Master ès Sciences en sciences infirmières

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1 Master ès Sciences en sciences infirmières Master conjoint UNIVERSITE DE LAUSANNE Faculté de biologie et de médecine, Ecole de médecine et HAUTE ECOLE SPECIALISEE DE SUISSE OCCIDENTALE Domaine santé Croyances et utilisation de la pratique fondée sur des données probantes chez des infirmières travaillant dans un service de gériatrie d un hôpital en Suisse: étude descriptive corrélationnelle Par Patricia Borrero Directrice de mémoire Prof. Diane Morin Co-Directrice de mémoire Dr rer. medic. Manuela Eicher Juillet 2013

2 Composition du jury Prof. Diane Morin, Inf., PhD Directrice de mémoire Directrice, Institut universitaire de formation et de recherche en soins, Faculté de biologie et de médecine, Université de Lausanne Dr rer. medic. Manuela Eicher, Inf., PhD Co-Directrice de mémoire Doyenne recherche, développement et prestations de services, Haute Ecole de Santé de Fribourg, HES-SO Professeure invitée, Institut universitaire de formation et de recherche en soins, Faculté de biologie et de médecine, Université de Lausanne Dr Béatrice Perrenoud, Inf., PhD, experte présidente de jury Centre des formations, Centre hospitalier universitaire vaudois Mme Valérie Gardaz, Inf., Msc. Infirmière assistante responsable de soins Département APSI, Hôpitaux universitaires de Genève Date d acceptation : 25 septembre 2013

3 Sommaire Problématique : La pratique basée sur des résultats probants (EBP) est définie comme un approche de résolution de problèmes qui aide à la prise de décision clinique en tenant compte des meilleurs résultats de la recherche et en combinant l expertise des cliniciens, les préférences du patient et les exigences liées au contexte des soins. L EBP donne de meilleurs soins, augmente la satisfaction des infirmières au travail et répond à des exigences sociétales. En Suisse, la loi exige que les prestations de soins soient basées sur des preuves scientifiques. Néanmoins l EBP est enseignée dans les formations de base infirmières seulement depuis Malgré une accessibilité aux résultats des recherches de plus en plus importante, ceux-ci sont peu appliqués dans la pratique clinique. L enjeu d appliquer EBP est particulièrement aigu en gériatrie avec des personnes présentant souvent une multimorbidité qui exige une prise en charge de haut niveau. But : Décrire les croyances et l utilisation de la pratique fondée sur des données probantes par les infirmières et les infirmières responsables d unité de soins (IRUS) d un service de gériatrie d un hôpital en Suisse. Méthode : Etude descriptive corrélationnelle. L échantillon était constitué de 222 infirmières d un hôpital de gériatrie en Suisse. L enquête se basait sur un questionnaire constitué de deux échelles créées par Melnyk et Fineout-Overholt. Une échelle porte sur les attitudes et croyances concernant l EBP et la deuxième sur l utilisation de l EBP. Elles ont été traduites et culturellement adaptées de l anglais en français avec une cohérence interne d un de Cronbach de 0.80 pour l échelle des croyances et de 0.93 pour l échelle de l utilisation de l EBP. Une question préalable demandait aux infirmières si elles avaient déjà entendu parler de l EBP. Un score global pour chaque échelle a été calculé et des tests non paramétriques ont été effectués pour déceler d éventuelles corrélations entre les variables sociodémographiques et les échelles et entre les échelles elles-mêmes. Résultats : Sur les 208 infirmières et 14 IRUS travaillant dans le service de gériatrie, 136 ont répondu au questionnaire (taux de réponse 61%). Onze pour cent (n = 15) des infirmières ont entendu parler de la pratique basée sur des données probantes (8% des infirmières travaillant dans les

4 unités de soins et 45% des IRUS). Il existe une corrélation entre un haut niveau de formation ( 2 = , p < 0.001), un plus grand degré de responsabilités ( 2 = , p = 0.003) et moins d années de pratique dans l unité de soins (z = 2.792, p = 0.05) et le fait d avoir entendu parler de l EBP. Etant donné la très faible proportion d infirmières connaissant la pratique basée sur des données probantes, seules 14 infirmières ont répondu au questionnaire sur les attitudes et croyances et 15 ont répondu au questionnaire sur la pratique. Le score moyen de l échelle des attitudes et croyances était de points sur 80 et celui de l échelle de la pratique de 12 points sur 68. Par ailleurs, cette étude n a pas montré de corrélations entre des variables sociodémographiques et les échelles de la croyance et de la pratique ni de corrélations entre les échelles. Conclusion : Dans un service de gériatrie d un hôpital en Suisse, très peu d infirmières connaissaient la pratique basée sur des données probantes. Leurs attitudes et croyances vis-à-vis de la pratique basée sur des preuves étaient plutôt positives mais elles utilisaient dans une très faible mesure ce concept. Cette étude a permis de montrer un important besoin en formation qui, pour être efficace, doit combiner plusieurs stratégies, comme celles proposées par le modèle ARCC (Advancing Research and Clinical Practice through Close Collaboration) de Melnyk et Fineout-Overholt (2011) qui repose sur un système de mentorat au cœur de la clinique avec la mise sur pied par exemple d ateliers ou de journal-clubs.

5 Summary Background: Evidence-based practice (EBP) is defined as a problem-solving approach to the delivery of care that incorporates the best evidence from science combined with clinician s expertise as well as patients preferences within the context of care delivery. Evidence-based practice (EBP) has shown to provide better patient outcomes, increased nurses job satisfaction and to respond to societal requirements. In Switzerland, health care providers are obliged by law to apply best available standards of care. Nevertheless, EBP has been taught only since 2010 in basic nursing education. Even if access and provision of scientific results have gained importance, their application in clinical practice remains challenging. With many patients living in multimorbid chronic conditions, EBP should particularly be considered as a central element to assure quality of care and security in geriatric nursing. Aim: To describe the EBP beliefs and the use of evidence-based practices by bedside nurses and head nurses in a geriatric service in a Swiss hospital. Methods: We conducted a descriptive, correlational study. The sample comprised of 222 nurses from a geriatric hospital in Switzerland. They were provided with two scales developed by Melnyk and Fineout-Overholt and translated and culturally adapted from English language into French: the EBP Beliefs Scale and the EBP Implementation Scale showing a satisfying internal consistency of Cronbach s respectively 0.80 and An initial question invited nurses to declare, whether they had heard of EBP or not. A global score was calculated for each scale and

6 non-parametric tests were applied in order to test correlations between sociodemographic data and the overall scores of the two scales and between the scales. Results: Of the 208 bedside and 14 head nurses working in the geriatric service, 136 responded to the questionnaire (response rate 61%). Eleven percent (n = 15) of the nurses had heard of evidence-based practice (8% bedside nurses and 45 % head nurses). Nurses aware of EBP had a higher level of education ( 2 = , p < 0.001), a higher level of responsibilities ( 2 = , p = 0.003) and less years of practice in the ward (z = 2.792, p = 0.05). Given the small percentage of nurses aware of EBP, only 14 could fill out the EBP Beliefs Scale and 15 the EBP Implementation Scale. The average score on the EBP Beliefs scale was points over 80 and the EBP Implementation Scale was 12 points over 68. No correlation between socio-demographic variables and the EBP Beliefs Scale and EBP Implementation Scale nor between the two scales could be found. Conclusion: In a geriatric service in a Swiss hospital, few nurses were aware of EBP. The EBP attitudes and beliefs of nurses being aware of the concept were rather positive, but they applied it in a very limited way. The present study demonstrated an important education need where different strategies should be combined, such as those proposed by the ARCC (Advancing Research and Clinical Practice through Close Collaboration) model (Melnyk & Fineout-Overholt, 2011) based on EBP mentors, workshops or journal clubs.

7 Table des matières Sommaire... iii Summary... v Liste des tableaux... ix Liste des figures... x Remerciements... xi Introduction... 1 Problématique... 3 Questions de recherche... 9 Recension des écrits Stratégies de recherche pour la recension des écrits Evidence-based practice Barrières à l application de l EBP Facteurs facilitant l application de l EBP Besoins des infirmières Impact de l EBP en gériatrie Cadre théorique Le modèle transthéorique des changements de comportement Le modèle ARCC (Advancing Research and Clinical Practice through Close Collaboration) Méthode Population cible et participants Méthode d échantillonnage et récolte des données Instruments de mesure : un questionnaire avec deux échelles Considérations éthiques Traitement des données Résultats Recrutement Caractéristiques sociodémographiques des participants Connaissance de l EBP... 56

8 viii Croyances et attitudes envers l EBP Pratique de l EBP Associations entre les variables sociodémographiques et les échelles des croyances et de la pratique et entre les deux échelles Discussion Connaissance de l EBP Attitudes et croyances Pratique de l EBP Association entre les variables sociodémographiques et les échelles de croyances et de la pratique de l EBP et entre les échelles Implications en gériatrie hospitalière Limites et points forts de l étude Recommandations Conclusion Références Annexe A Protocole de recherche Annexe B Affiche d information Annexe C Questionnaire

9 Liste des tableaux Tableau 1. Variables sociodémographiques de l ensemble des réponses 55 Tableau 2. Variables sociodémographiques en fonction de la connaissance de l EBP.59 Tableau 3. Corrélations.67

10 Liste des figures Figure 1. Prise de décision basée sur les preuves de Dicenso, A., Ciliska, D. & Guyatt, G...19 Figure 2. Le Modèle ARCC de Melnyk & Fineout-Overholt 39 Figure 3. Flux de recrutement...53 Figure 4. Répartition des réponses de l échelle des croyances par ordre décroissant 62 Figure 5. Répartition des réponses de l échelle de la pratique de l EBP par ordre décroissant

11 Remerciements Je remercie toutes les personnes qui m ont soutenue tout au long de ce mémoire, le service de gériatrie et les infirmières qui ont participé à l enquête. Particulièrement je tiens à remercier Prof. Diane Morin, Directrice de l Institut universitaire de formation et de recherche en soins, Directrice de mon mémoire pour ses conseils avisés en méthodologie, son enthousiasme et sa grande humanité Dr rer. medic. Manuela Eicher, Doyenne recherche, développement et prestations de services, Haute Ecole de Santé de Fribourg, HES-SO et Co- Directrice de mon mémoire pour sa rigueur scientifique et ses encouragements Dr Marie-José Roulin, Directrice-adjointe à la Direction des Soins des Hôpitaux universitaires de Genève, pour ses conseils et pour m avoir donné les conditions de travail me permettant de faire le master en sciences infirmières Ma collègue Odile Thevenot, infirmière spécialiste clinique, pour son aide à l hôpital de gériatrie Ma collègue Sonja Vincent-Suter, infirmière spécialiste clinique, ma complice pendant ces deux années, pour son soutien à toute épreuve Ma collègue Sarah Kupferschmid, infirmière spécialiste clinique, complice depuis toujours et soutien indéfectible Julien Laperrouza pour son aide en informatique Mes enfants Marianne et Gabriel pour leur soutien inconditionnel à qui je dédie ce mémoire

12 Introduction

13 Le concept de la pratique des soins infirmiers fondée sur des données probantes est un sujet d actualité en pleine expansion. Ce courant, issu du monde médical anglophone, est désormais enseigné au niveau du Bachelor dans les Hautes Ecoles de Santé de Suisse pour encourager son application : les infirmières doivent pouvoir intégrer dans leur jugement clinique les résultats probants pour augmenter la qualité des soins. Il semble donc opportun de faire un état des lieux sur la connaissance, les croyances et l utilisation de la pratique fondée sur des données probantes auprès d infirmières travaillant en centre hospitalier en Suisse. Se pencher sur ce qui sous-tend la pratique des soins infirmiers est d autant plus pertinent que le système de santé en Suisse exige que les soins soient efficaces, économiques et prouvés scientifiquement. Cette étude a été menée sous forme d une enquête auprès d infirmières 1 d un service de gériatre d un hôpital en Suisse au moyen de deux échelles mesurant les croyances et la pratique par rapport aux soins infirmiers fondés sur des données probantes. Ce mémoire se compose de six chapitres. Le premier brosse la problématique à la base de l étude et se clôt par les questions de recherche. Le deuxième concerne la recension des écrits en lien avec le thème de la recherche. Le troisième se rapporte au cadre théorique utilisé dans cette recherche. Le quatrième décrit la méthode de l étude. Le cinquième présente les résultats de l enquête et le sixième concerne la discussion. 1 Dans tout le texte, lire également au masculin.

14 Problématique

15 La pratique infirmière basée sur les preuves est une approche de résolution de problèmes qui aide à la prise de décision clinique en tenant compte des meilleurs résultats de la recherche et en combinant l expertise des cliniciens, les préférences du patient et les exigences liées au contexte des soins (DiCenso, Guyatt & Ciliska, 2005; Melnyk, Fineout-Overholt & Mays, 2008). La pratique basée sur des données probantes donnant de meilleurs résultats que les soins traditionnels, son enseignement et sa mise en place sont largement recommandés (Melnyk & Fineout-Overholt, 2011). Non seulement cette pratique (appelée en anglais «evidence based practice» - EBP) est bénéfique aux patients grâce à des décisions cliniques plus pertinentes et à la diminution du risque d interventions inefficaces voire même dangereuses, mais elle présente également d autres avantages : l impact des interventions infirmières sur les résultats-patients favorise une diminution des coûts et une utilisation judicieuse des ressources, il améliore les connaissances des infirmières sur le processus de recherche renforçant ainsi leur crédibilité et favorise la connaissance plutôt que l autorité dans l organisation. De ce fait, le leadership, l innovation infirmière, l ouverture d esprit qui permettent l émergence de nouvelles connaissances ancrées dans la pratique, la quête de sens et de résultats probants sont favorisés (Goulet, Lampron, Morin & Héon, 2004). Un fossé entre les résultats de recherche et la pratique Le nombre d études et de publications dans la discipline infirmière est en constante augmentation et les résultats de la recherche scientifique, les guidelines

16 5 et les recommandations n ont jamais été aussi accessibles avec l apparition d internet qui démocratise l accès aux publications scientifiques, aux bases de données et aux sites d institutions consacrés à l EBP. Par ailleurs, il est légitime de vouloir fournir à la population les meilleurs soins, c est-à-dire ceux qui vont faire une différence dans l amélioration de l état de santé et/ou de la qualité de vie des patients. Le paradoxe est là : malgré la disponibilité des outils technologiques, de nombreuses études montrent une faible utilisation de l EBP de la part des infirmières dans la pratique, pour des raisons interpersonnelles (Brown, Wickline, Ecoff & Glaser, 2008; Koehn & Lehman, 2008; Melnyk et al., 2008), organisationnelles (Johansson, Fogelberg-Dahm & Wadensten, 2010; Melnyk et al., 2008), ou à cause du choix de la stratégie d implémentation de l EBP (van Achterberg, Schoonhoven & Grol, 2008). De plus, on estime qu il faut en moyenne 17 ans entre des résultats de recherche et une application clinique qui soit bénéfique aux patients (Balas et Boren 2000 in Melnyk et al., 2008; van Achterberg et al., 2008). Van Achterberg et al. (2008) rendent attentifs au fait que l application de l EBP inclut non seulement l ajout de données probantes mais aussi le retrait des soins prouvés inefficaces, mais malgré ces consignes ces soins restent en place. Une enquête auprès d infirmières canadiennes (n = 230) montre que leurs connaissances proviennent principalement de leur expérience personnelle et des interactions avec les collègues et les patients et non d écrits scientifiques (Estabrooks, Chong, Brigidear & Profetto-McGrath, 2005). Ainsi, le transfert des connaissances reste un problème crucial dans la discipline infirmière, puisque le mouvement de l EBP nait du constat que les soins sont largement basés sur l expérience, la tradition et les acquis de la formation de base.

