Dr N. AKOUM CHI Elbeuf- Louviers-Val de Reuil Service des Urgences

Transcription

1 PREVENTION/DEPISTAGE VIH, HEPATITES VHB VHC, IST LA DONNE CHANGE! Les nouvelles donnes en matière de prévention Mardi 4 Novembre 2014 Dr N. AKOUM CHI Elbeuf- Louviers-Val de Reuil Service des Urgences 1

2 Les outils de la prévention - Les méthodes visant à modifier les comportements: - Préservatifs -La réduction des risques chez les UDI - La prise en compte du statut sérologique des partenaires. - Le dépistage - La circoncision - Les moyens de prévention à base d ARV: (TPE, TasP, PrEP) - La prévention combinée: (HSH, UDI, migrants) - La prévention par la vaccination!? 2

3 Les méthodes visant à modifier les comportements - La promotion du préservatif - La réduction des risques chez les UDI - La prise en compte du statut sérologique des partenaires 3

4 La Promotion du préservatif - Le préservatif reste la méthode de référence pour la prévention de la transmission du VIH - Le préservatif systématiquement et correctement utilisé réduit le risque de transmission du VIH, de 80 à 95%, par rapport à l absence de protection. - C est la seule technique qui permet d allier la prévention de la transmission du VIH et d autres IST à celle du risque de grossesse non désirée - Les limites de la prévention par le préservatif: - Usage non systématique (HSH) -Mésusage - Rupture, glissement... - Doit être accompagnée de programmes d éducation pour optimiser son efficacité. 4

5 La réduction des risques chez les UDI - Méthodes: - Vente libre de seringues - Programmes d échange de seringues - Traitement substitutif -Kit usage unique - les centres supervisés?, etc... - Grand succèsavec une incidence de contamination chez ces usagers en nette réduction: Elle est de l ordre de 90 pour

6 La prise en compte du statut sérologique des partenaires - Depuis longtemps, malgré un message de protection universelle, le statut sérologique a été utilisé pour limiter l usage du préservatif - Cet intérêt de pouvoir prendre en compte le statut des partenaires pour adapter les pratiques sexuelles à cette situation plaide très fortement en faveur de l incitation au dépistage du VIH, mais aussi des hépatites. - La question se pose donc aussi pour les PVVIH et qui souhaitent éviter une co-infection. 6

7 Le dépistage personnes, en France, ne savent pas qu elles sont porteuses du VIH et sont susceptibles de le transmettre. - 60% des transmissions sexuelles du VIH sont le fait de personnes qui ne connaissent pas leur statut sérologique. - Recommandation par le groupe national d experts aux médecins traitants d être attentifs aux éléments devant amener à prescrire un test de dépistage/diagnostic du VIH. Tout en saisissant les «opportunités d un dépistage large chez les personnes sans test récent lorsque l occasion se présente». - Dépistages réguliers, en sachant recourir si besoin aux tests rapides de dépistage, en favorisants le dépistage au plus près des lieux de vies et de rencontre. Actions des milieux associatifs auprès des groupes HSH et migrants. 7

8 Eléments devant amener à prescrire un test de dépistage/diagnostic d une infection par le VIH: Selon les populations Certaines populations devraient se voir offrir, à une fréquence régulière, un test de dépistage du VIH: - Les HSH - Les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois - Les populations des Départements Français d Amérique et des Caraïbes - Les Usagers de drogues injectables (UDI) - Les personnes originaires d une zone à haute prévalence, notamment d Afrique subsaharienne - Les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH - Les populations en situation de précarité (Rôle des PASS) - L entourage familial des PVVIH (conjoint et enfant(s) de femmes enceintes) 8

9 Eléments devant amener à prescrire un test de dépistage/diagnostic d une infection par le VIH: Selon les circonstances Un test de dépistage de l infection par le VIH devrait être systématiquement proposé, quelle que soit la population, dans un certain nombre de circonstances particulières: - Suspicion ou diagnostic d IST ou d hépatite B ou C - Suspicion ou diagnostic de Tuberculose - Projet de grossesse et grossesse ( la proposition systématique de dépistage doit être faite lors de la première consultation prénatale et réitérée au 6è mois de grossesse aux femmes exposées à un risque, ainsi qu à tous les pères à l examen du 4è mois). - IVG - Première prescription d une contraception - Viol - A l entrée en détention ou en cours d incarcération. 9

10 Eléments devant amener à prescrire un test de dépistage/diagnostic d une infection par le VIH: Sur la base de données clinique ou biologiques particulières Sur la base de données cliniques ou biologiques particulières: En cas de Cancers, Tuberculose, Zona, Pneumopathie, Infections Herpétiques Récidivantes, Dermite séborrhéique, Asthénie chronique, Syndrome pseudo-grippal prolongé ou atypique (primo-infection?), Lymphopénie, Thrombopénie, Amaigrissement et/ou Fièvre prolongée 10

11 La circoncision - Réduction de risque d acquisition de VIH de 60% chez les hommes hétérosexuels - Pas d efficacité dans les relations sexuelles entre hommes. - En France, elle est donc peu susceptible d avoir une efficacité sur le cours de l épidémie. - Intérêt certain plutôt en contexte Africain de transmission hétérosexuelle - Il convient même de bien préciser aux personnes ayant été circoncises qu elles ne peuvent pas être considérées comme protégées. 11

12 Les moyens de prévention à base d'antirétroviraux (ARV) - Le Traitement Post Exposition (TPE) - Le Traitement des PVVIH: Treatment as Prevention (TasP) - La Prophylaxie PréExposition (PrEP) 12

