurs de la pompe à protons ou antibiotique récent, hémorragie, atrophie gastrique). Détection antigénique dans les selles : rarement utilisé N. BENAMEUR 2014/2015 3

4 Complications chroniques Complications aigues VII. COMPLICATIONS Hémorragie ulcéreuse (la + fq) Perforation Sténose pyloroduodénale(ra re) Cancérisation (UG!!) - Parfois inaugurale, 30 à 40 % des HD hautes -Le risque est aggravé par : La prise d AINS, antiagrégants et/ou anticoagulants ; ATCD d UGD compliqué ou non compliqué ; Age > 65 ans. - Il peut s agir d une : Hémorragie à bas bruit à l origine d une anémie microcytaire arégénérative ferriprive. Hémorragie aiguë (hématémèse et/ou méléna) avec des signes cliniques de choc hypovolémique. - Les hémorragies ulcéreuses cataclysmiques sont fréquemment associées à 2 localisations particulières : Face postérieure du bulbe (A. gastroduodénale)/ le long de la petite courbure gastrique (A. gastrique gauche) - L endoscopie après correction du choc hémodynamique permet d affirmer l origine ulcéreuse de l hémorragie : un geste d hémostase endoscopique encas de saignement persistant en jet ou en nappe ou de vaisseau visible ou caillot adhérent. - La mortalité est d environ 10 %. -!! Contre-indication absolue à l EOGD!! : Risque d aggravation du pneumopéritoine par l insufflation. - Elle est favorisée par la prise d AINS. Une corticothérapie peut atténuer les signes cliniques de perforation et retarder le diagnostic. - Perforation dans le péritoine libre => Tableau de perforation aigue généralisée: Douleur épigastrique intense en «coup de poignard» (à début très brutal de la douleur de la pancréatite aiguë), nausées, vomissements ; Signes de choc ; Contracture d abord épigastrique puis généralisée ; Tympanisme avec disparition inconstante de la matité pré-hépatique ; Cul-de-sac de Douglas douloureux au TR ; Pneumopéritoine sur l ASP (Scanner ++) - Dans certains cas, la perforation se fait au contact d un organe de voisinage, notamment le pancréas (ulcère perforé-bouché) : Régression du syndrome douloureux initial ; Pas de pneumopéritoine (possibilité d un rétro-pneumopéritoine visible au mieux sur un scanner) ; Evolution fq vers la formation d un abcès (scanner) - Complique les ulcères bulbaires et pré-pyloriques avec une double composante fibreuse et inflammatoire. -Révélée par des vomissements alimentaires, non bilieux, post-prandiaux tardifs. - Risque de déshydratation et de troubles ioniques : alcalose métabolique avec hypochlorémie et hypokaliémie. - À l examen : clapotage gastrique à jeun (témoin de la stase gastrique) et ondes péristaltiques. * Dc+ : EOGD et TOGD si sténose non franchie par l endoscope (Après l évacuation de la stase gastrique par aspiration). * Principal Dc Kc antral juxta-pylorique => biopsies ++ * La cancérisation est plus liée à l existence d une gastrite chronique atrophique multifocale IIaire à l infection par HP, qui est une condition précancéreuse (séquence gastrite chronique active/atrophie/métaplasie/dysplasie/cancer invasif) : risque évalué à 2% *Le risque de transformation cancéreuse sur les berges d un UG initialement bénin est faible. * Les UD ne deviennent jamais cancéreux. N. BENAMEUR 2014/2015 4