17 6 Environnement des infirmières au travail et EBP Une étude internationale menée par Aiken et al. (2012) montre qu en moyenne 28% des infirmières suisses ont l intention de quitter leur poste dans l année suivante (ce taux allant de 14% aux Etats-Unis à 49% en Grèce et en Finlande). Il devient donc urgent de réfléchir à des stratégies pour retenir les infirmières à leur poste de travail. Une approche, pour diminuer la fluctuation des infirmières est l attribution d un label «Magnet Hospital». Le label «Magnet hospital» de l American Nurses Credentialing Centre (ANCC) (ANCC Magnet Recognition Program) peut être obtenu grâce à la mise en place d un ensemble de mesures visant à rendre l hôpital attractif pour les infirmières, stabilisant ainsi leur fidélité au poste de travail, le postulat étant que la satisfaction au travail améliore la qualité des soins, la sécurité des patients, les résultats-patients (moins d erreurs de médicaments et d infections nosocomiales) et diminue le burn-out et l intention de quitter l institution pour les infirmières (Desmedt, De Geest, Schubert, Schwendimann & Ausserhofer, 2012). Aux USA, pour obtenir le label «Magnet Hospital», l EBP est une exigence comme critère de qualité des soins infirmiers (Brown et al., 2008). Cette haute qualité d environnement de travail pour l infirmière favorise le développement de l EBP et un sens accru de professionnalisme, permettant ainsi une diminution des coûts pour l institution (diminution de la durée des séjours et du turnover des infirmières). Le concept du Magnet Hospital arrive aussi en Suisse et une enquête sur l environnement du travail des infirmières dans 35 hôpitaux de soins aigus montre que les infirmières évaluent celui-ci positivement (de façon comparable aux hôpitaux aimants), ce qui peut contribuer à une bonne qualité des soins et à un esprit d ouverture à de nouveaux modèles de soins (Desmedt et al., 2012).

18 7 Appliquer l EBP accroît la satisfaction professionnelle, donc favorise le maintien de l emploi (Melnyk et al., 2008). Dans un contexte, au niveau mondial, ainsi qu au niveau suisse ( de pénurie d infirmières et d insatisfaction au travail les incitant à quitter la profession, l EBP peut alors jouer un rôle décisif dans l attraction et la rétention de la profession infirmière, et être un moyen pour améliorer la pratique infirmière en intégrant les résultats de recherche (Gagnon et al., 2009). Pression législative En Suisse, l article 32 de l assurance-maladie obligatoire (LaMal) dit que : «Les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. L efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques» ( Le remboursement des soins est donc conditionné par ces critères et les prestations des infirmières doivent être basées sur des preuves scientifiques. D autre part, les patients ne sont plus disposés aujourd hui à accepter des soins sur la seule base des croyances des soignants (Porter, 2010). La multiplication des sites internet médicaux vulgarisés rend les patients plus exigeants pour bénéficier de soins de bonne qualité. Les patients sont plus actifs et se mobilisent par exemple autour de diverses associations ( Intérêt de l EBP en milieu gériatrique Dans le domaine de la gériatrie, la pratique basée sur des données probantes est un véritable enjeu. En effet, les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 17% de la population et leur nombre va augmenter de 34% d ici L espérance de vie a été multipliée par 2 depuis 1876 passant de nos jours à 80.2

19 8 ans pour les hommes et 84.6 pour les femmes ( Le corollaire au vieillissement de la population est une complexification des soins due à l augmentation des pathologies, de la polymorbidité et de la chronicité. En milieu hospitalier, cette population présente deux fois plus de complications (Büla et al., 2012) et l hospitalisation en elle-même peut déclencher ou aggraver un déclin fonctionnel qui est grandement lié «à des processus de soins et à un environnement mal adaptés aux besoins des personnes âgées hospitalisées» (p. 42). En effet, l hospitalisation favorise l immobilisation, l état confusionnel aigu, la dénutrition, la polypharmacie et peut provoquer des chutes par un environnement mal adapté (couloirs encombrés, etc.) (Joly Schwartz, 2012). De plus, à cause de l âge et de la polymorbidité, la recherche scientifique exclue souvent cette population qui présente une grande hétérogénéité de son état de santé requérant des soins personnalisés intégrant tous les paramètres (Ardigo, Perrenoud & Philippe, 2013). Les personnes âgées hospitalisées doivent donc pouvoir bénéficier de soins de haute qualité leur assurant la meilleure sécurité possible. Il est ainsi essentiel de créer une culture favorable à l EBP en gériatrie et, dans ce cadre, un état des lieux initial décrivant les croyances et la pratique des infirmières face à l EBP parait tout-à-fait pertinent. Introduction de l EBP dans la formation infirmière En Suisse, l EBP dans les études d infirmières n est officiellement enseigné que depuis 2010, moment du début de la formation Bachelor. Le Plan d études cadre Bachelor 2012 de la filière de formation en Soins infirmiers de la Haute Ecole Spécialisée de Suisse occidentale (HES-SO) intègre désormais les concepts d EBP (ou «evidence-based nursing» (EBN), «evidence base nursing practice» (EBNP) lorsque ce concept est appliqué au champ infirmier) au niveau du contenu de l enseignement (modules «recherche» et «méthodes, démarches et outils») et au

20 9 niveau de l intégration des résultats de la recherche dans l enseignement, avec une série de recommandations visant à instaurer une culture de l EBP tant auprès des étudiants que des enseignants ( Ce plan d études cadre est basé sur les compétences finales des professions de la santé HES élaborées par la Conférence des Recteurs des Hautes Ecoles Spécialisées Suisses (KFH) ( En Suisse, l évaluation des croyances et les compétences des infirmières par rapport à l EBP n ont jamais été publiées dans le domaine de la gériatrie. Dans le but de développer une culture de soins infirmiers basés sur des résultats probants, un état des lieux nous paraît nécessaire ce qui est d ailleurs recommandé par plusieurs auteurs (Kitson et al., 2008; Melnyk et al., 2008). Questions de recherche Dans quelle mesure les infirmières d un service de gériatrie d un hôpital en Suisse connaissent la pratique fondée sur des preuves? Comment auto-évaluent-elles leurs attitudes et croyances quant à la pratique basée sur des données probantes? Comment auto-évaluent-elles la fréquence avec laquelle elles utilisent les résultats basés sur des données probantes dans leur pratique? Existe-t-il des associations entre des variables sociodémographiques et les échelles des croyances et de l utilisation des données probantes?

21 Recension des écrits

22 Stratégies de recherche pour la recension des écrits Les écrits présentés ont été retenus suite à une recherche de littérature qui a été réalisée dans les bases de données suivantes. La période de recherche couvrait les 10 dernières années ( ) sauf pour des textes fondamentaux plus anciens: CINAHL ( avec les mots-clés et les opérateurs booléens suivants: «Evidence-based nursing» AND «practice» AND «beliefs» AND «implementation» AND «attitudes». En ce qui concerne la recherche de littérature se rapportant à la gériatrie en lien avec l EBP, les mots-clés et les opérateurs booléens suivants ont été introduits : «geriatric nursing» AND «evidence-based» AND «hospital care». PUBMED ( avec les mots-clés et les opérateurs booléens suivants: (evidence based practice nursing) AND beliefs AND attitudes AND implementation Google Scholar ( en anglais, français et espagnol Evidence-based practice L EBP est un terme général qui concerne plusieurs disciplines mais il s est développé à partir de la discipline médicale, avec le terme «Evidence-based medicine» (EBM) qui apparait pour la première fois dans les années 1980 au sein de l université canadienne McMaster Medical School dans un contexte d enseignement (Debout, 2012; Milton, 2007). Dans les années 90, l EBM a été définie comme «l utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleurs

23 12 résultats probants actuels pour prendre des décisions concernant le soin des patients individuels» (traduction libre) (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes & Richardson, 1996). A l époque, ces auteurs précisaient que l EBM devait intégrer l expertise clinique, les preuves issues de recherches systématiques et du choix du patient, l expertise clinique étant définie comme la compétence et le jugement acquis à travers l expérience et la pratique clinique (Sackett et al., 1996). L origine de ce mouvement remonte aux années 70 avec le Dr. Archibald Cochrane, épidémiologiste écossais, qui pensait que la pratique clinique devait se baser sur des résultats probants et critiquait les médecins de ne pas assez les utiliser et de se baser trop souvent uniquement sur l expérience clinique. Le Dr. Cochrane a milité pour le développement des essais cliniques randomisés, ce qui a donné naissance en 1993 au «Cochrane Center and Collaboration» qui permet l accès à des revues systématiques au public via internet (Debout, 2012). Les infirmières se sont appropriées le concept de l EBP dès 1997 (Debout, 2012) et l ont enrichi avec la nécessité de s appuyer sur une base théorique pour prendre les meilleures décisions cliniques. Elles ont également élargi la notion de «patient individuel» à la notion de «groupe de patients» ou à la notion de «famille» : «la pratique infirmière basée sur les preuves est l utilisation d une information basée sur la recherche et provenant d une théorie pour prendre des décisions concernant le soin aux patients ou groupes de patients en considérant leurs besoins individuels et leurs préférences» (traduction libre) (Ingersoll, 2000). Di Censo et al. (2005) ont complété la définition de l EBP en rajoutant les ressources disponibles liées au contexte des soins comme un élément essentiel à la prise de décision clinique.

24 13 Le terme «evidence based practice», provenant du monde anglophone, est difficile à traduire en français : les différents écrits francophones parlent de «pratique fondée sur des preuves», «pratique basée sur des résultats scientifiques», «pratique basée sur des données/résultats probants», ou encore reprennent les acronymes anglais EBP, EBM, EBN. La traduction du mot anglais «evidence» est «preuve» en français, alors que le mot «évidence» en français se rapporte à l adjectif «évident» signifiant «qui s impose à l esprit comme une certitude absolue» (Larousse 2013). Dans ce travail, les expressions «pratique basée sur des preuves», «pratique basée sur des données probantes», «pratique basée sur des résultats probants/scientifiques» ou le terme EBP sont utilisés de manière équivalente. Le concept de la pratique basée sur des résultats probants ne doit pas être confondu avec l utilisation de la recherche qui se réfère à l application des résultats d une étude, alors que l EBP se réfère, d une part, à la synthèse des meilleures études existant sur le sujet et, d autre part, à la prise en compte d autres dimensions pour prendre des décisions cliniques (Melnyk & Fineout-Overholt, 2011). Melnyk et Fineout-Overholt (2011) distinguent les données probantes externes des données probantes internes : les données probantes externes sont issues de recherches dont la méthode est rigoureuse comme par exemple les essais contrôlés randomisés. Les données probantes internes sont celles issues de tout ce que fait l institution pour améliorer la qualité des soins, l évaluation du patient ainsi que la disponibilité des ressources nécessaires à l amélioration des résultatspatients. L expertise clinique est définie comme le jugement clinique, les données probantes internes, le raisonnement clinique ainsi que l évaluation et l utilisation des

25 14 ressources disponibles (Melnyk & Fineout-Overholt, 2011). Ainsi pour Melnyk et Fineout-Overholt, la prise de décision clinique basée sur des preuves provient des données probantes externes, des théories de l EBP, des avis d experts, de l expertise clinique et des préférences et valeurs du patient. Melnyk et Fineout-Overholt (2011) proposent 7 niveaux de preuve de façon hiérarchique (traduction libre) : Niveau 1 : Preuve provenant d une revue systématique ou d une métaanalyse de tous les essais contrôlés randomisés pertinents Niveau 2 : Preuve obtenue d essais contrôlés randomisés bien construits Niveau 3 : Preuve obtenue d essais contrôlés non randomisés bien construits Niveau 4 : Preuve provenant d études cas-contrôle et de cohorte bien construites Niveau 5 : Preuve provenant des revues systématiques d études descriptives et qualitatives Preuve 6 : Preuve provenant d études descriptives ou qualitatives uniques Preuve 7 : Preuve provenant d avis d autorités et/ou de rapports de comités d experts. Le niveau 1 est le niveau de preuve le plus élevé, sur lequel se baser pour prendre les décisions concernant la pratique. Melnyk et Fineout-Overholt rendent attentives qu il faut être prudent avec le niveau 5, car les revues systématiques peuvent manquer de rigueur dans la méthode et les conclusions et recommandations des auteurs peuvent donc être biaisées (2011).

26 15 Certains auteurs conçoivent l EBP comme une pratique basée sur les données probantes, avec une série d étapes préalables pour la mettre en place. D autres conçoivent l EBP comme un processus dans lequel la pratique est une étape. Melnyk et Fineout-Overholt proposent 7 étapes dans le processus de l EBP (2011) : 0. Cultiver un esprit de recherche 1. Poser la question d intérêt de façon complète à l aide d une démarche systématique : PICOT qui est l acronyme pour : a. Population b. Intervention ou question d Intérêt c. Comparaison d. Obtention de résultats e. Temps 2. Chercher les données probantes les plus pertinentes 3. Les critiquer 4. Appliquer un changement dans la pratique clinique en intégrant les meilleures données probantes avec l expertise clinique, les préférences et les valeurs du patient 5. Evaluer les résultats du changement 6. Diffuser ces résultats. La question de recherche posée sous la forme PICOT rend plus efficace la recherche de littérature et permet d économiser un temps précieux (Melnyk & Fineout-Overholt, 2011). Par exemple, la question : «peut-on mobiliser rapidement un patient âgé hospitalisé pour une prothèse de hanche?» est moins efficiente que la question «dans une population de personnes âgées hospitalisées (P), un protocole de mobilisation précoce après une prothèse de hanche (I) comparé à une

27 16 mobilisation sans directive particulière (C) prévient-il des complications (O) dans les 6 mois (T)?». Fondements philosophiques de l EBP et ancrage dans la discipline infirmière Le concept de l EBP est issu du courant du positivisme logique, école philosophique à la base du développement scientifique du 20 ème siècle, pour laquelle la vérité est expliquée par des recherches empiriques, prouvée par des sciences «exactes» (mathématiques, statistiques, physique) provenant de l expérience selon un modèle hypothético-déductif. A ce titre, l EBP trouve sa place dans le paradigme de la catégorisation (Pepin, Kérouac & Ducharme, 2010), premier courant historique de la discipline infirmière. Mais, comme vu précédemment, le concept de l EBP va plus loin : les décisions cliniques, en plus d être basées sur des données empiriques, doivent être prises en tenant compte du contexte, des préférences du patient ainsi que de l expertise clinique : l EBP se situe donc également dans le paradigme de l intégration : divers facteurs influencent la décision clinique et peuvent s influencer entre eux (Pepin et al., 2010). D un point de vue épistémologique, l EBP mobilise plusieurs modes d utilisation des savoirs propres à la discipline infirmière à commencer par le mode empirique qui est celui de la recherche scientifique : il s agit non seulement de baser les soins sur des données scientifiques (Carper, 1978) mais également de baser les transferts de connaissances entre la théorie et la pratique clinique sur des démarches scientifiques (Chinn & Kramer, 2008). La pratique clinique basée sur des données probantes renvoie également au mode personnel puisque le jugement clinique qui est une partie de l expertise clinique, élément indissociable de l EBP, fait

28 17 appel à la pratique réflexive (Chinn & Kramer, 2008). Tenir compte du contexte, autre composante de l EBP, renvoie à la question du sens, mobilisé dans le savoir esthétique. Considérer les préférences et les valeurs du patient s insère dans le savoir éthique. Enfin, le processus de l EBP impliquant l évaluation de la décision clinique et sa diffusion ainsi que la génération de données probantes externes ou internes, l impact des interventions infirmières peut être démontré et rendu visible, contribuant à une meilleure santé de la population et à l avancement des sciences infirmières, ce que Chinn et Kramer appellent le savoir émancipatoire (2008). Problèmes soulevés par le concept d EBP Plusieurs auteurs, dont Porter (2010) et Holmes (2006), pensent que le modèle des savoirs infirmiers de Carper trouve sa limite dans le concept de l EBP : en effet, la pluralité des modes de savoir proposés par Carper semble contradictoire avec une approche hiérarchique puisque l EBP privilégie le mode de savoir empirique avec la domination de l essai clinique randomisé, réduisant ainsi la vision de la discipline infirmière. Les soins infirmiers ont pris les devants en élargissant la notion de preuve aux résultats de recherches qualitatives. Pour relever le défi posé par le concept de l EBP à la pratique infirmière, Porter propose d insérer le savoir empirique aux autres savoirs : ainsi la recherche de sens dans le savoir esthétique peut s insérer dans des recherches qualitatives, la manière dont l authenticité de l infirmière se manifeste peut être étudiée dans le savoir personnel et le savoir éthique peut être analysé à la lumière des actions des infirmières consécutives à leurs décisions éthiques. L enjeu se situe donc dans la conception de la notion de «preuve» : si les essais cliniques randomisés sont les uniques sources de preuve, le risque est d enfermer la pratique infirmière dans une standardisation des soins (Delmar,

29 ) : bien que celle-ci présente des avantages (gain de temps, sécurité des soins), cette standardisation peut conduire à mettre une distance entre la littérature scientifique et le patient dans son individualité. Holmes (2006) rajoute le risque pour la recherche en soins infirmiers de se voir refuser des fonds. Goulet et al. (2004) considèrent le débat sur la dévalorisation de la recherche qualitative dans l EBP comme stérile et les chercheuses infirmières, comme Melnyk, placent la recherche qualitative au même niveau que la recherche quantitative, le critère étant la rigueur avec laquelle la recherche a été menée. Malgré ce discours, les études qualitatives n apparaissent qu au 5 ème niveau de preuve dans la hiérarchie proposée par Melnyk. Une critique fréquente de l EBP est qu elle risque de réduire les soins infirmiers à une «recette de cuisine», niant la complexité des soins et dévalorisant les habiletés individuelles (Medina, Valenzuela, Pinto & Vidal, 2010; Melnyk & Fineout-Overholt, 2011). Pour répondre à ces critiques, DiCenso et al. (2005) placent l expertise clinique au cœur de la prise de décision clinique, c est le mécanisme qui intègre les autres composants (Figure 1): les préférences et agissements du patient (les valeurs et préférences du patient permettent une évaluation précise de l état du patient et les traitements possibles), le statut clinique du patient et contexte (l efficacité de certaines interventions dépend de l état du patient et s il vit proche ou éloigné par exemple d un centre de soins), les ressources du système de santé (parfois les meilleurs résultats probants ne peuvent être utilisés car ils coûtent trop chers) et les preuves issues de la recherche (il est de la responsabilité des cliniciens de s appuyer pour leurs décisions cliniques sur les meilleures preuves scientifiques).

