COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA POLYCLINIQUE DU VAL-DE-LYS. 167, rue Nationale Tourcoing. Mai 2004

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE LA POLYCLINIQUE DU VAL-DE-LYS 167, rue Nationale Tourcoing Mai 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...P.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...P.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...P.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...P.10 II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ La présente procédure d accréditation concerne : - La Polyclinique du Val de Lys, 167 rue Nationale, TOURCOING. La polyclinique du Val-de-Lys, localisée dans le centre-ville de Tourcoing, est un établissement neuf (inauguré en 1995) et moderne. C est un établissement privé à but lucratif dont le statut juridique est composé d une SARL qui en assure l exploitation et d une SCI qui assure la gestion de l immobilier. Ces deux sociétés sont administrées par un seul gérant, actionnaire majoritaire. Au 31 décembre 2002, l établissement dispose de 75 lits et places autorisés qui se répartissent en 35 lits de maternité, 15 lits de chirurgie, 20 lits de convalescence et 5 lits de chirurgie ambulatoire. Le secteur d activité principale est la gynécologie obstétrique représentant en 2002 plus de 60 % des entrées (hors chirurgie ambulatoire). Environ accouchements ont été pratiqués en Par ailleurs, la chirurgie gynécologique, digestive, orthopédique et de l enfant sont les activités chirurgicales principalement représentées. Un service de radiologie avec un scanner, implanté sur le site de l établissement, est lié par une convention et un contrat d exercice avec la polyclinique du Val-de-Lys. Il n y a pas de service d urgence, seules les urgences obstétricales sont assurées 24 heures/24. Sur le plan de la conception, l établissement comporte trois niveaux, chaque niveau est affecté à une discipline, ce qui les rend parfaitement autonomes sur le plan du fonctionnement. Les services chirurgie, maternité et chirurgie ambulatoire disposent chacun de leur propre plateau technique. L attractivité est de proximité, plus de 70 % des passages proviennent du canton de Tourcoing. L essentiel du futur projet d établissement repose sur le regroupement de la maternité de la polyclinique du Val-de-Lys et la maternité de l hôpital public de Tourcoing, permettant ainsi d en faire le centre périnatal de référence de l agglomération tourquennoise. Ces deux structures seraient alors dotées d une unité de néonatalogie publique de 8 lits. Chaque maternité fonctionnerait selon son propre statut, la maternité publique serait implantée sur le site actuel de la polyclinique du Val-de-Lys après la construction de nouveaux locaux dont elle serait locataire. L organisation ainsi choisie réaliserait alors globalement environ accouchements par an. -8-

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 6 novembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 9 au 12 septembre 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en Mai Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que la Polyclinique du Val de Lys, 167 rue Nationale, TOURCOING a satisfait à la procédure d accréditation. -9-

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Les principes de la charte du patient hospitalisé ont été adoptés dans le projet d établissement de la clinique. Ils se traduisent dans les faits par leur diffusion. La conception architecturale de l établissement favorise la pratique quotidienne des praticiens et des salariés soucieux de respecter les droits, l information, l intimité et la dignité des patients. La sensibilisation des personnels au respect de la charte s effectue par le biais du journal interne et du livret d accueil des nouveaux salariés. La traçabilité du consentement éclairé n est pas généralisée pour tous les actes techniques mais l établissement a développé des procédures incitant à la systématisation de l information, de la discussion bénéfices-risques et du consentement. Les personnels se sont réellement appropriés les règles de confidentialité. Les plaintes ou réclamations font l objet d une gestion spécifique. L évaluation formalisée et spécifique du respect des droits des patients doit être réalisée au delà de l analyse des questionnaires de sortie. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient est spécifique à chaque service et a été unifié dans le cadre d un plan d amélioration. Les différents composants du dossier du patient sont définis (dossier administratif, courrier d entrée, dossier d anesthésie, dossier médical, compte rendu opératoire, dossier de soins, lettre de sortie) permettant d assurer ainsi une gestion fiable des informations et la continuité des soins. Les acteurs ont défini ensemble des règles de fonctionnement. L archivage est centralisé et l accès aux informations d une hospitalisation antérieure est maintenant possible à tout moment. Un guide de bonne tenue du dossier du patient est en cours d élaboration. Les praticiens sont sensibilisés à la bonne tenue du dossier du patient et à l identification des prescriptions. -10-