13 Le Traitement Post Exposition (TPE) - Le TPE est indiqué pour réduire le risque d infection par le VIH après risque élevé. - Le délai entre exposition au VIH et le TPE doit être le plus court possible (4-48h). L AEV est une Urgence médicale. - Le TPE est accessible dans les Services d Urgences ou à la Cs spécialisée de jour de Maladies Infectieuses (CDAG/CIDDIST, USS??). Le TPE est prescrit pour 28 jours. - Il est important, si l usager n est pas vacciné contre le VHB et la PS est à risque, de débuter la Sérovaccination contre le VHB: Vaccination et Ig anti-hbs. 13

14 Le Traitement des PVVIH Treatementas Prevention(TasP) - Le traitement ARV sert d abord l intérêt des PVVIH (prévenir l évolution vers un SIDA et augmenter l espérance de vie): Intérêt individuel. - Un traitement ARV réduit la transmission sexuelle dans les couples sérodifférentsdont le partenaire séropositif est traité avec succès: Intérêt collectif (plusieurs études ont montrées la réduction de transmission sexuelle du VIH, sous traitement ARV. Autres études sont en court avec résultats encourageants) - Un traitement très précoce au cours des premières semaines de la primoinfection pourrait permettre de réduire les réservoirs viraux et d obtenir un meilleur contrôle de l infection (cf. cohorte VISCONTI) 14

15 Traiter, c est prévenir: Le traitement est un outil de prévention = TasP : Rapport Hirschel: «Une personne infectée par le VIH, suivie, traitée par HAART, strictement observante, indétectable depuis plus de six mois et exempte de toute autre IST, n est plus susceptible de transmettre le VIH par le biais de contacts sexuels» Bulletin des médecins suisses; 2008; 89:5. - Concept validé en 2011 par l étude HPTN Incontestablement, le risque de transmission du VIH est faible sous Tt ARV bien conduit et ce traitement apparait comme un outil préventif très efficace. - Le traitement ARV ne protège pas des IST, ni des hépatites. 15

16 La Prophylaxie pré-exposition(prep) - C est l utilisation des ARV pour se protéger du risque de contracter le VIH - Ce type de prophylaxie existe déjà pour la Tuberculose ou le Paludisme - FDA: AMM pour Truvada depuis Mai OMS: recommande la PrEPau HSH depuis juillet Essai IPERGAY: résultat d étape très encourageant. Le bras placebo est supprimé. Tout les participants de l essai vont pouvoir bénéficier du Truvada, «à la demande». 16

17 La prévention combinée - La prévention qui était essentiellement fondée sur la promotion du préservatif doit, aujourd hui, être pensée à travers l association de plusieurs méthodes associant les méthodes comportementales de dépistage et les traitements ARV. - Les stratégies diffèrent en fonction des populations auxquelles la prévention s adresse: - La prévention en population générale. - La prévention auprès de populations particulièrement exposées au VIH. - La prévention auprès des populations les plus exposées: - C est un des axes majeurs du plan VIH/SIDA IST Cette prévention doit être organisée de manière spécifique (UDI, HSH, Migrants) 17

18 La prévention auprès des HSH - Il s agit du groupe le plus exposé en raison de comportement très spécifiques et de très nombreuses prises de risques. - L incidence est estimée à 1%. - Pour cette population, il convient de mobiliser toute la palette de méthodes de prévention (Prévention combinée): - Préservatifs -Dépistages réguliers, en sachant recourir si besoin aux tests rapides de dépistage, en favorisants ceux-ci au plus près des lieux de vies et de rencontre. - Le choix de partenaires. -Le TPE -Voire la PrEP? 18

19 La prévention auprès du groupe des migrants - L incidence chez les personnes originaires d Afrique sub-saharienne est estimée à 240 pour L épidémie est fortement conditionnée par la structure très communautaire de leur réseaux de rencontre. - Il convient, également dans ce groupe, de soutenir les milieux associatifs, de favoriser le dépistage au plus près des lieux de vie et de rencontre, de rappeler aux médecins l importance de proposer des tests de dépistage («occasions manquées»). - Il convient aussi de favoriser l accès aux soins et de poursuivre les efforts spécifiques d information et de communication envers cette communauté. - Information sur le rôle de la circoncision en matière de prévention 19

20 La prévention par la vaccination - Vaccination contre le VHB: Obligatoire chez les soignants, fortement conseillée pour la population générale même chez les PVVIH - Vaccination contre le HPV (Papillomavirus Humain): Recommandée à toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans et en rattrapage aux jeunes femmes de 15 à 19 ans. Vaccination à l école en discussion! vaccination des garçons? - Pour le VIH, VHC ou autres IST: Pas de vaccin pour le moment! 20

21 Conclusion - Le préservatif reste l outil de référence dans la mesure où il combine prévention du VIH, des IST et prévention des grossesses non désirées. - La prévention reste de la responsabilité de chacun quelle que soit sa situation vis-à-vis du VIH. Elle doit être envisagée de manière globale non seulement vis-à-vis du VIH mais aussi des autres IST. - Il existe de très nombreuses occasions manquées de proposer un test de dépistage/diagnostique du VIH. - Il faut savoir saisir les«opportunités d un dépistage large chez les personnes sans test récent lorsque l occasion se présente» pour tenter d identifier les personnes qui ignorent leur séropositivité. - L incidence chez les HSH est de 1%. Il faut, dans cette population comme chez les migrants et les UDI, utiliser la palette des moyens de prévention à disposition dans le cadre d une stratégie de prévention combinée. - Le dépistage, traitement généralisé et la prévention sont désormais liés. 21