30 19 Ainsi, l expertise clinique de l infirmière, en soupesant les avantages et les inconvénients d un traitement pour un patient dans sa particularité et en tenant compte de ses préférences (DiCenso, Cullum & Ciliska, 1998), est l élément qui prévient l application de guidelines et règles de façon mécanique (Melnyk & Fineout- Overholt, 2011). Statut clinique et contexte local Préférences et agissements du patient Expertise clinique Preuves issues de la recherche Ressources du système de santé Figure 1. Prise de décision basée sur les preuves de Dicenso, A., Ciliska, D. & Guyatt, G. (2004). Evidence-based nursing: A guide to clinical practice. St. Louis. MO: Elsevier. in Melnyk & Fineout-Overholt (2011) (traduction libre). Barrières à l application de l EBP L EBN permet donc d offrir les meilleurs soins possibles et accroit la satisfaction professionnelle, mais de nombreuses études montrent que l EBP est peu appliquée dans la pratique infirmière pour des raisons organisationnelles, interpersonnelles ou à cause du choix de la stratégie d implémentation.

31 20 Barrières organisationnelles Manque de temps Le manque de temps est la barrière la plus citée dans les différentes études recherchant les barrières à l implémentation de l EBP (Breimaier, Halfens & Lohrmann, 2011; Brown et al., 2008; Foo et al., 2011; Gagnon et al., 2009; Johansson et al., 2010; Koehn & Lehman, 2008; Melnyk, Fineout-Overholt, Gallagher-Ford & Kaplan, 2012; Melnyk et al., 2008; Moreno-Casbas, Fuentelsaz- Gallego, de Miguel, Gonzalez-Maria & Clarke, 2011). Dans une étude descriptive transversale dans un centre médical urbain aux Etats-Unis sur les perceptions, les attitudes et les connaissances par rapport à l EBP auprès de 422 infirmières (Koehn & Lehman, 2008), celles-ci ont mentionné surtout le manque de temps (39.4% des 6 réponses possibles aux questions concernant les barrières). Dans une recherche méthodologique de Melnyk et al. (2008) consacrée au développement et aux propriétés psychométriques de deux échelles sur les croyances et la pratique de l EBP testées auprès de 394 infirmières nordaméricaines avant un atelier sur l EBP, 56% de celles-ci trouvaient que l EBP leur prenait trop de temps. Johansson, Fogelberg-Dahm et Wadensten (2010), dans une enquête auprès des infirmières responsables d unité (IRUS) de deux hôpitaux en Suède (N = 99) visant à décrire leurs attitudes et leurs pratiques de l EBP, montrent que cellesci n avaient pas le temps de lire des recherches sur leur temps de travail (M = 3, ET = 2.7, sur une échelle entre 0 et 10, 10 correspondant à «complètement d accord»). Les infirmières cheffes disaient également qu elles n avaient pas la

32 21 possibilité de faire de la recherche durant leurs heures de travail (M = 2.2, ET = 2.9), et que leurs équipes n avaient pas le temps pour chercher des résultats de recherches (M = 4.6, ET = 2.7) ni de lire des rapports de recherche au travail (M = 4.4, ET = 2.8). Brown et al. (2008) ont effectué une étude descriptive transversale auprès de 458 infirmières californiennes afin de décrire leurs pratiques, connaissances et attitudes envers l EBP et ont identifié le manque de temps au travail pour implémenter de nouvelles idées (67.3%) ou pour lire de la recherche (65.2%) comme barrière principale. Dans une recherche qualitative de type exploratoire-descriptive, visant à connaître les barrières et les facteurs facilitant l intégration de résultats probants au Québec, 22 infirmières de deux centres hospitaliers réparties sur trois unités (médecine, pédiatrie, néonatalogie) ont fait l objet d une entrevue semi-dirigée. La première barrière organisationnelle mentionnée était également le manque de temps (N = 16) dû à une pénurie de personnel et une surcharge de travail. Les infirmières interrogées déploraient l absence de volonté de libérer du temps pour faire de la recherche et souhaitaient disposer de journées pour faire de la recherche (Gagnon et al., 2009). Dans une étude descriptive et exploratoire auprès de 1825 infirmières diplômées d un hôpital universitaire autrichien (taux de réponse à 56%, N = 1023), y compris les cliniciennes et les responsables, avec une comparaison entre les diplômes avant 2001 (71.3%) et après 2001 (28.7%), année de l introduction de l EBP dans la formation de base, le manque de temps (69.9%) était à nouveau la principale barrière (Breimaier et al., 2011).

33 22 A Singapour, une enquête menée dans un hôpital universitaire sur les perceptions des infirmières par rapport à l EBP (N = 1144, 92.2% d infirmières diplômées, 3.4% d infirmières de gestion et 4.1% d infirmières cliniciennes ou enseignantes dont 44.1% avec une formation universitaire) montrait le facteur temps comme barrière principale à l implémentation de l EBP (échelles de Lickert entre 0 et 5) : charge de travail importante (M = 3.21, ET = 0.97), difficulté à trouver du temps pour chercher et lire des articles (M = 3.5, ET = 0.87) et manque de temps au travail pour implémenter des changements dans la pratique (M = 3.4, ET = 0.81) (Foo et al., 2011). Dans une étude descriptive visant à évaluer la perception de l EBP des infirmières nord-américaines (Melnyk et al., 2012) auprès de membres de l association américaine des infirmières choisies au hasard (N = 1015), le manque de temps était l élément principal qui empêche l implémentation de l EBP dans la pratique quotidienne. Enfin, une recherche auprès d infirmières en Espagne a montré que 73.7% des infirmières hospitalières (N = 644) disaient manquer de temps pour implémenter de nouvelles idées (Moreno-Casbas et al., 2011). Manque d autonomie Dans l étude de Brown et al. (2008), la majorité des infirmières californiennes déplorait un manque d autonomie (59.7%) et de soutien de la part des autres collaborateurs (58%) pour implémenter l EBP. Plusieurs infirmières de l étude de Gagnon et al. (2009) ont également mentionné l obligation de passer par la hiérarchie médicale et institutionnelle de

34 23 l hôpital limitant ainsi leur autonomie pour utiliser des résultats de recherche dans leur pratique. Organisation de l institution Cette même étude québécoise a mis en évidence en observant le terrain à l aide d une grille validée par les chercheuses que l information était souvent désorganisée et éparpillée sur les unités de soins, et que l accès aux ressources était difficile (accès limité à internet, bureau des infirmières spécialistes très éloigné de l unité de soins) (Gagnon et al., 2009). Une étude comparative d infirmières espagnoles sur les attitudes, barrières et facteurs facilitants vis-à-vis de la recherche (Moreno-Casbas et al., 2011) entre 86 infirmières investigatrices (80% de taux de réponse, n = 69) qui ont de l expérience dans la conduite de recherche et 1020 infirmières (83% de taux de réponse, n = 848) sans expérience de recherche pour le groupe de comparaison provenant d hôpitaux de plus de 400 lits (72.5%), de centres de santé primaire (26.5%), de l enseignement (0.5%) et de gestion clinique (0.5%), a montré que pour les deux groupes (N = 917) les barrières organisationnelles (M = 2.55, ET 0.67 sur une échelle de Likert de 1 à 4) étaient importantes. Plus spécifiquement, 64.1% des infirmières hospitalières déploraient un manque de collaboration avec les médecins pour implémenter les résultats des recherches et 60.1% ne trouvaient pas de collègues avec qui discuter sur la recherche. Une enquête transversale de l American Academy of Nursing (Pravikoff, Tanner & Pierce, 2005) intégrant un échantillon stratifié et randomisé de 760 infirmières travaillant en milieu clinique a montré que la barrière principale, mise à part celle du manque de temps, provenait de l institution qui priorisait d autres sujets.

35 24 Barrières interpersonnelles Connaissance de l EBP et des outils de recherche Une barrière qui revient fréquemment est le manque de connaissances : 57.1% des infirmières de l étude de Brown et al. (2008) et 59.2% des infirmières de l étude de Moreno-Casbas et al. (2010) ont répondu qu elles n avaient pas de connaissances en recherche. Dans l étude de Koehn et Lehman (2008) 23.4% des réponses parmi les 6 réponses possibles sur les barrières concernaient ce manque de connaissance. L enquête nord-américaine de Pravikoff et al. (2005) montrait que 54% des infirmières n étaient pas familiarisées avec le terme EBP. Parmi les barrières principales à l EBP, ces infirmières mentionnaient le manque de compréhension des bases de données, le manque de compétences informatiques et leur difficulté à comprendre les articles de recherche. Dans l étude qualitative québécoise, les infirmières relevaient un manque de connaissances lié à leur formation de base et à la recherche (difficulté du processus de recherche documentaire et de la lecture d articles scientifiques) (Gagnon et al., 2009). Dans l étude autrichienne (Breimaier et al., 2011), la majorité (77.4%) a répondu qu elles n avaient jamais ou rarement utilisé les résultats de recherche dans l année écoulée, contre 4.5% qui les utilisaient fréquemment. De plus, 25.7% des infirmières ont répondu qu elles n avaient pas reçu dans leur formation de base de cours sur la pratique de l EBN, en revanche 33.8% ont eu un apport sur l EBN dans des formations post-grade. Seulement 1.2% avaient des connaissances

36 25 suffisantes pour implémenter des résultats de recherche dans la pratique, alors que 45.4% disaient manquer de connaissances. Melnyk et al. (2008) ont montré une corrélation significative entre l échelle des croyances et celle de l implémentation de l EBP (p 0,01). Par ailleurs cette corrélation est plus forte (p = 0.05) lorsque les infirmières ont été exposées (formation de base, formation continue, lectures, etc.) auparavant à l EBP (r = 0.51) en comparaison avec celles qui n ont jamais été exposées (r = 0.35). Les auteurs en concluaient que le manque de formation à l EBP peut être une barrière à sa pratique. Enfin, une enquête transversale danoise comparant les attitudes et les connaissances sur l EBP des infirmières (n = 41) et des IRUS (n = 27) travaillant dans des services de cardiologie situés sur tout le territoire, a montré que 82% des IRUS et 48% des infirmières étaient familières avec le concept de l EBP (p = 0.018)(Egerod & Hansen, 2005). Attitudes négatives envers l EBP Dans la recherche qualitative de Gagnon et al. (2009), la majorité des infirmières (n = 16) disaient se référer d abord à un tiers (les infirmières expérimentées, l assistante infirmière-chef, l infirmière clinicienne spécialisée) par rapport aux stratégies de prises de décisions cliniques, tandis que 13 répondantes consultaient les écrits (cahiers, livres, manuels, internet) surtout celles qui ont une formation universitaire. L étude autrichienne montrait des attitudes envers la recherche plutôt négatives : 49.2% n étaient pas d accord que la profession infirmière devienne une profession de recherche et 61.6% ne voulaient pas que l expérience de la recherche

37 26 soit un critère pour postuler à des postes plus élevés. Un quart (25.9%) des infirmières manquaient d intérêt pour l EBP (Breimaier et al., 2011). Dans la recherche de Moreno-Casbas et al. (2011), le groupe d infirmières investigatrices croyait que les infirmières du terrain accordaient peu de valeurs à la recherche et avaient peu de confiance dans leurs compétences en recherche : 75% de ces infirmières investigatrices pensaient que les infirmières du terrain étaient incapables d évaluer la qualité de la recherche, 72.5% pensaient que les infirmières du terrain manquaient d autorité pour changer leur pratique de soins et 70.1% pensaient que ces infirmières n avaient pas de connaissances en recherche. Par ailleurs, tous les participants (N = 917) percevaient la qualité de la recherche comme la plus grande barrière à l utilisation de la recherche (M = 2.66, ET = 0.65 sur une échelle de Likert de 1 à 4), suivi par la diffusion des résultats de recherche (M = 2.42, ET = 0.63) et les valeurs, connaissances et compétences des infirmières (M = 2.05, ET = 0.78). Pour les infirmières travaillant en milieu clinique aux Etats-Unis, l obstacle principal à l EBP était qu elles attribuaient peu de valeur à la recherche dans la pratique (Pravikoff et al., 2005). Choix de la stratégie d implémentation La stratégie utilisée pour mettre en place l EBP peut également être un obstacle. Van Achterberg et al. (2008) dans un article analysant différents modèles d implémentation de l EBP ont cherché à savoir quelles stratégies étaient efficaces pour implémenter l EBP et concluaient qu après avoir identifié les facteurs spécifiques et opérationnels des obstacles, les meilleures stratégies étaient celles qui agissaient sur ces facteurs de façon combinée. Ces auteurs donnaient l exemple de l hygiène des mains : se centrer sur l éducation comme unique stratégie était

38 27 voué à l échec si l obstacle le plus cité par les infirmières, à savoir, l irritation des mains, n était pas pris en compte. Ils promouvaient également des stratégies sousutilisées jusqu à présent comme les récompenses, les pense-bêtes ou la technologie de communication, alors qu habituellement on utilise une stratégie traditionnelle, basée sur la volonté individuelle par le biais de formations. D ailleurs, une recension de 47 modèles de transfert de connaissance applicables aux soins infirmiers, recommande l application de modèles multiples pour obtenir des résultats tangibles sur la santé des patients et de la communauté (Mitchell, Fisher, Hastings, Silverman & Wallen, 2010). Facteurs facilitant l application de l EBP Formations supérieures Plusieurs enquêtes montrent qu une formation de degré supérieur est un facteur facilitant : dans l enquête de Koehn et Lehman (2008), les infirmières avec un niveau de diplôme baccalauréat et master avaient une attitude plus favorable à l EBP en comparaison avec celles qui avaient des diplômes de niveau inférieur (p = 0.000). Dans une autre enquête auprès d infirmières en milieu rural aux Etats-Unis (N = 106) qui décrit leurs attitudes envers la recherche (Olade, 2003), le niveau de formation était corrélé avec une attitude positive vis-à-vis de la recherche (r = 0.51, p = 0.01). L étude de Melnyk et al. (2008) a également montré que le niveau de formation des infirmières (du niveau de base jusqu au doctorat) était corrélé positivement aux croyances et à la pratique de l EBP (p < 0.001). Cette corrélation apparait également dans l enquête auprès des infirmières de l association américaine (Melnyk et al., 2012) : plus le niveau d études était élevé, plus les

39 28 infirmières étaient au clair avec les étapes de l EBP (r = 0.26, p < 0.01) et plus elles se sentaient capables d implémenter l EBP (r = 0.13, p < 0.01). Dans l étude suédoise (Johansson et al., 2010), les IRUS avec une formation scientifique pratiquaient davantage l EBP que celles qui n avaient pas cette formation (p < 0.05). Age et années d expérience Dans l étude de Melnyk et al. (2008), l âge était corrélé avec les croyances (p < 0.001) mais pas avec la pratique. L étude suédoise (Johansson et al., 2010) a montré que l utilisation de la recherche était corrélée positivement avec les années d expérience en tant qu IRUS : les plus anciennes dans ce poste avaient plus de temps pour lire des rapports de recherche (r = 0.21, p = 0.04), avaient la possibilité de mener des recherches au travail (r = 0.31, p = 0.002) et pensaient qu avoir de l intérêt ou de l expérience en recherche était une exigence pour engager du personnel (r = 0.21, p = 0.04). Degré de responsabilité Dans l étude de Melnyk et al. (2008), le degré de responsabilité (infirmière de base, infirmière de gestion, infirmière clinicienne spécialisée et enseignante/faculté) était corrélé positivement aux croyances (p < 0.001) : les infirmières de base avaient le score le plus bas (M = 48.72, ET = 21.63, sur un score total de 80) et les enseignantes/faculté avaient le score le plus élevé (M = 61.50, ET = 8.51). Ce degré de responsabilité était également corrélé positivement avec la pratique de l EBP (p < 0.001) : les infirmières de base avaient le score le plus bas (M = 10.36, ET = 13.54, sur un score total de 72) et les enseignantes/faculté avaient le score le plus élevé (M = 20.85, ET = 18.71).