11 La composition du dossier médical est évaluée régulièrement par les responsables des secteurs d hospitalisation et deux fois par an par des audits. Des actions correctives ont pu ainsi être mises en place. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L information sur l accès à l établissement et à ses différents secteurs d activité est claire. La politique d accueil du patient et de son entourage est définie. Une procédure de pré admission définie et appliquée favorise une admission rapide et fiable. L établissement ne dispose pas de service d urgence, mais la prise en charge d une urgence chirurgicale ou obstétricale est assurée. L hébergement des familles accompagnantes est facilité par une grande majorité de chambres individuelles. L état de santé du patient est régulièrement évalué. Certains besoins spécifiques sont particulièrement bien pris en compte. La politique de prise en charge de la douleur est initiée, mais reste à améliorer par la mise en place d un Comité de lutte contre la douleur opérationnel. La continuité des soins est assurée par un mode organisationnel efficient. L établissement doit veiller à assurer une formation du personnel à la prise en charge de l urgence vitale. Les modalités de fonctionnement du bloc opératoire et de la surveillance anesthésique doivent être formalisées dans la charte du bloc opératoire. Le conseil de bloc n est par ailleurs pas effectif. Le comité du médicament est à mettre en place. Le livret thérapeutique est à actualiser. Les règles de fonctionnement du laboratoire de biologie et de la radiologie sont définies. La sortie du patient est organisée. Quelques protocoles diagnostiques et thérapeutiques ont été élaborés, des audits ont été initiés. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement a élaboré un projet d établissement et un nouveau projet est en cours d élaboration. Les instances assurent parfaitement leurs rôles et sont régulièrement réunies. La communication interne est informelle, mais efficace et contribue à l amélioration de la prise en charge. La politique financière repose sur un budget prévisionnel annuel, éventuellement révisable. Un certain nombre d outils de pilotage sont en place (tableaux de bord, statistiques d activité). La structure organisationnelle est définie et diffusée sous forme d organigrammes. La mise d une gestion prévisionnelle des emplois et carrières permet une meilleure évaluation des ressources humaines. Les objectifs quantifiables sont évalués annuellement et font l objet d une communication interne. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social élaboré en 1998 a mis l accent sur la formation et la promotion professionnelle, l aménagement du temps de travail et une politique d intéressement. Les relations informelles avec les cadres dirigeants favorisent un climat de convivialité. Les instances représentatives -11-

12 sont en place et exercent leurs fonctions, à l exclusion du Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail dont le fonctionnement doit être mieux formalisé. L établissement a mis en place une gestion prévisionnelle des emplois aidée par l élaboration de fiches de fonction qui définissent les compétences. L accueil et l intégration des nouveaux salariés sont efficients. La formation du personnel et la promotion sociale sont des priorités de l établissement. Une procédure d évaluation des salariés vient d être initiée. La gestion administrative du personnel assure la confidentialité et la sécurité des informations concernant le personnel. I.6 Gestion des fonctions logistiques Les besoins en équipement et approvisionnements sont quantifiés dans le budget prévisionnel après évaluation avec les responsables concernés. La sécurité des bâtiments et des équipements est assurée. La restauration est sous-traitée par une société extérieure certifiée ISO 9002, en démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques). Le linge est traité par une société extérieure. Les circuits linge propre, linge sale sont définis. Une partie du linge est traitée en interne pour laquelle les contrôles qualité doivent être mis en œuvre. Le nettoyage des locaux est réalisé selon des procédures formalisées. L élimination des déchets est assurée selon les normes en vigueur. La sécurité des biens et des personnes est assurée. Les prestations logistiques ne sont pas évaluées. I.7 Gestion du système d information L établissement dispose d un schéma directeur informatique pluriannuel réalisé en Il convient de le décliner en un réel projet. Divers domaines sont informatisés, mais la diversité des fournisseurs et des solutions ne facilite pas l homogénéisation de ces sous-systèmes. La confidentialité et la sécurité des applicatifs utilisés sont assurées. Le Département d information médicale est efficient, mais pourrait être renforcé par une organisation collégiale. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Il existe un engagement de politique qualité déclinée dans le projet d établissement

13 La dynamique qualité existe et l engagement de l ensemble des acteurs de l institution est une réalité. Cette volonté partagée se traduit par la mise en œuvre de nombreuses actions menées sur plusieurs thématiques. La politique qualité n est pas encore déclinée sous la forme d un programme annuel d actions formalisées orienté vers la prévention des risques. Celle-ci doit être renforcée ainsi que l évaluation des actions entreprises. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique institutionnelle en matière de vigilances sanitaires est formalisée. Les vigilances sanitaires sont organisées. Toutefois, de nombreuses actions, notamment en hémovigilance, illustrent la volonté de mettre en œuvre une logique d amélioration continue. L implication des acteurs est effective. Des actions de formation et de sensibilisation sont réalisées. La sécurité transfusionnelle est parfaitement maîtrisée et fait l objet d une véritable dynamique qualité. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique institutionnelle est déclinée en un programme d actions annuel avec des objectifs spécifiques à atteindre. Celui-ci comprend des actions de prévention et de surveillance. Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales est actif dans le cadre de ses missions. La transmission des informations auprès des équipes est effective. L implication des acteurs est réelle. Le programme de maîtrise du risque infectieux lié au bon usage des antibiotiques reste à développer. Les activités de stérilisation centrale sont sous assurance qualité. Les procédures de nettoyage et de désinfection des dispositifs médicaux non stériles ne sont pas systématiquement réalisées selon les recommandations en vigueur. Des actions ponctuelles d évaluation sont réalisées. Elles restent toutefois à développer. -13-

14 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Assurer les formations périodiques à la prise en charge de l urgence vitale ; - Formaliser les règles de fonctionnement des professionnels intervenant dans les blocs opératoires ; - Mettre en place un programme coordonné de prévention des risques et son évaluation. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -14-