Nom des membres du binôme de candidats : Date du scrutin : Édition Liste des donateurs. Montant des dons en espèces 2

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1 ANNEXE 1 (à joindre au compte de campagne dans l'enveloppe B) Liste des donateurs Page... L'article L du Code électoral fixe le plafond de ces dons à par donateur et par élection. Les dons supérieurs à doivent obligatoirement être versés par chèque, virement, prélèvement automatique ou carte bancaire. Nom Prénom (en lettres capitales) Montant des dons en espèces 2 Montant des dons par chèque, virement, prélèvement automatique ou carte bancaire Date du don Date de remise en banque Report page précédente Total ou sous-total à reporter Collectes à identifier par événement 3 Total ou sous-total à reporter Total général (RD 7010) Établir autant de feuilles que de besoin 1. Sous réserve d actualisation (loi n du 14 avril 2011). 2. Le total des dons en espèces ne peut excéder 20 % du montant total des dépenses autorisées lorsque ce montant est égal ou supérieur à Les sommes reçues par quête dans les réunions politiques doivent être mentionnées dans cette annexe.

2 ANNEXE 2 (à joindre au compte de campagne dans l'enveloppe B) Contributions définitives des formations politiques au financement de la campagne électorale N de compte Nom et adresse de la formation politique ou de sa structure locale Date du versement ou du paiement Montant Versements définitifs des formations politiques au mandataire 7031 TOTAL (RD 7031) Dépenses payées directement par les formations politiques 7032 TOTAL (RD 7032)

3 ANNEXE 3 (à joindre au compte de campagne dans l'enveloppe B) Éléments de calcul de l'apport personnel N du compte Libellé du compte Identification de la partie versante Montant Date 7021 Versements des candidats 1 au mandataire sur ses deniers personnels Identité des candidats 7022 Emprunts bancaires des candidats 2 Sous Total I (RD 7021) Identité du prêteur 7023 Emprunts des candidats auprès des formations politiques 2 Sous Total II (RD 7022) Identité du prêteur 7025 Emprunts des candidats auprès de personnes physiques 2 Sous Total III (RD 7023) Identité du prêteur 7026 Frais financiers payés directement par les candidats 1 Sous Total IV (RD 7025) Identité des candidats 7027 Menues dépenses payées directement par les candidats 1 cf. note (3) en page 2 du compte Sous Total V (compte 7026) Identité des candidats Sous Total VI (compte 7027) TOTAL (I + II + III + IV + V + VI) AP 1. Le mot CANDIDATS désigne collectivement : les candidats et leurs remplaçants pour les élections départementales. 2. Compléter par les pièces justificatives (contrat d'emprunt, engagements réciproques).

4 ANNEXE 4 (à joindre au compte de campagne dans l'enveloppe B) Liste des concours en nature fournis par les candidats, les formations politiques, les tiers (personnes physiques) Origine des concours Nature et date des concours N de compte* (colonne DC) Montant Concours en nature fournis par les candidats 1 (RD 7050) Concours en nature fournis par les formations politiques (préciser lesquelles) (RD 7051) Concours en nature fournis par des personnes physiques (préciser leur identité) (RD 7052) TOTAL RC = TOTAL DC *cf. page 3 du compte 1. Le mot CANDIDATS désigne collectivement : les candidats et leurs remplaçants pour les élections départementales.

5 ANNEXE 5 (à joindre au compte de campagne dans l'enveloppe B) Attestation du mandataire pour le compte de campagne ne présentant ni dépense ni recette (Produire tout document bancaire démontrant l absence de mouvement financier) Je soussigné(e) :... Mandataire 1 du binôme de candidats :... candidats à l élection départementale du dans la circonscription de... certifie qu aucune dépense autre que celles relatives à la campagne officielle n a été engagée pour la sollicitation des suffrages et qu aucune recette ni aucun concours en nature n a été perçu. Signature du mandataire : Date : 1. Dans le cas d une association de financement, préciser si le signataire est le trésorier ou le président de l association.

6 ANNEXE 6 (à joindre au compte de campagne dans l'enveloppe B) ATTESTATION IRFM (pour les membres de binôme de candidats titulaire d un mandat parlementaire) Je soussigné(e) :... En tant que membre du binôme 1 de candidats à l élection départementale Des../ /.. dans la circonscription de..... Titulaire du mandat de [député(e)], [sénateur (sénatrice)] 2, de la circonscription :... Certifie, en application de l article L du Code électoral, n avoir utilisé ni directement ni indirectement les indemnités (notamment l indemnité représentative de frais de mandat) et les avantages en nature mis à ma disposition par [l Assemblée nationale] [le Sénat] 2 pour le financement de ma campagne électorale, ou celui de la campagne de tout autre candidat aux mêmes élections générales. Signature : Date : 1. Si les deux membres du binôme de candidats ou leurs remplaçants sont titulaires d un mandat parlementaire, établir une attestation par personne concernée. 2. Rayer la mention inutile entre crochets.

7 ANNEXE 7 (à joindre au compte de campagne dans l'enveloppe B) Procuration donnée à l un des membres du binôme pour répondre à la procédure contradictoire de la commission Je soussigné(e) : Madame ou Monsieur i : (nom, prénom) : :..., né(e) le / / à... et résidant à (adresse)......, membre d un binôme de candidats à l élection départementale, déclare donner pouvoir par la présente à l autre membre du binôme : Madame ou Monsieur : (nom, prénom)... né(e) le / / à et résidant à (adresse) afin de me représenter auprès de la Commission nationale des comptes de campagne et des financements politiques. Par cette procuration, (Monsieur) ou (Madame) (nom, prénom) est habilité(e) à répondre au nom du binôme à toute correspondance administrative cf. adresse indiquée page 1 du formulaire de compte - dans le cadre de la procédure contradictoire conduite par la Commission nationale des comptes de campagne et des financements politiques. Signature de l auteur de la procuration : Date : Signature du titulaire de la procuration : i Rayer la mention inutile

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