40 29 De même, l enquête auprès d infirmières en milieu rural aux Etats-Unis (Olade, 2003), a montré que le niveau du poste occupé (r = 0.45, p = 0.01) était corrélé avec une attitude positive vis-à-vis de la recherche. Leadership de la hiérarchie L étude suédoise sur les IRUS (Johansson et al., 2010) a montré que le leadership de la hiérarchie immédiate par rapport à l EBP était fondamental. En effet, les infirmières-cheffes qui percevaient leur supérieur hiérarchique comme donnant de l importance à l EBP avaient des croyances et des attitudes plus élevées que celles dont la hiérarchie était moins soutenante par rapport à l EBP (p < 0.05). Ressources L étude de Brown et al. (2008) a montré d autres facteurs facilitants tels qu un management participatif, une accessibilité à la recherche et aux ressources, un langage simple et compréhensif, avoir du temps et des leaders, une opportunité d apprendre, une «building culture» (définie comme une culture favorisant l autonomie de l infirmière, un environnement centré sur le patient, favorable aux changements et au respect mutuel). Dans l étude qualitative québécoise (Gagnon et al., 2009) les infirmières ont relevé que le fait de travailler dans un centre hospitalier universitaire, de diffuser et vulgariser l information avec un ancrage dans la pratique et de pouvoir faire recours à des personnes ressources y compris la bibliothécaire étaient des facteurs facilitants.

41 30 L étude autrichienne (Breimaier et al., 2011) a montré que les trois principaux facteurs facilitants étaient une information adéquate (49.2%), avoir suffisamment de temps (19.9%) et un accès à l information (18.6%). Attitudes positives envers l EBP Dans la recherche qualitative québécoise (Gagnon et al., 2009), 19 sur les 22 infirmières interrogées trouvaient pertinent l utilisation de résultats de recherche comme moyen d améliorer la pratique infirmière. Dans l étude autrichienne vue plus haut (Breimaier et al., 2011), malgré une attitude plutôt critique envers la recherche, 55.1% des infirmières considéraient la recherche infirmière et l utilisation de la recherche comme un avantage pour les soins infirmiers avec une différence significative entre les diplômées d avant 2001 et les diplômées d après 2001 (<2001 : 50%, >2001 : 67.5%, p = 0.00). L enquête espagnole citée précédemment (Moreno-Casbas et al., 2011) a montré que les infirmières investigatrices avaient une attitude plus favorable envers la recherche (M = , ET = 9.99) que les infirmières hospitalières (M = , ET = 17.55) et les infirmières des centres de santé primaire (M = , ET = 16.80), le score maximal étant de 170. Mais les échantillons n étaient pas homogènes : le groupe d infirmières investigatrices comprenait plus d hommes (35.9%) que dans le groupe comparatif (15%), 47.8% travaillaient dans la clinique (versus >97% dans le groupe comparatif) et 91.1% avaient un horaire fixe (versus 25.2% à l hôpital, 61.2% dans les centres de santé primaire). L étude suédoise sur les IRUS montrait que celles-ci avaient une attitude globalement positive envers l EBP (Johansson et al., 2010) : par exemple, l item «je pense que les soins dans mon unité devraient être basés sur des résultats de

42 31 recherche» avait une médiane à 10 sur une échelle de 0 à 10 (complètement d accord). Les infirmières nord-américaines (Melnyk et al., 2012) croyaient que les résultats EBP étaient les meilleurs soins pour les patients (M = 4.39, ET = 0.75 sur une échelle de Likert de 1 à 5). Besoins des infirmières Une majorité des infirmières dans l étude québécoise (Gagnon et al., 2009) souhaitaient être mieux formées à la compréhension de la recherche scientifique, à la lecture en anglais, ainsi qu à l acquisition de connaissances sur les bases de données car 10 d entre elles ne les connaissaient pas ou en ignoraient le fonctionnement. Dans l étude autrichienne (Breimaier et al., 2011), les infirmières avaient principalement besoin d acquérir des connaissances de base sur la contribution des résultats de recherche dans la pratique infirmière quotidienne (54.1%), sur l implémentation des résultats de recherche dans la pratique (42.4%), sur les principes de bases en recherche infirmière (40.4% avec une différence significative (p = 0.00) entre les diplômées d avant 2001 (47%) et d après 2001 (24.4%)) et sur l utilisation de bibliothèques et de bases de données (38.1%). Le besoin en formation en EBN ne venait qu en 7 ème position (22.7%). L enquête auprès des infirmières américaines (Melnyk et al., 2012) a identifié les besoins suivants : des ressources informatiques qui centraliseraient les meilleurs résultats EBP pour les patients avec des experts à disposition (77.5%), des outils pour aider à l implémentation de l EBP (75.3%), des modules de formation en EBP par internet (79.9%), un programme internet de formation continue avec

43 32 des mentors en EBP (69%), un accès à des mentors en EBP (68%) et des séminaires sur internet menés par des experts en EBP (64.1%). Les principaux besoins des infirmières d un hôpital universitaire de Singapour pour implémenter l EBP étaient une formation adéquate, du temps réservé pour implémenter l EBP, un mentorat par des infirmières expérimentées en EBP, une adhésion des infirmières de gestion au concept, un accès facilité pour la recherche de littérature et une adhésion des collègues au paradigme de l EBP (Foo et al., 2011). Impact de l EBP en gériatrie Des études portant sur les soins aux personnes âgées, basés sur des données probantes montrent l impact de l EBP sur la santé de cette population. Ainsi, un essai clinique randomisé (N = 461) a évalué, au bout de neuf mois, l effet de visites de santé au domicile des personnes âgées de 80 ans et plus, menées par des infirmières de pratique avancée en Suisse. Cette étude a montré que les personnes âgées faisaient moins de chutes, avaient moins de complications dues au chutes, présentaient moins de problèmes aigus de santé et étaient moins souvent hospitalisées (Imhof, Naef, Wallhagen, Schwarz & Mahrer-Imhof, 2012). Les interventions infirmières étaient basées sur recommandations cliniques issues de données probantes concernant les problèmes de santé prévalant de cette tranche d âge, à savoir la nutrition, la douleur, la mobilité, la vue, l ouïe, les habiletés cognitives et l incontinence urinaire. En gériatrie hospitalière, la mise en place de protocoles basés sur des données probantes concernant non seulement la prise en charge des syndromes gériatriques mais aussi une évaluation gériatrique globale, diminue les risques de complications ou d aggravation d un déclin fonctionnel (Büla et al., 2012). Cette

44 33 évaluation, structurée et interdisciplinaire, consiste à évaluer, à l aide d instruments validés, les activités de la vie quotidienne, le risque d escarre, le risque nutritionnel, la marche et l équilibre. De plus l état confusionnel aigu, dépressif et cognitif est dépisté. Ce modèle, appelé en anglais ACE (Acute Care for Elderly)-units, a fait l objet de trois méta-analyses qui ont montré l efficacité de ce type de prise en charge où les infirmières ont un rôle-clé à jouer et cette expérience est mené actuellement dans des centres hospitaliers universitaires suisses (Joly Schwartz, 2012). Différents modèles en soins gériatriques ont été développés ces trente dernières années. Aux Etats-Unis et au Canada, le programme NICHE (Nurses Improving Care for Healthsystem Elders) conçu par des infirmières, est spécialisé dans les programmes, outils et protocoles basés sur des données probantes destinés à améliorer les soins aux personnes âgées hospitalisées ( Plus de 300 hôpitaux sont affiliés à ce programme. Celui-ci a montré une réduction des complications dues à l hospitalisation, de meilleures connaissances et attitudes des infirmières envers l incontinence, les escarres, le sommeil, la gestion des contentions, un meilleur soutien aux familles et une amélioration de la documentation. De plus, après l implantation du programme NICHE, les infirmières de gériatrie perçoivent un meilleur environnement de travail et une meilleure qualité des soins aux patients âgés hospitalisés (Capezuti et al., 2012).

45 Cadre théorique

46 Les deux échelles utilisées dans cette enquête, créées par Melnyk et al. (2008), ont comme cadre de référence, le modèle transthéorique des changements de comportements de Prochaska (J. O. Prochaska & Velicer, 1997), et le modèle ARCC (Advancing Research and Clinical Practice through Close Collaboration) de Melnyk et Fineout-Overholt (2011). Ces modèles sont décrits dans les prochains sous-chapitres. Le modèle transthéorique des changements de comportement Dans le modèle transthéorique de changement de comportements en santé de Prochaska, une personne passe par 5 étapes pour changer un comportement : 1. Etape de l indétermination (aussi appelée pré-contemplation) : la personne n envisage pas de modifier son comportement dans les six prochains mois. 2. Etape de l intention (aussi appelée contemplation) : la personne envisage de changer son comportement dans les six mois. 3. Etape de la préparation : la personne veut changer son comportement dans les 30 jours à venir. 4. Etape de l action : la personne a changé son comportement depuis moins de six mois. 5. Etape de la consolidation : la personne a changé son comportement depuis plus de six mois.

47 36 Pour passer d un stade de changement à l autre, dix processus sont en jeux dont trois, basés sur des croyances cognitives, utilisés par Melnyk et Fineout- Overholt pour construire leurs échelles : 1. Le changement aura un effet positif dans l environnement de travail (J. M. Prochaska, Prochaska & Levesque, 2001) : cette croyance permet de passer du stade de l indétermination à celui de l intention. 2. Le changement est important pour soi : cette croyance permet de passer du stade de l intention à celui de la préparation. 3. On peut changer et s engager à changer : cette croyance permet de passer du stade de préparation à l action. Depuis les années 2000, les auteurs de ce modèle proposent d étendre cette théorie, conçue à la base pour les changements individuels, au changement organisationnel : un changement a plus de chance d aboutir si les employés de l organisation sont prêts au changement. Cette théorie présente aussi l avantage d inclure tout le personnel y compris ceux qui ne sont pas prêts au changement en adaptant les stratégies en fonction du stade de changement (J. M. Prochaska et al., 2001). C est dans cette mesure que ce modèle peut apporter un éclairage pertinent dans l analyse des résultats de notre recherche : les croyances et le degré d implémentation de l EBP par les infirmières peuvent indiquer si elles se situent plutôt dans le stade d indétermination ou dans celui de l action.

48 37 Le modèle ARCC (Advancing Research and Clinical Practice through Close Collaboration) Le Modèle ARCC conçu par Melnyk en 1999, est un ensemble de stratégies visant l implémentation de l EBP au travers de la formation d infirmières de pratique avancée appelées à devenir des mentors sur le terrain. Il s inspire de deux théories venant du domaine de la psychologie. La première théorie se base sur la «Control Theory» de Carver et Scheier (1982, 1998) (cité dansmelnyk & Fineout-Overholt, 2011) qui stipule que l écart entre la situation actuelle et la situation idéale devrait motiver les personnes à changer leur comportement pour atteindre cette situation idéale. La deuxième théorie, à la base de l ARCC, vient de la théorie cognitivocomportementale (Beck cité dans Melnyk & Fineout-Overholt, 2011) qui soutient que les comportements, les émotions, l apprentissage et les cognitions sont influencés par des facteurs individuels, sociaux et environnementaux. Ainsi, plus la croyance et la compétence à mettre en pratique l EBP sont solides, plus les soins seront basés sur des données probantes. Le modèle ARCC (Figure 2) propose d établir d abord un état des lieux sur la culture et l importance accordée à l EBP dans l institution. Melnyk et Fineout- Overholt (2011) ont conçu une échelle spécialement dédiée à cette évaluation et appelée Organizational Culture and Readiness Scale for System-wide Integration of Evidence-base Practice (OCRSIEP). Cette échelle a été validée avec de bonnes propriétés psychométriques. A titre d illustration, voici un exemple de question présente dans cette échelle : dans quelle mesure l EBP est un élément décrit comme fondamental de la mission et la philosophie de votre institution? (traduction

49 38 libre). Cette échelle permet de dégager les points forts et les points faibles de l institution dans l implémentation de l EBP. En fonction des forces et des faiblesses de l organisation identifiées, un système de mentorat constitué d infirmières travaillant dans la clinique et formées à l EBP (de préférence des infirmières de pratique avancée) est mis en place. Ces mentors doivent posséder des compétences pour mener à bien des projets d implémentation de l EBP et pour utiliser des données venant de la pratique afin d améliorer la qualité des soins et les résultats-patients. De plus, ces mentors doivent avoir des connaissances et des compétences sur le comportement individuel et les stratégies pour implémenter une culture de l EBP. Leur rôle inclut l évaluation continue de la capacité de l organisation à soutenir une culture de l EBP, la mise en place d ateliers interactifs ou de mentorat individuel, la formation des infirmières à la culture de l EBP particulièrement en travaillant sur les obstacles, un rôle de modèle et la pratique des stratégies proposées dans le modèle ARCC (journal clubs, internet, etc.). On attend également du mentor la production de données probantes, l intégration des infirmières à la recherche, l utilisation des données probantes pour améliorer les pratiques et une collaboration interdisciplinaire autour de l EBP. Le mentor a aussi des compétences dans la planification stratégique, l implémentation et l évaluation des résultats. Le modèle ARCC met l accent sur le fait que le mentorat doit se pratiquer sur le terrain avec des infirmières travaillant directement dans les soins dans le but d augmenter l adhésion et la pratique de l EBP. Enfin, la dernière étape du modèle ARCC consiste en l évaluation par les mentors de la plus-value qu engendre l EBP aussi bien sur les résultats-patients que

50 39 sur les soignants (satisfaction au travail, cohésion du groupe, diminution du turnover) et sur le système. Forces potentielles Philosophie de l EBP (paradigme intégré au système) Présence de mentors EBP et de leaders Soutien administratif Croyances des infirmières sur la valeur de l EBP et compétence à implémenter le processus de l EBP* Satisfaction des prestataires de soins Cohésion Envie de partir Turnover Evaluation de la culture organisationnelle et de l état de préparation à l EBP * Identification des forces et principales barrières à l implémentation de l EBP Développement et utilisation de mentors en EBP Implémentation de l EBP*+ Diminution des coûts hospitaliers * échelle + basé sur le paradigme de l EBP et l utilisation du processus EBP Barrières potentielles Manque de mentors et de leaders en EBP Connaissance et compétences inadéquates sur l EBP Manque de valorisation de l EBP Implémentation des stratégies de l ARCC Ateliers interactifs de formation sur les compétences en EBP Cercles EBP Journal Clubs Amélioration résultatspatients Figure 2. Le Modèle ARCC de Melnyk & Fineout-Overholt (2005) dans Melnyk & Fineout- Overholt (2011) (traduction libre). Ce modèle a été adopté par plusieurs hôpitaux nord-américains et fait l objet d évaluations. Ainsi, par exemple, une recherche quasi-expérimentale à devis mixte, menée dans un hôpital de 234 lits dans l Etat du Maryland en 2006 et 2007 a comparé la perception de la culture institutionnelle, les croyances et la pratique de l EBP ainsi que la satisfaction au travail, la cohésion du groupe et l intention de

51 40 quitter le poste de travail, avant et après la mise en place d un système de mentorat, entre des infirmières ayant eu une formation de mentorat dans le but d implémenter l EBP et des infirmières n ayant pas reçu cette formation. Celle-ci consistait tout d abord en deux journées d ateliers destinées à assoir les bases de l EBP afin de développer l adhésion, les connaissances et les compétences sur l EBP et son implantation. Pour développer l esprit du mentorat, des activités ont été mises sur pied : ateliers-repas, tea-party, lectures interactives sur l EBP ainsi qu un tutorat par intranet. Une partie de la recherche était une étude qualitative auprès de leaders de l institution pour qui le soutien du leader dans la culture de l EBP et l allocation de ressources pour pérenniser cette culture devait être une priorité dans l engagement du personnel. La partie quantitative, évaluée au moyen de questionnaires pré (n = 159) et post (n = 99) intervention a permis de conclure que les participants au programme de mentorat percevaient plus l institution comme étant prête à implémenter l EBP, adhéraient plus à l EBP et la mettaient plus en pratique que ceux qui n avaient pas participé au programme (Wallen et al., 2010). Le modèle ARCC de mentorat a ainsi montré son efficacité dans cette étude. A partir de ce modèle, Melnyk et al. (2008) ont développé deux échelles mesurant les croyances et la pratique de l EBP, échelles utilisées pour l enquête faisant l objet de ce mémoire. Dans le cadre de cette recherche, les résultats permettront d identifier les forces et barrières potentielles à l implémentation de l EBP dans un service de gériatrie d un hôpital en Suisse. Selon le modèle ARCC, ces constats, couplés avec une évaluation de la culture organisationnelle de l institution, pourront être insérés

52 41 dans le processus de développement de mentors en EBP et d implémentation des stratégies ARCC (ateliers interactifs, journal club, etc.).