5 Surveillance Schéma thérapeutique VIII. PRISE EN CHARGE A/ TRT DES UGD NON COMPLIQUEES PEC des facteurs favorisants Eradication d'hp s'il est présent Arret des facteurs favorisants UG Trt des UGD non compliqués Trt médical UD Causes d'échec du Trt 1. PEC des facteurs favorisants Trt chirurgical UG UD - L éradication de HPmodifie l histoire naturelle de la maladie ulcéreuse et réduit à < 5 % le taux de récidive à 1 an versus 50 à 80 % en l absence d éradication. - Le traitement d éradication de première ligne repose sur une trithérapie de 7jrs associant : un IPP matin et soir (double dose) ; 2 ATBs parmi les suivants selon les contre-indications : - Amoxicilline (1 g 2/j) + Clarithromycine (500 mg 2/j) /métronidazole (500 mg 2/j). Traitement d éradication de H. pylori * Trt de 1 ère ligne => Trt séquentiel (la trithérapie de 7 jrs doit être abandonnée?) IPP double dose (10 jrs) Associé à une antibiothérapie séquentielle : - Amoxicilline (1g X2) pdt 5 jrs PUIS - Clarithromycine (500 mg X2) + Métronidazole (500 mg X2/ jour) pdt 5jrs * Alternative nouvelle : Quadrithérapie bismuthée (Pyléra) = tétracycline- bismuth oméprazole - Métronidazole => les patients ayant un UGD ou un ATCD d UGD. - Le contrôle d éradication est effectué 4 semaines après la fin du traitement IPP et ATBs: soit par test respiratoire en cas d UD ; soit par biopsies gastriques en cas d UG. (Contrôle : 6 e - 8 e - 12 e semaine?)- En cas d UG, le contrôle endoscopique est impératif pour biopsier la zone cicatricielle en raison de la cicatrisation possible d authentiques cancers ulcériformes. - Le risque de réinfection par H. pylori est très faible à l âge adulte. -En cas d échec d éradication, un traitement de deuxième ligne est recommandé * Si une culture a été réalisée, le choix des antibiotiques est adapté à l antibiogramme. * Après un échec de l éradication malgré plusieurs lignes de traitement, un traitement IPP à demi-dose au long cours est recommandé chez les ulcéreux duodénaux. Arrêt des facteurs favorisants Arrêt des AINS si possible, à défaut les remplacer par des anti-cox 2 Arrêt de l aspirine et des anticoagulants en cas d ulcère hémorragique si possible (ex : pas d arrêt chez coronarien ayant un stent actif) N. BENAMEUR 2014/2015 5

6 2. TRT médical Ulcère duodénal Ulcère gastrique Eradication d'hp si présent Poursuite du TRT par IPP pleine dose pendant 3-7 semaines si : Ulcère duodénal compliqué Patient à risque : o Age > 65 ans o TRT par AINS, Aspirine, Corticoïdes ou Anticoagulants o Comorbidités : cardiopathie, IR, cirrhose o Persistance de douleurs après 7j de trithérapie Pas de contrôle endoscopique Eradication d'hp si présent Poursuite du TRT systématique pendant 3-7 semaines EOGD de contrôle à 6 semaines systématique pour vérifier la cicatrisation (sinon Biopsies!) ** Situations particulières : - UGD à H. pylori négatifs et non liés à la prise d AINS!! Après avoir éliminé : Un syndrome de Zollinger-Ellison (UD), Une maladie de Crohn, Un lymphome /Kc gastrique, la conduite à tenir est la suivante : UD : traitement anti-sécrétoire par IPP pendant 4 semaines puis discussion d un traitement anti-sécrétoire au long cours par IPP (recommandé en cas de comorbidités sévères) ; UG : Trt anti-sécrétoire par IPP pendant 6 semaines suivi d un contrôle endoscopique avec biopsies. En l absence de cicatrisation, un nouveau traitement est proposé. Au terme de ce traitement, la persistance de l UG doit faire discuter une intervention. Poursuite des AINS/Aspirine : TRT préventif par IPP demi-dose au long cours ** Causes d échec 1. Mauvaise observance du TRT / Résistance aux ATBs) 2. Poursuite des facteurs favorisants : AINS/ Aspirine ; tabagisme 3. Syndrome de Zollinger-Ellison 4. La forme linéaire de l ulcère! La gde taille de l ulcère n est pas une cause 3. Traitement chirurgical Indications Récidive fréquente malgré un TRT médical optimal UD UG Absence de cicatrisation après 12 semaines de TRT médical bien observé Récidive fréquente malgré un TRTmédical optimal Dysplasie sévère sur les berges lors de la FOGD de contrôle Technique Antrectomie + vagotomie? avec anastomose gastro-duodénale (Péan) Gastrectomie partielle avec anastomose gastroduodénale (Péan) ou gastro-jéjunale (Finsterer) Référence : * J.D. ZEITOUN : Ulcère gastrique et duodénal ; HEPATOLOGIE GASTRO-ENTEROLOGIE CHIRURGIE DIGESTIVE ; p *Item 290 Ulcère gastrique et duodénal. Gastrite; ABREGE D HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2ème édition - Partie «Connaissances» - Octobre 2012 par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson * N. BENAMEUR 2014/2015 6