Cartographie des risques en stérilisation

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Jean-Christophe Pinette
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1 Cartographie des risques en stérilisation

2 DEFINITION

3 CONTEXTE ET ENJEUX : Contexte : - Décret du 23 avril AFNOR Norme ISO 9001: système de management de la qualité - HAS Manuel de certification des établissements de santé V2010, compte qualité.. - HAS : guide sur la gestion des risques.»mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé: Mars 2012 Enjeux: -sécurité pour le patient, le professionnel, l institution (efficience) - Agir préventivement si possible pour éviter l accident, réduire ses Conséquences - Action prospective de repérage pour ajuster la démarche à déployer

OBJECTIFS D UNE CARTOGRAPHIE: La cartographie de risques permet de : - Disposer d un état des lieux global des vulnérabilités - Dans un périmètre défini

4 OBJECTIFS D UNE CARTOGRAPHIE: La cartographie de risques permet de : - Disposer d un état des lieux global des vulnérabilités - Dans un périmètre défini - représenté graphiquement Outil d aide aux décisions de maîtrise des risques Permet d identifier les risques insuffisamment contrôlés ou trop contrôlés

5 CARTOGRAPHIE DES RISQUES EN STERILISATION

6 DEMARCHE DE REALISATION =DEMARCHE DE GESTION DE PROJET Avec : - Un pilotage stratégique sous l autorité de la Direction - Une conduite opérationnelle par un professionnel formé à la gestion des Risques, un groupe de travail pluridisciplinaire - Un échéancier de réalisation - Des outils de suivi

7 Différentes étapes d une cartographie des risques (approche processus) - Description du parcours du DMR stérile en une succession d étapes (un changement d étape se définissant comme un changement de lieu ou d intervenant dans le processus - Recensement des évènements indésirables et / ou des risques survenus ou redoutés - Evaluation de fréquence et de la gravite de chaque risque une évaluation de la criticité - Analyse du niveau de maîtrise des risques recensés d après des critères de pertinence, de fiabilité de réalisation, de supervision et de traçabilité - Mise en parallèle des risques les plus critiques avec des dispositifs de maîtrise perfectibles - Définition des plans d actions et de leur suivi pour ces risques dits non maitrisés

8 IDENTIFIER LES RISQUES INCIDENT/QUASI ACCIDENT/ACCIDENT

9 IDENTIFIER LES RISQUES Pour rappel : la gestion des risques en sterilisation, doit être intégrée à la demarche d amelioration du système de management de la qualité. Les risques potentiels liés au traitement des dispositifs médicaux ne deviennent un risque réel - 1. pour le patient que s is entraînent un dommage jugé non acceptable, une complication ou un retard dans sa prise en charge 2. Pour l institution : coût financier. A CHAQUE ETAPE DU PROCESSUS STERILSATION IDENTIFIER LES RISQUES : - En agissant préventivement pour si possible eviter l accident, reduire ses conséquences : GESTION DES RISQUES A PRIORI - En agissant A POSTERIORI, en analysant les evenements indésirables.. pour ajuster la démarche à deployer : GESTION DES RISQUES A POSTERIORI

10 PROCESSUS STERILISATION DM réutilisab les, souillés, pré désinfect és lavage Sortie de laveur conditionnement Chargement de l autoclave déchargement DM stérilisés prêts à être rangés ou livrés

11 Evaluer les risques Fréquence 1. Très improbable : ne s est jamais produit, semble peu probable, 1 fois sur plusieurs années 2 très peu probable : vu une fois dans ma carrière 3.Peu prpbable : vu dans d autres établissements 4. Possible probable :survient dans l établissement 5. Tres probable /certain: vécu dans mon secteur dactivité Gravité 1. Mineure : aucune conséquence, insatisfaction, inconfort, sentiment d insécurité 2.Significative:,mise en place d une solution dégradée 3.Majeure, gêne physique légère, transitoire 4. Critique : : stagnation de l état de santé, hospitalisation, réintervention 5.Catastrophique: menace du pronostic vital, incapacité permanente, décès

12 HIERARCHISATION DES RISQUES FREQUENCE X GRAVITE = CRITICITE Calcul de la «MAITRISE DU RISQUE» 1 On sait faire face, bonne maîtrise, procedures existantes, evaluations, indicateurs 2 On a tout prévu: organisation mise en place, procédures existantes, évaluations sans indicateurs 3 On a organisé: pas de suivi d indicateurs, plan d actions non initié 4 On est en alerte: absence de procédure, peu d évaluations, qqs actions mais insuffisantes 5 On découvre le risque : aucune action mise en place, pas de procédures, pas d évaluations,pas de plans d actions CRITICITE X MAITRISE DU RISQUE = CRITICITE RESIDUELLE : HIERARCHISATION puis CARTOGRAPHIE

13 EXEMPLE D UNE CARTOGRAPHIE EN STERILISATION QQS RISQUES IDENTIFIES F G C MR CR Temps de pré desinfection non respecté Questionnaire MCJ non rempli correctement (tous les items n étant pas renseignés) Corrosion de l instrumentation chirurgicale Gelifier les effluents à risques Panne du laveur désinfecteur Sortie du laveur : absence de tracabilité(d impression)

15 C BELLETTINI MARS 2017

16 ANALYSE D UN RISQUE : Questionnaire MCJ non rempli correctement (tous les items n étant pas renseignés ) Le constat: La fiche liaison bloc /sté accompagnant le matériel à prendre en charge Inexistante ou incomplète De fait: séquestration du matériel en attendant les infos, retard du traitement des DMR Soit non respect de la procédure par le personnel, soit le personnel n a pas les Infos nécessaire pour remplir la fiche Les mesures barrières : - Révision du questionnaire de dépistage MCJ pour remplissage plus facile, validation Par le CLIN et la CME - Obtenir l adhésion des praticiens/ contenu et l utilisation idem pour le personnel du bloc - Aucune bte ne part à la stérilisation sans sa fiche correctement remplie - Evènements indésirables tracés Les indicateurs: Audit questionnaire dépistage MCJ (% conformité) Analyse des EI Les plans d actions avec planning: Resensibilisation des medecins : CME le. Audit le. Resensilisation du personnel : le..

17 CONCLUSION La complexité des systèmes de production d une stérilisation rend indispensable la gestion des risques Les risques potentiels liés au traitement des dispositifs médicaux ne deviennent un risque réel pour le patient que s ils entraînent un dommage jugé non acceptable, une complication ou un retard dans sa prise en charge La gestion des risques doit être un travail, une réflexion multidisciplinaire, qui s inscrit dans une démarche d amélioration de la qualité des prestations de la stérilisation vis-à-vis du bloc opératoire et des patients (qualité de la stérilisation et continuité de l activité du bloc opératoire en minimisant le retard de prise en charge) DISCUSSIONS OU QUESTIONS: - Interface bloc / stérilisation - Stérilisation externalisée!!

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