53 Méthode

54 Pour répondre aux questions de recherche, nous avons choisi une étude descriptive transversale corrélationnelle. Population cible et participants Les infirmières diplômées d un hôpital de gériatrie comptant 280 lits d un hôpital suisse sont la population cible. L échantillon est constitué de la totalité des 208 infirmières et des 14 infirmières responsables d unité de soin (IRUS) de l hôpital de gériatrie. Au total 222 questionnaires ont été distribués. Les critères d inclusion comprennent toutes les infirmières diplômées travaillant dans les unités de soins de l hôpital de gériatrie y compris les infirmières spécialisées et les IRUS. Les critères d exclusion sont les infirmières intérimaires, les infirmières du pool de personnel soignant et les infirmières depuis moins de 3 mois dans le service. Ces critères sont justifiés par les questions de l échelle de la pratique de l EBP qui se réfèrent à la fréquence à laquelle les infirmières ont fait ces actions dans les 8 dernières semaines : les infirmières doivent donc être des employées stables du service. Méthode d échantillonnage et récolte des données Il s agit d un échantillonnage non probabiliste par convenance. En accord avec la hiérarchie, l enquête a été présentée le 3 septembre 2012 à l ensemble des infirmières responsables d unité de soins du service de gériatrie. A cette occasion,

55 44 les questionnaires ont été distribués à chaque IRUS en fonction du nombre d infirmières de son unité ainsi qu une affiche avec les critères d exclusion et une urne, le début de l enquête étant prévu pour la mi-septembre. Les urnes ont été retirées le 2 novembre 2012 après deux rappels (passages à 15 jours d intervalle dans les unités de soins pour stimuler les équipes à répondre). Instruments de mesure : un questionnaire avec deux échelles Nous avons utilisé la version française de l EBP beliefs scale et de l EBP implementation scale, crées par Melnyk et Fineout-Overholt en 2003 (Melnyk et al., 2008). L EBP beliefs scale se réfère aux attitudes et aux croyances des infirmières par rapport à l EBP et est composée de 16 items classés selon l échelle additive de Lickert en 5 points allant de 1 (pas du tout d accord) à 5 (tout à fait d accord). La somme des réponses d une personne pour chaque item donne un score qui est au minimum de 16 points et au maximum de 80 points. L EBP implementation scale concerne la pratique de l EBP et est composée de 18 items classés selon une échelle de fréquence des actions effectuées durant les 8 dernières semaines allant de 0 (pas d action effectuée) à 4 (action effectuée plus de 8 fois). Toutefois, la version française ne comporte que 17 items étant donné que l un d entre eux a été supprimé lors de l adaptation culturelle de l instrument. Pour cette échelle, le score de chaque personne est au minimum de 0 point et au maximum de 68 points. Pour chaque échelle, la moyenne des scores sera réalisée afin d avoir un score global de l échelle.

56 45 Dans leur version en langue anglaise, ces échelles ont de bonnes propriétés psychométriques, tant au niveau de la fiabilité (coefficients de Cronbach et Spearman-Brown > 0.85) que de la validité (validité de construit et liée aux critères) (Melnyk et al., 2008). Traduction et validation des échelles La traduction et validation du contenu de ces échelles ont été effectuées selon les recommandations de Le May et al. (2008) : deux personnes francophones ont réalisé chacune une traduction indépendante de l anglais en français. Nous avons unifié les deux versions pour en faire une seule qui a été retraduite en anglais par une personne anglophone. Puis les deux versions ont été harmonisées pour la concordance par une des co-investigatrices (langue maternelle française avec de bonnes connaissances d anglais). Cette traduction a ensuite fait l objet d une adaptation culturelle avec quatre infirmières de chaque site hospitalier qui a engendré des modifications, dont le retrait d un item de l échelle de la pratique qui se référait aux «National Guidelines Clearinghouse», inexploitable dans le contexte local. Par la suite, un pré-test auprès de cinq infirmières par site a été effectué pour s assurer de la compréhension et de la clarté des items ainsi que de la faisabilité de l enquête. Le questionnaire est annexé. Dr Manuela Eicher, une des co-investigatrices, a obtenu l autorisation de l auteure, Bernadette Melnyk, pour utiliser ces deux échelles. Par ailleurs, le terme EBP ayant plusieurs traductions en français, celles-ci ont été rajoutées sur la première page des questionnaires afin de s assurer de la compréhension par les infirmières de l objet de l enquête.

57 46 La cohérence interne des échelles a été testée dans la traduction française en mettant en commun les trois bases de données des étudiantes du master en sciences infirmières travaillant, dans le cadre de leur mémoire, avec ces mêmes échelles (n = entre 63 et 65 selon le nombre de réponses aux items) : le coefficient de Cronbach de l échelle des croyances est de 0.80 et celui de l échelle de la pratique est de Variables sociodémographiques Les variables sociodémographiques sont celles utilisées par les auteures des échelles (Melnyk et al., 2008) car elles semblent pertinentes pour l analyse : âge, genre, taux d activité, années d expérience comme infirmière, niveau de formation, nombre d années dans l unité de soins et poste occupé. D autres variables ont été supprimées dans cette étude car elles ne sont pas appropriées dans le contexte suisse : l origine ethnique et le lieu de résidence. L avantage de prendre les mêmes variables sociodémographiques que les auteures des échelles est que cela permet la comparaison avec leurs études. Connaissance de l EBP Lors du pré-test auprès de cinq infirmières, trois d entre elles n avaient jamais entendu parler de l EBP, malgré les différentes appellations notées sur la première page du questionnaire. Elles se sont donc trouvées dans l impossibilité de répondre aux deux échelles. Ceci nous a amené d une part à préciser le concept de l EBP sur la première page du questionnaire (résultats scientifiques, expertise clinique, préférences des patients et contexte) et, d autre part, à rajouter la question suivante : avez-vous déjà entendu parler de la pratique fondée sur des preuves? Si la réponse était négative, le questionnaire s arrêtait là.

58 47 Afin de connaître dans quelles circonstances les personnes ont entendu parler de l EBP, quatre variables ont été créées : lors de la formation de base, de la formation de spécialisation, de la formation continue et/ou par intérêt personnel. Plusieurs réponses étaient possibles. Considérations éthiques Le protocole de recherche a bénéficié d une procédure accélérée de la Commission d Ethique du centre hospitalier, étant donné qu il s agit d une enquête auprès d infirmières et non auprès de patients, et a été accepté le 22 août Les données sont traitées de façon anonyme et cette information figure au début du questionnaire. Ce dernier est rempli sur une base volontaire et le fait de répondre équivaut à un consentement de la part des infirmières. Un numéro d identifiant a été donné à chaque questionnaire et, avec ce numéro, il a été introduit dans la base de données. Les questionnaires papiers reçus en retour sont conservés dans une armoire sous clé dans notre lieu de travail et les données électroniques sont conservées dans nos ordinateurs personnels. Le seul obstacle rencontré du point de vue éthique a été la crainte d être reconnues à travers les données sociodémographiques, exprimée par quelques infirmières d une unité de soins ainsi que par deux IRUS. Nous leur avons expliqué lors du premier passage de rappel, que nous ne pouvions pas les reconnaître puisque nous ne les connaissions pas. Ces personnes ont semblé rassurées, et le nombre de questionnaires répondus a augmenté par la suite.

59 48 Traitement des données Le traitement des données (recodage, données manquantes, analyse statistique, logiciel) est identique pour les trois mémoires des étudiantes travaillant sur ce sujet. Recodage Une première analyse des questionnaires a vite mis en évidence que dans la variable «formation», l item «autre» contenait différentes données comme les CAS (Certificate of Advanced Studies), les DAS (Diploma of Advanced Studies) et les formations de gestion (IRUS). De ce fait, il a été décidé de recoder les items se rapportant à une formation spécialisée (dont l item «infirmier/ère spécialisé(e)») sous la dénomination «post-diplôme» et ceux se rapportant à la gestion sous la dénomination «cadre gestion». D autre part, les items «master» et «doctorat» ont été regroupés sous la dénomination «formation post-grade universitaire» étant donné leur petit nombre. En ce qui concerne la variable «poste», l item «IRUS» a été modifié en «poste cadre gestion» et il a été rajouté un item «poste cadre clinique» pour regrouper toutes les infirmières spécialistes cliniques qui s étaient mises dans l item «autre». Ces recodages ont permis d être plus clairs. Données manquantes Ignorant comment les auteures des échelles ont traité les données manquantes, nous avons fait le choix suivant : Les données manquantes de variables catégorielles sont laissées vides.

60 49 Les données manquantes de variables continues sociodémographiques sont laissées vides s il y en a un petit nombre. Si le nombre est élevé, elles sont remplacées par la moyenne de ces variables. Les données manquantes des échelles sont laissée vides s il y en a un petit nombre. Si le nombre est élevé, elles sont remplacées par la moyenne des réponses de la personne concernée. D autre part, les items 11 et 13 de l échelle des croyances de Melnyk et al. ont des scores inversés (croyances «négatives») : ils ont donc été aussi inversés dans ce travail pour le calcul du score de l échelle par personne. Analyse statistique Dans l analyse descriptive des variables discrètes (sexe, âge (en tranches d âges), formation, poste, connaissance de l EBP), les résultats sont exprimés en fréquence et pourcentage. Pour les variables continues (taux d activité, années d expérience, années de pratique dans le service, les items et les scores des échelles), des mesures de tendance centrale et de dispersion sont effectuées. La variable «âge» est une variable quantitative ordinale car le codage s est fait en 4 catégories (1 = ans, 2 = ans, 3 = ans, 4 > 50 ans). Lors du pré-test, des personnes ont refusé de marquer leur âge et nous avons opté pour coder l âge en catégories. La connaissance de l EBP, qui est une variable dichotomique (oui/non), est la variable indépendante. Ainsi, les échelles et les variables sociodémographiques sont les variables dépendantes avec lesquelles il sera possible de faire des corrélations.

61 50 Pour analyser les variables sociodémographiques des infirmières en fonction de leur connaissance de l EBP, des tests exacts de Fisher ont été effectués pour les variables catégorielles et des tests de U Mann-Whitney pour les variables continues. Chaque échelle ayant un score total, il est possible de réaliser des corrélations : d une part entre les scores des 2 échelles et d autre part entre l échelle des croyances et les variables sociodémographiques ainsi qu entre l échelle de la pratique et les variables sociodémographiques. Etant donné la petite taille de l échantillon, ces corrélations sont effectuées à l aide de tests non paramétriques comme le test de U Mann-Whitney pour la variable dichotomique (sexe), le test de Kruskal-Wallis pour les variables catégorielles (l âge, la formation, le poste) et le test de corrélation de Spearman pour les variables continues (taux d activité, années d expérience, années de pratique dans le service et les échelles entre elles). Le seuil de significativité statistique a été établi à p < Les données ont été entrées sur Excel puis importées pour analyse sur le logiciel STATA version 12.

62 Résultats

63 Recrutement Tel qu illustré à la Figure 3, le taux de réponse initial est de 61% (n = 136). Par contre, à la question «Avez-vous déjà entendu parler de la pratique fondée sur des preuves?», seulement 15 infirmières (11%) ont répondu «Oui» ce qui leur permettait de poursuivre le remplissage questionnaire. Ainsi l échantillon final est de 15 participants. Un questionnaire a été exclu de l analyse car il avait été répondu par une infirmière-assistante. Au total 24 données sont manquantes et ont été traitées comme prévu. Une personne ayant répondu seulement à un item de l échelle des croyances, cette échelle a été supprimée puisqu il n est pas correct de faire une moyenne à partir d une seule réponse. Pour répondre aux questions de recherche, après une description des caractéristiques sociodémographiques de l ensemble des infirmières qui ont répondu au questionnaire, ce chapitre présente les résultats dans l ordre suivant : connaissance de l EBP par les infirmières, croyances et attitudes des infirmières visà-vis de l EBP, pratique de l EBP par les infirmières et corrélations entre les variables sociodémographiques et les croyances et la pratique de l EBP et entre les deux échelles.

64 53 Distribution aux 222 infirmières et IRUS 136 questionnaires retournés (= 61% taux de réponse) Exclus (n=1) 135 questionnaires valides 120 questionnaires sans les échelles : les répondants n ont pas entendu parler de l EBP 15 questionnaires avec les Beliefs scale et Implementation scale remplies (n=15) (n=120) Questionnaire Beliefs scale exclu (n=1) 14 retenus (n=14) 15 questionnaires de Implementation scale retenus (n=15) Figure 3. Flux de recrutement.

65 54 Caractéristiques sociodémographiques des participants Tel qu exposé au tableau 1 qui suit, sur 135 participants, une grande majorité étaient des femmes (85.07%), un tiers avait entre 31 et 40 ans, un autre tiers avait entre 41 et 50 ans, un quart avait plus de 50 ans et moins d un dixième avait entre 20 et 30 ans. La majorité (65.92%) avait un taux d activité compris entre 80 et 100%. Les infirmières avaient en moyenne 18,71 années (ET = 9.46) d expérience, avec une étendue allant de moins d une année à 40 ans. La moitié des infirmières travaillaient depuis moins de 7 ans dans l unité de soins (M = 9.08, ET = 7.02) avec une étendue allant de moins d une année à 30 ans. La grande majorité (80%) avait une formation d infirmière de base, 11.85% avait une formation post-diplôme et 5.19% avait une formation de gestion. Seule une personne avait une formation post-grade universitaire. Cent quatorze répondants (84.44%) travaillaient comme infirmière, 9 (6.67%) comme infirmière spécialisée, 11 (8.15%) comme cadre de gestion et une a coché l item «autre». Comme l ensemble de l échantillon comprenait 208 infirmières (en incluant les infirmières spécialisées et la catégorie «autre») et 14 IRUS, le taux de réponse pour les infirmières a été de 59.62% et 78.57% pour les IRUS mais cette différence n est pas significative (p = 0.257).

66 55 Tableau 1 Variables sociodémographiques de l ensemble des réponses (N = 135) Variable n % M ET Sexe Hommes Femmes Age ans ans ans Plus de 50 ans Taux d activité Années d expérience Années dans l unité Formation Formation de base Post-diplôme Post-grade universitaire Gestion Autre Poste occupé Infirmière Infirmière spécialisée Cadre gestion Autre

67 56 Connaissance de l EBP Comme vu précédemment, 120 sur 135 infirmières ont répondu qu elles n avaient pas entendu parler de l EBP et 15 ont répondu qu elles avaient déjà entendu parler de l EBP. Ce sont donc seulement ces dernières qui ont rempli les deux échelles. Sur ces quinze infirmières, huit en avait entendu parler par intérêt personnel, quatre dans leur formation de base, cinq dans leur formation spécialisée et quatre dans leur formation continue (plusieurs réponses étaient possibles). Parmi les quatre infirmières qui avaient entendu parler de l EBP dans leur formation de base, deux avaient entre 20 et 30 ans et les deux autres entre 31 et 40 ans. Trois d entre elles avaient trois ans ou moins d expérience et la quatrième avait six ans d expérience. Les quatre avaient un poste d infirmière. Trois avaient une formation de base et une avait une formation post-grade universitaire. Les cinq infirmières qui avaient entendu parler de l EBP dans leur formation spécialisée avaient plus de 30 ans, entre 12 et 20 ans d expérience professionnelle et trois avaient un poste d IRUS. Les 4 infirmières qui avaient entendu parler de l EBP dans leur formation continue avaient moins de 50 ans et entre 6 et 20 ans d expérience professionnelle. Trois avaient une formation d infirmière de base et une avait une formation postdiplôme. Les 4 exerçaient en tant qu infirmière. Les huit infirmières qui avaient entendu parler de l EBP par intérêt personnel avaient toutes plus de 30 ans, deux avaient une formation de base, trois avaient une formation post-diplôme, une avait une formation post-grade universitaire et

68 57 deux une formation de gestion. Quatre avaient un poste d infirmière, deux un poste d infirmière spécialisée et deux avaient un poste d IRUS. Comparaison entre les infirmières qui connaissent l EBP et celle qui ne le connaissent pas Les caractéristiques sociodémographiques des deux groupes sont présentées au tableau 2. On peut y voir que ces deux groupes sont relativement comparables sauf en ce qui concerne le niveau de formation, le poste occupé et les années de pratique dans l unité de soins où il y a une différence significative (p < 0.05). Plus précisément, en ce qui concerne le niveau de formation, plus les infirmières sont formées et plus elles connaissent l EBP (p < 0.001) : les infirmières avec une formation de base uniquement représentent 85% des personnes qui ont répondu qu elles n avaient pas entendu parler de l EBP, alors qu elles sont 40% dans le groupe des personnes qui connaissent l EBP. Avec une formation postdiplôme, la proportion double (10.83% versus 20%). Les infirmières formées en gestion sont 2.5% dans le groupe des infirmières qui n ont pas entendu parler de l EBP et 26,67% dans l autre groupe et la seule infirmière ayant répondu au questionnaire à avoir une formation post-grade universitaire a déjà entendu parler de l EBP. Plus l infirmière occupe un poste à responsabilité et plus elle a entendu parler de l EBP (p = 0.003) : 7.02% des infirmières, 22.22% des infirmières spécialisées et 45.45% des IRUS avaient entendu parler de l EBP. En regroupant les infirmières et les infirmières spécialisées, 8.13% des infirmières travaillant directement auprès des patients ont entendu parler de l EBP.

69 58 Les infirmières qui ont déjà entendu parler de l EBP travaillent depuis moins longtemps (p = 0.005) dans l unité de soins (Md = 3, Intervalle interquartile = 5.34) que celles qui n ont pas entendu parler de l EBP (Md = 8, Intervalle interquartile = 9). Les infirmières qui ont entendu parler de l EBP ont des taux d activité plus élevés que celles qui ne connaissent pas l EBP mais cette différente est à la limite de la significativité statistique (p = 0.061).

70 59 Tableau 2 Variables sociodémographiques en fonction de la connaissance de l EBP Non Variable n % min p25 p50 p75 max n % min p25 p50 p75 max 2 ou z p Sexe Hommes (1) = a Femmes Age ans ans z = b ans Plus de 50 ans Taux d activité z = c Années expérience z = c Années dans l unité z = c Formation Formation base Post-diplôme (4) = Post-grade univ Gestion <0.001 a Autre Poste occupé Oui Infirmière Inf. spécialisée (3) = Cadre gestion Autre (a) Test exact de Fisher (b) Test du trend (c) Test de U Mann-Whitney a

71 60 Croyances et attitudes envers l EBP Echelle des croyances et attitudes Le score moyen des 14 personnes qui ont répondu à l échelle des croyances est de points sur 80 (ET = 6.74). La moitié des répondants ont un score entre 47 et 58 points (Md = 54, Intervalle interquartile = 11) avec un score minimal de 41 et un score maximal de 63. La distribution des scores ne présente pas de valeurs atypiques (outliers). Le coefficient d asymétrie montre une légère asymétrie à gauche (Skewness = ) et le coefficient d aplatissement montre des queues de distribution plus fines que celles de la loi normale (Kurtosis = 1.810). Répartition des réponses de l échelle des croyances La répartition des réponses de chaque item (Figure 4) montre que si l on additionne les réponses «plutôt d accord» et «totalement d accord», l item qui a le plus de réponses favorables à l EBP (85.6%) est l item 4 (croyance que l évaluation critique des résultats scientifiques est une étape importante pour le développement de l EBP). Par ordre décroissant, viennent ensuite les items 9 (78.9%, certitude que l implantation de l EBP améliore les soins aux patients), 1 (78.5%, croyance que l EBP donne de meilleurs soins pour les patients), 5 (78.5%, certitude que les recommandations basées sur l EBP peuvent améliorer les soins) et 3 (64.3%, certitude de pouvoir appliquer l EBP), ce dernier n ayant aucune réponse «entièrement d accord». L item qui a le moins de réponses favorables à l EBP (14.3%) est l item 8 (certitude de mettre en place l EBP rapidement et efficacement). Les 2 items avec un score inversé (item 11, croyance que l EBP prend trop de temps et item 13, croyance que l EBP est difficile) ont respectivement 42.9% et 35.7% d opinion favorable envers l EBP.

72 61 En ce qui concerne les croyances défavorables à l EBP, en additionnant les proportions des réponses (totalement en désaccord et plutôt en désaccord), les items qui ont le plus d opinion défavorable (50%) sont l item 2 (connaissances claires sur les étapes de l EBP) et l item 14 (compétences suffisantes sur l implémentation de l EBP pour changer les pratiques), ce dernier ayant même 7.1% de réponses «totalement en désaccord». Les items avec le moins d opinion positive sont l item 8 («certitude de mettre en place l EBP rapidement et efficacement», 14.3%) et l item 7 («croyance dans la capacité à surmonter les obstacles pour mettre en place l EBP», 21.4%). A part l item 2 (connaissances claires sur les étapes de l EBP) où les réponses sont partagées entre plutôt en désaccord (50%) et plutôt d accord et entièrement d accord (50%), tous les items présentent une proportion de réponses «sans opinion» à des degrés divers. La moitié des répondants aux items 8 (certitude de mettre en place l EBP rapidement et efficacement) et 16 (croyance que les soins que j offre sont basés sur l EBP) disent qu ils n ont pas d opinion à ce sujet. Six autres items (par ordre décroissant les items 6, 7, 12, 13, 10 et 11) ont également entre 35 et 50% de réponses «sans opinion».

73 62 Attitudes et croyances envers l'ebp (n = 14; %) totalement en désaccord plutôt en désaccord sans opinion plutôt d'accord entièrement d'accord 4. Croyance que l'évaluation critique des résultats scientifiques est une étape importante dans le développement de l'ebp 9. Certitude que l'implantation de l'ebp améliore les soins aux patients Croyance que l'ebp donne de meilleurs soins pour les patients Certitude que les recommandations basées sur l'ebp peuvent améliorer les soins Certitude de pouvoir appliquer l'ebp Connaissances claires sur les étapes de l'ebp Confiance dans la capacité à implanter l'ebp dans le lieu de travail Croyance que les soins que j'offre sont basés sur l'ebp Certitude de pouvoir accéder aux meilleures ressources pour mettre en place l'ebp Certitude de savoir comment mesurer les résultats des soins prodigués Croyance de pouvoir trouver efficacement et rapidement les meilleurs résultats scientifiques pour répondre à des questions cliniques Compétences suffisantes sur l'implémentation de l'ebp pour changer des pratiques Croyance dans la capacité à surmonter les obstacles pour mettre en place l'ebp Croyance que l'ebp prend trop de temps* Croyance que l'ebp est difficile* Certitude de mettre en place l'ebp rapidement et efficacement *item à score inversé Figure 4. Répartition des réponses de l échelle des croyances par ordre décroissant

74 63 Pratique de l EBP Echelle de la pratique de l EBP Le score moyen de l échelle de l implémentation de l EBP est de 12 sur 68 (ET = 7.56) avec un score minimal à 0 et un score maximal à 25. La moitié des répondants ont un score entre 6 et 17 points (Md = 12, Intervalle interquartile = 11) et une personne a répondu 0 à tous les items de cette échelle. Le coefficient d asymétrie montre une distribution symétrique car très proche de 0 (Skewness = ) et le coefficient d aplatissement montre un degré d aplatissement proche de celui de la distribution Normale (Kurtosis = 2.186). Répartition des réponses de l échelle de la pratique La répartition des réponses de chaque item (Figure 5) montre que si l on additionne les réponses «6 à 7 fois» et «plus de 8 fois», la pratique la plus fréquente effectuée pendant les huit dernières semaines, est celle de l item 5 (40%, recueil des données concernant un problème d un patient). Cet item est également celui qui a la fréquence «plus de 8 fois» la plus importante (13.3%). Le 2 ème item à être pratiqué 6 fois et plus dans les 8 dernières semaines est l item 10 (14.3%, partage des résultats scientifiques d une étude de recherche avec un membre de l équipe multidisciplinaire). Suit l item 11 (7.7%, lecture et évaluation critique d une étude de recherche clinique). Neuf items n ont pas du tout été pratiqués 6 fois ou plus les 8 dernières semaines. En regroupant les fréquences de la pratique de l EBP «1 à 3 fois» et «4 à 5 fois», la pratique qui vient en tête est l item 8 (80%, partage d une recommandation clinique EBP avec un collègue). Vient ensuite l item 4 (73.4%, discussion informelle sur des résultats scientifiques d une recherche avec un collègue) puis l item 7

75 64 (66.6%, évaluation des résultats d un changement de pratique) et l item 11 vu précédemment (61.5%). Neuf items sur 17 ont plus de 50% des réponses «aucune fois». En tête vient l item 12 (93.3%, accès à la base de données Cochrane des revues systématiques), puis l item 14 (80%, évaluation d une initiative de soins en collectant des données sur des résultats obtenus auprès des patients). Les trois items suivants ont la même proportion (73.3%) de réponses «aucune fois» : l item 3 (pose d une question PICO sur la pratique clinique), 9 (partage des résultats scientifiques d une étude de recherche avec un patient ou un membre de sa famille) et 17 (promotion de l EBP auprès des collègues).

76 65 Pratique de l'ebp; (n = 15, %) aucune fois 1 à 3 fois 4 à 5 fois 6 à 7 fois plus de 8 fois 5. Recueil des données concernant un problème d'un patient Partage des résultats scientifiques d'une étude de recherche avec un membre de l'équipe multidisciplinaire Lecture et évaluation critique d'une étude de recherche clinique Utilisation de l'ebp pour changer la pratique clinique Analyse critique de résultats probants d'une recherche Partage d'une recommandation clinique EBP avec un collègue Utilisation d'une recommandation basée sur des ou une revue systématique pour changer la pratique clinique dans le lieu de travail 9. Partage des résultats scientifiques d'une étude de recherche avec un patient ou un membre de sa famille Discussion informelle sur des résultats scientifiques d'une recherche avec un collègue Evaluation des résultats d'un changement de pratique Partage d'une étude EBP sous forme d'un rapport ou d'une présentation à plus que 2 collègues Changement de la pratique en intégrant les données obtenues auprès des patients Partage des résultats obtenus auprès des patients avec des collègues Question PICO sur la pratique clinique Promotion de l'ebp auprès des collègues Evaluation d'une initiative de soins en collectant des données sur des résultats obtenus auprès des patients 12. Accès à la base de données Cochrane des revues systématiques Figure 5. Répartition des réponses de l échelle de la pratique de l EBP par ordre décroissant

77 66 Associations entre les variables sociodémographiques et les échelles des croyances et de la pratique et entre les deux échelles Le tableau 3 ci-dessous montre qu il n y a pas de corrélations entre les variables et les scores des échelles. De plus, il n y a pas non plus de corrélations entre l échelle des croyances et celle de la pratique (Rho = 0.223, p = 0.444). La tranche d âge qui a le plus haut score de l échelle des croyances est la catégorie ans (M = 59.5). Par contre c est la catégorie ans qui a le score le plus élevé de l échelle de la pratique (M = 13.6). En ce qui concerne le niveau de formation, les scores le plus élevés de l échelle des croyances sont ceux des infirmières avec une formation de base (M = 54.67) et ceux des infirmières formées en gestion (ces dernières ont toutes un poste d IRUS) (M = 54). Le score le plus élevé de l échelle de la pratique (23) est celui de la seule infirmière qui a un niveau de formation post-grade universitaire. Cette personne a un poste d infirmière et n a malheureusement pas rempli l échelle des croyances. Les moyennes les plus élevées du score de l échelle des croyances par rapport au poste occupé, sont celles des infirmières (M = 55.14) et des IRUS (M = 52.2) et celles des scores de l échelle de la pratique sont également celles des infirmières (M = 13.75) et des IRUS (M = 11.4). Les infirmières spécialisées ont les scores les plus bas (M = 46 pour l échelle des croyances, M = 6.5 pour l échelle de la pratique), mais comme vu précédemment aucune de ces associations n est statistiquement significative.

78 67 Tableau 3 Corrélations Echelle des croyances Echelle de la pratique Variable n M Min Md Max Rho p n M Min Md Max Rho p Sexe Hommes a a Femmes Age ans ans b ans Plus de 50 ans Taux d activité c c Années d expérience c c Années dans l unité c c Formation Base Post-diplôme Post-grade univ b Gestion Autre Poste occupé Infirmière Inf. spécialisée b Cadre gestion Echelle croyances c a) Test de U Man-Whitney b) Test de Kruskal-Wallis c) Test de corrélation de Spearman b b b

79 Discussion

80 Cette enquête montre que très peu d infirmières du service de gériatrie et la moitié de leurs infirmières responsables d unité ont entendu parler de l EBP. Celles qui en ont entendu parler ont un niveau de formation plus élevé, un plus haut degré de responsabilités et moins d ancienneté dans l unité de soins. Les croyances et attitudes envers l EBP sont plutôt positives et l EBP est très peu implémenté. L échantillon est assez représentatif de l ensemble des infirmières du service de gériatrie sauf pour la tranche d âge de plus de 50 ans qui est sous-représentée (26.12% de l échantillon versus 40.85% du service) et la tranche d âge ans qui est surreprésentée (32.09% de l échantillon versus 22.92% du service). Les infirmières travaillant à temps complet ont moins répondu aux questionnaires que les infirmières à temps partiel (34.81% de plein temps dans l échantillon versus 45% dans l ensemble du service). Le taux de réponses est plus élevé chez les IRUS que chez les infirmières (six infirmières sur 10 et huit IRUS sur 10) mais cette différence n est pas statistiquement significative. Connaissance de l EBP Neuf infirmières sur dix répondent qu elles n ont jamais entendu parler de l EBP et ceci malgré la définition et les différentes appellations précisées sur la première page du questionnaire. Ce résultat n est pas vraiment surprenant dans le contexte suisse où le concept de l EBP n est enseigné que depuis trois ans dans la formation de base. D ailleurs, trois des quatre infirmières qui en ont entendu parler dans leur formation de base ont moins de trois ans d expérience ce qui laisse supposer qu elles sont jeunes diplômées. Bien que ce petit nombre ne permette pas

81 70 de conclure à un impact de la formation de base sur la connaissance de l EBP, Breimaier et al. (2011) avaient montré dans leur enquête auprès d un millier d infirmières d un hôpital universitaire autrichien, que les diplômées après l introduction de l EBP dans la formation de base en 2001 connaissaient plus l EBP que celles formées avant et ceci de manière significative. Plus surprenant est le manque de connaissance de l EBP par les infirmières qui ont fait des études après leur diplôme, que ce soit une spécialisation, des études de gestion, des études universitaires ou un autre type d études : sur les 27 infirmières qui ont poursuivi des études après leur formation de base, seule une sur trois a entendu parler de l EBP. Sur les quinze infirmières qui ont entendu parler de l EBP, une sur trois a entendu parler de l EBP dans ses études après sa formation de base. N ayant pas demandé dans l enquête à quand remonte la spécialisation, il est difficile de comprendre si le déficit en connaissance de l EBP dans les différents cursus d études post formation de base s explique par l ancienneté de cette formation ou par la non intégration du concept de l EBP dans les programmes d études. A nouveau, le petit nombre de permet pas de tirer de conclusions mais dans l étude autrichienne de Breimaier et al. (2011) seulement un tiers des infirmières avaient reçu un apport sur la science infirmière, la recherche infirmière et l EBP dans des formations après le diplôme de base. La moitié des infirmières qui ont déjà entendu parler de l EBP a rencontré ce concept indépendamment d un cursus académique, au travers de congrès, journaux, colloques, etc., stratégies prônées dans le modèle ARCC et qui montrent bien la pertinence de l apprentissage informel. Le manque de connaissances est un obstacle à l implémentation de l EBP fréquemment rencontré dans la littérature mais cette étude se distingue des autres

82 71 recherches sur deux points. D une part, la méconnaissance de l EBP (88.89%) est plus importante que dans d autres études: aux Etats-Unis, cette proportion était de 54% pour des infirmières travaillant en clinique sur l ensemble du pays (Pravikoff et al., 2005), de 57.1% pour les infirmières californiennes (Brown et al., 2008), de 23.4% des barrières à la pratique de l EBP dans un grand centre médical urbain (Koehn & Lehman, 2008). La proportion était de 45.4% pour les infirmières d un hôpital universitaire autrichien (Breimaier et al., 2011), de 52% pour les infirmières danoises des services de cardiologie, de 18% pour leurs responsables d unité (Egerod & Hansen, 2005) et de 59.2% pour les infirmières hospitalières, de soins de santé primaire et enseignantes des structures étatiques espagnoles (Moreno- Casbas et al., 2010). Cette différence est vraisemblablement liée à l arrivée tardive en Suisse de l intégration du concept de l EBP dans la formation infirmière de base et par l absence jusqu à très récemment d une formation universitaire en sciences infirmières. D autre part, cette étude est la seule à poser la question dans les termes «avez-vous déjà en tendu parler de la pratique fondée sur des preuves?». Les recherches issues de la revue de la littérature posaient la question en termes de «familiarité avec le terme EBP» (Egerod & Hansen, 2005; Pravikoff et al., 2005) ou «connaissances en recherche» (Breimaier et al., 2011; Brown et al., 2008; Koehn & Lehman, 2008; Moreno-Casbas et al., 2010). Les chercheurs partaient donc du postulat que les infirmières avaient déjà entendu parler de l EBP. L étude de Foo et al. (2011) avait en ce sens une approche originale puisqu elle explorait le sens que donnaient les infirmières au concept de l EBP : la plupart des infirmières d un hôpital universitaire de Singapour ignoraient la signification complète de l EBP. Ces diverses façons d explorer la connaissance de l EBP dans les enquêtes font que la comparaison avec cette étude doit faire l objet de prudence : la question se réfère ici

83 72 à l existence d un premier contact avec le concept et non à un niveau de connaissance. Avec 9 infirmières sur 10 qui n ont jamais entendu parler de l EBP, on peut dire, en se référant au modèle transthéorique des changements de comportements, que les infirmières sont à l étape de l indétermination. Cette donnée est à prendre en considération pour implémenter l EBP dans le service puisque, d une part, les employés doivent être prêts au changement pour introduire un changement dans l organisation (J. M. Prochaska et al., 2001), et, d autre part, le fait de connaitre l EBP influence les croyances et la pratique de l EBP (Melnyk et al., 2008). Par ailleurs, cette étude montre que plus le niveau de formation est élevé, plus les infirmières ont entendu parler de l EBP (p < 0.001) : une infirmière sur 18 avec uniquement une formation de base, une infirmière sur cinq avec une formation post-diplôme et un peu plus de la moitié des infirmières avec une formation de gestion en avaient entendu parler. D une façon générale, la littérature montre une association entre la pratique de l EBP et le niveau de formation mais une fois de plus la comparaison appelle à la prudence puisque l association dans cette étude concerne le fait d avoir entendu parler de l EBP alors que les recherches en général associent le niveau de formation à une attitude positive envers l EBP (Koehn & Lehman, 2008; Melnyk et al., 2008; Olade, 2003), au degré de connaissance (Melnyk et al., 2012) au sentiment d auto-efficacité (Melnyk et al., 2012) et à la pratique de l EBP (Johansson et al., 2010; Melnyk et al., 2008). Cette étude montre également que plus l infirmière occupe un poste à responsabilités, plus elle connait l EBP (p = 0.003) : une infirmière sur quatorze, une infirmière spécialisée sur cinq et presqu une IRUS sur deux en avaient entendu parler. En tant que cadres de proximité jouant un rôle important dans le leadership

84 73 de l équipe de soins, il est heureux de constater que les IRUS connaissent plus l EBP que les infirmières de leurs équipes, mais le fait qu une IRUS sur deux n en ait jamais entendu parler, reflète un besoin en formation important. Le nombre d années de travail dans l unité de soin est associé au fait d avoir entendu parler de l EBP (p = 0.005) : la moitié des personnes qui ont entendu parler de l EBP travaillent dans l unité de soins au plus depuis trois ans alors que la moitié de celles qui n ont pas entendu parler de l EBP y travaillent au plus depuis huit ans. Il est difficile d expliquer cette différence et, à ce stade, seules des hypothèses peuvent être formulées : les plus jeunes arrivées sont peut-être des plus jeunes diplômées mais nous n avons pas l année du diplôme. Attitudes et croyances Avec un score moyen de points sur 80, les attitudes et croyances par rapport à l EBP des infirmières d un service suisse de gériatrie sont globalement positives et comparables au score moyen de la même échelle utilisée par des infirmières nord-américaines venant assister à des ateliers sur l EBP, que celles-ci soient déjà familières du concept (n = 197, M = 55.46, ET = 18.60) ou novices en la matière (n = 133, M = 54.58, ET = 12.45) (Melnyk et al., 2008). Par contre les écarts-type sont trois fois plus grands chez les infirmières nord-américaines familières avec le concept de l EBP et deux fois plus grands chez les infirmières nord-américaines novices avec le concept, que dans cette étude (ET = 6.74), ce qui indique une plus grande homogénéité autour de la moyenne dans les réponses de cette enquête. Cette différence pourrait être due au hasard du fait du petit nombre de réponses à l échelle des croyances (n = 14) ou à la composition plus variée de l échantillon nord-américain (la recherche de Melnyk et al. (2008) incluait des

85 74 infirmières spécialistes cliniques, des enseignantes, 33% de masters et 5% de doctorats). Sept items sur 16 ont 50% ou plus de réponses favorables à l EBP, avec en tête la croyance que l évaluation critique des résultats scientifiques est une étape importante dans le développement de l EBP (item 4). Cet item est le seul à ne présenter aucune réponse négative, les 14.3% des réponses restantes correspondant à «sans opinion». Ce résultat suggère d une part que les infirmières dans cette clinique ont un esprit critique vis-à-vis des résultats des études scientifiques et d autre part, qu elles comprennent l EBP comme un processus réflexif. Les infirmières nord-américaines de l étude de Melnyk et al (2008) avaient placé cet item en troisième position Les infirmières du service de gériatrie pensent que l EBP améliore les soins aux patients puisque les items 9, 1 et 5 de l échelle se rapportant à cette croyance (certitude que l implantation de l EBP améliore les soins aux patients, croyance que l EBP donne de meilleurs soins pour les patients et certitude que les recommandations basées sur l EBP peuvent améliorer les soins) rapportent des scores très favorables (78.9% pour le premier et 78.5% pour les deux autres). Dans la perspective d implémenter l EBP, cette croyance est fondamentale car d après le modèle transthéorique des changements de comportement, le fait de croire que le changement aura un effet positif permet de passer du stade de l indétermination au stade de l intention (J. M. Prochaska et al., 2001). A titre de comparaison les infirmières nord-américaines de l étude de Melnyk (2008) donnent de très hauts scores à ces trois items avec une opinion favorable comprise entre 91 et 94%. Cette différence pourrait s expliquer pour des raisons historiques : l EBP étant depuis plus

86 75 longtemps mis en application, les infirmières connaissent les bénéfices pour les patients. Le manque de temps, qui dans l ensemble des recherches apparait comme le principal obstacle à l EBP, ne se vérifie pas dans cette étude (item 11) : seulement 21.4% des infirmières sont plutôt d accord que l EBP prend trop de temps, aucune n est entièrement d accord avec cet énoncé, un bon tiers n a pas d opinion et 42.9% n est pas d accord que l EBP prend trop de temps. Le manque de temps n est donc pas perçu comme un obstacle contrairement à ce que dit la littérature de façon quasi unanime mais, à nouveau, le petit nombre d infirmières qui a répondu à l échelle des croyances demande de la prudence dans l interprétation des réponses. En ce qui concerne le manque de connaissance, autre grande barrière à l implémentation de l EBP, les résultats sont ici plus conformes à ceux trouvés dans la littérature : la moitié des infirmières répondent qu elles ne connaissent pas clairement les étapes de l EBP (item 2) et qu elles n ont pas les compétences suffisantes sur l implémentation de l EBP pour changer les pratiques (item 14). Les items avec le moins d opinion positive («certitude de mettre en place l EBP rapidement et efficacement» (item 8), et «croyance dans la capacité à surmonter les obstacles pour mettre en place l EBP» (item 7)) peuvent se référer à un manque de connaissance ou à des obstacles de type organisationnel. Enfin, la part importante de réponses «sans opinion» est frappante dans les réponses de l échelle des croyances et difficile à interpréter. Par exemple, la moitié des répondantes n a pas d opinion sur l item : «je crois que les soins que j offre sont basés sur des résultats scientifiques» alors que 42.9% sont plutôt d accord avec

87 76 cet énoncé. Cette question mériterait d être approfondie car elle renvoie à une des composantes fondamentales de l EBP : l utilisation des résultats scientifiques dans les soins. A ce stade, seules des hypothèses peuvent être émises : le fait de suivre les directives des soins de l institution ou de pratiquer des soins tels qu ils ont été enseignés peut faire penser à une moitié des infirmières qu elles pratiquent des soins basées sur des preuves scientifiques, alors que l autre moitié se pose la question si ces soins sont toujours basés sur des résultats probants. Pratique de l EBP Le score moyen de 12 points sur 68 (ET = 7.56) de l échelle de la pratique montre une faible implémentation de l EBP par les infirmières d un service hospitalier de gériatrie. Ce score ne peut pas être tout à fait comparé avec celui des infirmières nord-américaines ayant utilisé la même échelle puisque notre étude a un item en moins : sur un score maximal de 72, ces infirmières présentaient aussi un score bas avec une différence significative (p < 0.001) entre les infirmières déjà familières du concept (n = 183, M = 18.27, ET = 16.60) et les novices en la matière (n = 133, M = 8.60, ET = 10.74) (Melnyk et al., 2008). Comme pour l échelle des croyances, les écarts-type sont plus importants que dans notre étude, surtout pour les infirmières déjà familiarisées avec l EBP. A nouveau, les mêmes hypothèses peuvent être émises pour expliquer cette plus grande diversité de réponses dans l étude de Melnyk et al. : le hasard dû au petit nombre de réponses à l échelle de la pratique (n = 15) ou la composition plus variée de l échantillon nord-américain. En regroupant les items en fonction des étapes du processus EBP proposé par Melnyk et al. (2011), on constate que le partage, la discussion ou la promotion de l EBP (items 4, 6, 8, 9,10, 15 et 17), reflets d un esprit de recherche, sont extrêmement peu présents et les trois quarts des infirmières n ont pas formulé de

88 77 questions PICO dans les huit dernières semaines. Les deux items qui concernent la recherche de données probantes présentent les deux résultats extrêmes : quatre infirmières sur dix ont recueilli des données concernant un problème d un patient (item 5) plus de six fois dans les huit dernières semaines (trois sur dix dans l étude de Melnyk et al. (2008) qui utilise la même échelle que notre étude) alors que pratiquement aucune n a accédé à la base de données Cochrane des revues systématiques (15% dans l étude de Melnyk et al.). Les données probantes internes sont donc plus recherchées que les données probantes externes, ce qui est aussi le cas pour l étude de Melnyk et al. Sept infirmières sur dix ont lu et critiqué au moins une étude (item 11) dans les huit dernières semaines et six sur dix ont fait au moins une analyse critique des résultats (item 2). Ce résultat peut sembler modeste, mais en considérant que l enseignement de l EBP est très récent, que l analyse critique d articles scientifiques requiert des compétences spécifiques, qu ils sont majoritairement disponibles en langue anglaise et que l institution n inclut pas cette activité dans la charge de travail quotidienne, ce résultat est encourageant et cohérant avec le résultat de l échelle des croyances où les infirmières accordaient une grande importance à l évaluation critique des résultats scientifiques. D ailleurs, pour les IRUS suédoises et les infirmières d un hôpital universitaire de Singapour, l absence de lectures de recherches scientifiques étaient dû au manque de temps sur leur lieu de travail (Foo et al., 2011; Johansson et al., 2010). Dans l étude espagnole, quatre infirmières sur dix avaient lu leur dernier article scientifique dans le mois précédent, (Moreno-Casbas et al., 2011) et dans l étude danoise, un quart des infirmières de cardiologie et un tiers de leurs IRUS avaient consulté la littérature scientifique dans le dernier mois (Egerod & Hansen, 2005). Un tiers des infirmières de l étude de Melnyk et al. avaient lu, critiqué et analysé des résultats de recherche plus de cinq

89 78 fois dans les huit dernières semaines (versus moins de une sur dix dans notre étude). En ce qui concerne la mise en pratique concrète de l'ebp, la moitié des infirmières avait utilisé l EBP au moins une fois pour changer la pratique clinique (item 1) dans les huit dernières semaines (6.7% des infirmières l avaient fait plus de six fois versus 24% dans l étude de Melnyk et al.). Sept infirmières sur dix n avaient pas utilisé de recommandations basées sur une revue systématique pour changer la pratique clinique (item 13) (6.7% des infirmières l avaient fait plus de six fois versus 11% dans l étude de Melnyk et al.) et six infirmières sur 10 n avaient pas fait de changement de la pratique en intégrant les données obtenues auprès des patients (item 16) dans les huit dernières semaines (aucune ne l avait fait plus de six fois versus 16% dans l étude de Melnyk et al.). D une manière générale, même si on retrouve, comme c est le cas pour l enquête de Melnyk et al. (2012) aux Etats- Unis de meilleurs résultats, la littérature a montré une pratique modeste de l EBP : par exemple, trois quart des infirmières d un hôpital universitaire autrichien n avaient pas utilisé les résultats de recherche dans l année écoulée (Breimaier et al., 2011). Aucune infirmière n avait évalué des changements plus de six fois dans les huit dernières semaines (items 7 et 14) alors qu une infirmière sur cinq l avait fait dans l étude de Melnyk et al. (2008). La faible utilisation de l EBP par les infirmières trouvée dans cette étude corrobore les résultats de nombreuses recherches sur le sujet, quelque soit le pays où l enquête est réalisée. Cela reflète, une fois de plus, le décalage entre la recherche et la mise en application de ses résultats. Cependant le petit nombre d échelles répondues ne permet pas de tirer des conclusions probantes.

90 79 Association entre les variables sociodémographiques et les échelles de croyances et de la pratique de l EBP et entre les échelles Cette étude n a pas montré d association significative entre les variables sociodémographiques et les échelles de croyance et de la pratique de l EBP contrairement à ce qui est reporté dans la littérature : les infirmières avec des formations supérieures (Johansson et al., 2010; Koehn & Lehman, 2008; Melnyk et al., 2012; Melnyk et al., 2008; Olade, 2003), avec plus d années d expérience (Johansson et al., 2010; Melnyk et al., 2008) et avec un poste plus élevé (Melnyk et al., 2008; Olade, 2003) adhèrent plus au concept et implémentent l EBP. Les infirmières plus âgées ont une attitude plus favorable à l EBP mais ne la pratiquent pas plus (Melnyk et al., 2008). Le petit nombre de réponses aux deux échelles a probablement joué un rôle dans ce résultat. L étude de Melnyk et al. (2008) avait également montré une corrélation positive entre les deux échelles: plus les infirmières avaient des attitudes positives vis-à-vis de l EBP et plus elles mettaient en pratique le concept, ce qui ne s est pas vérifié dans cette étude (Rho = 0.223, p = 0.444) peut-être à cause du petit nombre de répondants. Implications en gériatrie hospitalière La pratique clinique auprès de la population âgée basée sur des données probantes donnant de meilleurs soins (Capezuti et al., 2012; Imhof et al., 2012), diminuant les complications des personnes âgées hospitalisées et prévenant un déclin fonctionnel lié à l hospitalisation (Büla et al., 2012; Joly Schwartz, 2012), l implémentation de l EBP spécifique à la gériatrie est essentielle pour assurer une qualité des soins et la sécurité de ces patients. (Capezuti et al., 2012). La méconnaissance du concept de l EBP avec 9 infirmières de l hôpital de gériatrie sur

91 80 10 qui n en ont pas entendu parler et sa très faible mise en pratique peuvent compromettre cette qualité des soins et la sécurité des patients : en effet, la prévention de complications qui sont plus fréquentes chez les personnes âgées hospitalisées que chez les personnes plus jeunes et l évaluation gériatrique globale nécessaire à la prévention d un déclin fonctionnel lié à l hospitalisation (Büla et al., 2012) nécessitent un prise en charge systématique telle que proposée par le modèle ACE-units qui a montré son efficacité (Capezuti et al., 2012; Joly Schwartz, 2012). D autre part, la santé de la population âgée présente une grande hétérogénéité nécessitant des soins personnalisés qui doivent tenir compte d une multitude de paramètres (Ardigo et al., 2013). Les patients âgés hospitalisés requièrent donc des soins spécifiques, basés sur des données probantes et nécessitant des compétences de haut niveau. Pour implémenter l EBP, les infirmières ont besoin de connaissances en recherche (Breimaier et al., 2011; Gagnon et al., 2009), et des ressources informatiques (Breimaier et al., 2011; Foo et al., 2011; Melnyk et al., 2012). Par ailleurs, au sein des unités de soins, un leadership de la part des infirmières responsables est un facteur facilitant pour implémenter l EBP (Johansson et al., 2010). Hors, dans cette étude, une IRUS sur deux ne connait pas l EBP. On peut émettre l hypothèse que le manque de connaissance de l EBP et sa faible mise en pratique ne proviennent pas seulement de l arrivée récente du concept en Suisse, mais aussi d un manque de leadership et de mentors en EBP. La population âgée hospitalisée requérant des soins particulièrement complexes concernant non seulement le syndrome gériatrique justifiant l hospitalisation, mais aussi la prévention de complications et d un déclin fonctionnel, des infirmières de pratique avancée pourraient jouer le rôle d agents de changement en favorisant l appropriation du concept de l EBP par les infirmières. En effet, les infirmières expriment le besoin de disposer d experts en EBP au cœur de la clinique (Foo et al., 2011; Melnyk et al., 2012) et la plue-value des interventions des infirmières de pratique avancée sur la santé de la population âgée commence à être démontrée (Imhof et al., 2012).

92 81 Limites et points forts de l étude L utilisation pour la première fois des échelles de Melnyk et Fineout-Overholt en langue française est un point fort de cette étude. De plus, la mise en commun de trois bases de données a permis de tester la cohérence interne des deux échelles traduites avec un bon résultat (coefficients de Cronbach > 0.80). Par ailleurs, cette étude a permis de dresser le profil sociodémographique des infirmières qui avaient entendu parler ou non de l EBP. La limite principale de cette étude est le faible nombre de réponses aux échelles qui ne permet pas de tirer des conclusions claires sur les barrières et les facteurs facilitant la pratique basée sur des données probantes par les infirmières dans un hôpital de gériatrie en Suisse. Ceci s explique par le nombre important de réponses négatives à la question «avez-vous déjà entendu parler de la pratique fondée sur des preuves?», question qui avait été rajoutée suite aux commentaires des infirmières participant aux pré-tests des échelles traduites en français : les infirmières ne connaissant pas ce concept disaient ne pas pouvoir répondre aux échelles. Celles-ci ont été créées aux Etats-Unis où l EBP était déjà connu parmi les infirmières. Cela pose donc la question de l applicabilité des échelles dans un contexte où ce concept n est pas encore connu par les infirmières du terrain. La validité culturelle de ces échelles trouve donc ici une limite. Un frein communément trouvé dans la littérature non anglophone a été la difficulté de comprendre les articles scientifiques en anglais, question qui manque dans les échelles de Melnyk et Fineout-Overholt puisqu elles ont été conçues aux Etats-Unis.

93 82 Les échelles présentent une autre limite car elles sont destinées à évaluer les croyances et l implémentation de l EBP mais ne sont pas suffisantes pour brosser un tableau complet des freins et des facteurs facilitant l EBP. Le modèle ARC propose d établir d abord un état de lieux sur la culture organisationnelle et l état de préparation à l EBP dans l institution à l aide d une échelle (OCRSIEP) qui inclut l accès aux outils (ordinateurs, bibliothèque, etc.) aux ressources (leadership de la hiérarchie, présence d infirmières de pratique avancée comme mentors, ressources financières pour soutenir l implémentation de l EBP, etc.) et les compétences informatiques. Neuf ans après la création des échelles, Melnyk et al. (2012) ont proposé, dans leur enquête à large échelle auprès des infirmières nordaméricaines, une version qui rassemble en un seul questionnaire non seulement les croyances et la pratique mais également l évaluation de la culture organisationnelle et les besoins des infirmières, ce qui donne un tableau beaucoup plus complet de l intégration de la pratique basée sur des données probantes. Recommandations Recommandations pour la pratique infirmière Cette étude ayant montré d une part, que la majorité des infirmières et des infirmières spécialisées ainsi que la moitié des IRUS n avaient pas entendu parler de l EBP et, d autre part, que l EBP était faiblement implanté dans les unités de soins, une formation est urgente au vu des enjeux de l EBP pour la santé de la population. Cette formation sera d autant plus bienvenue que l attitude des infirmières de cette étude envers l EBP est plutôt positive. Afin de promouvoir la pratique basée sur des données probantes, cette formation devrait en priorité cibler les IRUS, les infirmières spécialistes cliniques et les praticiens formateurs.

94 83 Les formations devraient fournir des outils pour mieux comprendre la recherche scientifique, accéder aux bases de données informatiques, analyser des articles de recherche, appliquer les résultats des recherches sur le terrain et les évaluer. Ces contenus commençant à être enseignés dans les formations infirmières de base, des échanges à ce sujet semblent indispensables entre la HES et la clinique. Pour accélérer le transfert des résultats probants dans la pratique, plusieurs stratégies devront être privilégiées (Mitchell et al., 2010; van Achterberg et al., 2008). Les stratégies proposées par le modèle ARCC visent à implémenter l EBP au cœur de la clinique au travers d infirmières avec un haut niveau de compétences, de préférence des infirmières de pratique avancée, qui joueraient le rôle de mentor auprès des infirmières sur le terrain en tenant compte des barrières, des facteurs facilitants et des différents contextes. Des journal-clubs, des ateliers pratiques, des sessions de lecture interactives, des formations par internet (elearning) sont autant de stratégies prônées par le modèle ARCC qu il serait pertinent d expérimenter. Recommandations pour la recherche Pour augmenter la puissance des résultats et tirer des conclusions basées sur des données probantes, cette étude doit être conduite à plus large échelle, à l intérieur de l institution et dans d autres institutions en Suisse. Ceci permettra de rassembler les résultats et d établir un état des lieux concernant l EBP à un niveau régional ou national. Au vu de l enjeu et des conséquences pour les soins infirmiers et pour les patients de l implémentation de soins basés sur des données probantes, une recherche longitudinale, par exemple tous les cinq ans, devrait être menée à l intérieur de l institution et dans d autres hôpitaux pour évaluer l implémentation de

95 84 l EBP et des besoins des institutions et des infirmières. En plus des infirmières et des IRUS, l évaluation des besoins devrait concerner également les cadres supérieurs et les infirmières spécialistes cliniques qui pourraient jouer le rôle de mentor dans l implémentation de l EBP. Même si le manque de temps apparaît unanimement dans les études comme la barrière principale à l implémentation de l EBP, au point où Pravikoff et al. (2005) prennent cette donnée pour acquise en demandant dans leur enquête quelles sont les barrières principales mis à part le manque de temps, les résultats de cette étude montrent qu il ne faut pas sous-estimer cet aspect. Ainsi, nous recommandons de continuer à poser la question du manque de temps dans les recherches futures. La littérature ayant montré des barrières organisationnelles (manque d autonomie, manque de leadership, mauvaise collaboration avec les médecins concernant l EBP, etc.) et des barrières cognitives (manque de formation à l EBP dans les formations de base ou post-diplôme), les enquêtes devraient se porter, non seulement sur les croyances et la pratique de l EBP mais aussi sur les aspects organisationnels et de compétence (accès aux outils, ressources, compétences informatiques). De même, les données sociodémographiques devraient être complétées par l année du diplôme, variable qui aurait été utile dans cette étude. Enfin, les stratégies d implémentation de l EBP devant être basées sur des données probantes, une évaluation régulière de ces stratégies, devrait être effectuée, quelque soit le modèle choisi. Ainsi, par exemple, si l institution adopte le modèle ARCC utilisé dans cette étude, l impact de ses différentes composantes (journal-clubs, mentorat, etc.), devrait être évalué régulièrement.

96 85 Les études sur l application de l EBP et sur les stratégies utilisées pour l implémenter pourraient être faites en collaboration avec l université. Ceci permettrait de faire bénéficier la clinique d un encadrement scientifique de qualité et des meilleures connaissances tout en favorisant la construction des savoirs du monde académique.

97 Conclusion

98 Cette recherche a permis de montrer que la grande majorité des infirmières et la moitié de leurs responsables d unité dans un service de gériatrie d un hôpital en Suisse n avaient jamais entendu parler de la pratique basée sur des données probantes. Celles qui en avaient entendu parler avaient un plus haut niveau de formation, un plus grand degré de responsabilité et moins d années de pratique dans l unité de soins. Etant donné la très faible proportion d infirmières connaissant l EBP, seules 14 infirmières ont répondu au questionnaire sur les attitudes et croyances vis-à-vis de l EBP et 15 infirmières ont répondu au questionnaire sur la pratique de l EBP. Les résultats montrent que les infirmières ont des attitudes et des croyances plutôt positives vis-à-vis de l EBP avec un score moyen de points sur 80 : elles pensent que l EBP améliore les soins aux patients et ont un esprit critique par rapport aux résultats scientifiques. Elles manquent de connaissances sur les étapes de l EBP et de compétences pour l implémenter dans la pratique. Les infirmières appliquent dans une très faible mesure l EBP (score moyen de 12 points sur 68) : l esprit de recherche est peu présent, les problèmes cliniques ne sont pas posés sous une forme systématique (question PICO) et les changements dans la pratique ne sont pas évalués. Par contre les infirmières recueillent des données concernant les problèmes des patients et lisent relativement souvent des études scientifiques. Ces résultats ne peuvent pas être généralisés étant donné le petit nombre de réponses et doivent être confirmés par une recherche à plus large échelle. Par ailleurs, cette étude n a pas montré de corrélations entre des variables

99 88 sociodémographiques et les échelles de la croyance et de la pratique ni de corrélations entre les échelles. Le manque de connaissances de l EBP dans cette étude a permis de montrer un important besoin de formation : les stratégies proposées par le modèle ARCC avec un système de mentorat et des activités interactives, variées et ayant montré leur efficacité sont recommandées. L EBP donnant de meilleurs soins aux patients, augmentant la satisfaction des infirmières au travail, et répondant à des exigences sociétales, le transfert de connaissances est un enjeu majeur, particulièrement en milieu gériatrique, qui justifie des études multicentriques et longitudinales permettant de repérer les barrières, les facteurs facilitants et les besoins des infirmières pour implémenter la pratique basée sur des résultats probants.

100 Références

101 Aiken, L. H., Sermeus, W., Van den Heede, K., Sloane, D. M., Busse, R., McKee, M., & al., e. (2012). Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ, 344, e1717. doi: /bmj.e1717 Ardigo, S., Perrenoud, L., & Philippe, J. (2013). Diabète de la personne âgée: une prise en charge sur mesure. Revue Médicale Suisse, 389(22), Breimaier, H. E., Halfens, R. J. G., & Lohrmann, C. (2011). Nurses' wishes, knowledge, attitudes and perceived barriers on implementing research findings into practice among graduate nurses in Austria. Journal of Clinical Nursing, 20(11/12), doi: /j x Brown, C. E., Wickline, M. A., Ecoff, L., & Glaser, D. (2008). Nursing practice, knowledge, attitudes and perceived barriers to evidence-based practice at an academic medical center. Journal of Advanced Nursing, 65(2), Büla, C., Beetschen, P., David, S., Gay, C., Goy, R., Giger, T., & al., e. (2012). Politique cantonale Vieillissement et Santé 2012 (Report). Retrieved 8 juin 2013, from Canton de Vaud te/fichiers_pdf/publications/rapport_version_eg_avril_2012.pdf Capezuti, E., Boltz, M., Cline, D., Dickson, V. V., Rosenberg, M.-C., Wagner, L., & al., e. (2012). Nurses Improving Care for Healthsystem Elders a model for optimising the geriatric nursing practice environment. Journal of Clinical Nursing, 21(21-22), doi: /j x Carper, B. (1978). Fundamental patterns of knowing in nursing. Advances in Nursing Science, 1, Chinn, P. L., & Kramer, M. K. (2008). Nursing s Fundamental Patterns of Knowing. In Intergrated theory of knowledge development in nursing (7th ed.). Philadelphia Lippincott. Debout, C. (2012). La pratique infirmière fondée sur les preuves. Soins, 771, 14. Delmar, C. (2012). Is It Evident That Evidence Shall Govern the Health System? International Journal for Human Caring, 16(2), Desmedt, M., De Geest, S., Schubert, M., Schwendimann, R., & Ausserhofer, D. (2012). A multi-method study on the quality of the nurse work environment in acute-care hospitals: positioning Switzerland in the Magnet hospital research. Swiss Med Wkly, 142, w doi: /smw DiCenso, A., Cullum, N., & Ciliska, D. (1998). Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence Based Nursing, 1(2), DiCenso, A., Guyatt, G., & Ciliska, D. (2005). Evidence-Based Nursing: A Guide to Clinical Practice: Elsevier Mosby. Egerod, I., & Hansen, G. M. (2005). Evidence-based practice among Danish cardiac nurses: a national survey. J Adv Nurs, 51(5), doi: JAN3525 Estabrooks, C. A., Chong, H., Brigidear, K., & Profetto-McGrath, J. (2005). Profiling Canadian nurses' preferred knowledge sources for clinical practice. CJNR (Canadian Journal of Nursing Research), 37(2), Foo, S., Majid, S., Mokhtar, I., Zhang, X., Luyt, B., Chang, Y. K., & Theng, Y. L. (2011). Nurses' perception of evidence-based practice at the National University Hospital of Singapore. Journal of continuing education in nursing, 42(11), 522.

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104 Annexe A Protocole de recherche

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117 Annexe B Affiche d information

118 ENQUÊTE SUR LA PRATIQUE FONDEE SUR DES PREUVES AUPRES DES INFIRMIERES DES TROIS-CHENE DU LUNDI 10 SEPTEMBRE AU LUNDI 24 SEPTEMBRE 2012 Dans le cadre de nos études de Master en Sciences Infirmières MERCI DE REPONDRE AU QUESTIONNAIRE, DE LE METTRE DANS L ENVELOPPE ET DE LA GLISSER DANS L URNE Patricia Borrero et Sonja Vincent-Suter, Infirmières Spécialistes Cliniques Patricia.Borrero@hcuge.ch Sonja.Vincent-Suter@hcuge.ch Attention: NE PAS répondre au questionnaire si vous êtes une infirmière intérimaire ou que vous travaillez depuis moins de 3 mois à l hôpital des Trois-Chêne