SAVOIR INTERPRÉTER LES CHIFFRES: EST-CE QUE TOUS LES PATIENTS AVEC AZOTÉMIE SONT INSUFFISANTS RÉNAUX?

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1 SAVOIR INTERPRÉTER LES CHIFFRES: EST-CE QUE TOUS LES PATIENTS AVEC AZOTÉMIE SONT INSUFFISANTS RÉNAUX? JILL MADDISON L interprétation de la densité urinaire (DU) et des taux sériques d urée et de créatinine nécessite de connaître la physiologie rénale ainsi que les différents mécanismes qui contrôlent ces paramètres. Il arrive trop souvent que, pour un patient présentant une densité urinaire faible et une azotémie, le diagnostic soit l insuffisance rénale. C est bien entendu un diagnostic très plausible, notamment chez le chat. Mais d autres maladies peuvent diminuer la capacité de concentration urinaire et causer une azotémie et le praticien ne doit pas les négliger. NDLT : Quelques précisions : 1/Densité urinaire ou DU correspond en anglais à USG (Urine Specific Gravity) Débit de filtration glomérulaire ou DFG correspond en anglais à GFR (Glomerular Filtration Rate) 2/ Il convient de ne pas confondre azotémie et urémie. L azotémie correspond à des résultats de laboratoire (résultats montrant une élévation de l urée et de la créatinine). L urémie correspond à une situation clinique : une situation d azotémie qui s accompagne de signes cliniques (anorexie, vomissements, ulcérations gastro-intestinales, etc ). Quelques principes de physiologie La production urinaire devrait être déterminée par l apport en eau et non l inverse, au-delà des besoins basiques d excrétion des toxines, etc. Lorsque la prise de boisson est déterminée par le volume d urine émis, il y a un problème! Quelle affection peut modifier la concentration urinaire? 1. Polydipsie primaire. Certaines causes peuvent induire une PUPD primaire, parmi lesquelles: Causes psychogéniques Hyperadrénocorticisme (en partie peut aussi diminuer la capacité de concentration urinaire) Encephalopathie hépatique (en partie peut aussi diminuer la capacité de concentration urinaire) Hyperthyroïdie Atteinte des récepteurs hypothalamiques de la soif (rare)

2 Effet secondaire, sur centre de la soif, d un médicament (ex. phenobarbitone) 2. Atteinte tubulaire rénale structurale entraînant une diminution de l hypertonicité médullaire. Les affections entraînant une PUPD par ce mécanisme sont principalement : Maladie rénale chronique Pyélonéphrite Néphrocalcinose 3. Atteinte de la fonction du néphron, entraînant une diminution de l hypertonicité médullaire. Les affections entraînant une PUPD par ce mécanisme sont principalement : Hyponatrémie o o Hypoadrénocorticisme Perte de sodium sévère par voie intestinale Diminution de la concentration en urée dans l interstitium médullaire o Déficit en ADH / dysfonctionnement de l ADH (voir point 4) o Maladie hépatique? Hypercalcémie, hypokaliémie, endotoxémie et pyélonéphrite peuvent tous modifier le gradient de concentration médullaire en perturbant la fonction tubulaire normale 4. Absence ou interférence avec le fonctionnement de l ADH. Certaines causes peuvent induire une PUPD primaire, parmi lesquelles: Diabète insipide Hyperadrénocorticisme Hypercalcémie Hypokaliémie Pyomètre Pyélonéphrite particulièrement celles due à E.coli 5. Diurèse osmotique. Certaines causes peuvent induire une PUPD primaire, parmi lesquelles: Glucosurie o o Diabète sucré Anomalie des tubules rénaux Qu est-ce qu une densité urinaire normale? Pour déterminer si la densité urinaire est normale il faut connaître l état d hydratation du patient et/ou si le patient présente une PUPD confirmée ou non. Chez un animal normalement hydraté, la densité urinaire peut varier de à > Si la densité urinaire est supérieure à (1.045 chez le chat) et qu il n y a pas de glucosurie, alors le patient n est pas polyurique, au moins pas au moment du prélèvement urinaire. Une densité urinaire inférieure à chez un patient normalement hydraté peut être tout à fait normale (quelle que soit la valeur), et d autres méthodes seront nécessaires dans ce cas pour confirmer la PUPD (mesure de la

3 prise de boisson). En d autres termes la densité urinaire ne peut pas être utilisée chez un patient normalement hydraté et non azotémique confirmer une PUPD. Quand la densité urinaire est-elle anormale? Si un patient présente une polyuro-polydipsie confirmée et / ou une azotémie, la première étape du diagnostic doit être la mesure de la densité urinaire ; sans cette valeur, l interprétation des autres résultats de biologie clinique peut être difficile. Des urines avec une DU < 1.008, (1.006 chez le chat) ont été activement diluées Des urines avec une DU comprise entre n ont été ni diluées ni concentrées Des urines avec une DU >1.012 ont été concentrée jusqu à un certain point, cependant à ce stade, il reste à déterminer si le degré de concentration urinaire est approprié pour ce patient. Une densité urinaire inférieure à (1.045 chez le chat) chez un patient déshydraté ou azotémique est inadéquate, et ce même si les valeurs sont supérieures à celles de l isosthénurie (c est-à-dire >1.012) Pourquoi? Parce-que si un animal est déshydraté ou hypovolémique, la réponse appropriée d un rein normal est de produire une urine concentrée à au moins (chez le chien) ou (chez le chat). Si un animal déshydraté présente une densité urinaire inférieure à (ou chez le chat), il présente par définition une concentration inappropriée des urines et il présente certainement une atteinte rénale (atteinte primaire de la structure rénale ou atteinte extrarénale). Si un animal azotémique présente une densité urinaire inférieure à ces valeurs, alors ce patient a certainement un trouble de la capacité à concentrer ses urines car si l azotémie était seulement pré-rénale et que le patient présente une capacité normale de concentration urinaire alors la densité urinaire serait >1.030 (chez le chien) ou (chez le chat). Il est à noter que la plupart des chats déshydratés possédant une fonction rénale normale auront une densité urinaire > Interpréter une densité urinaire inappropriée Maladie rénale structurelle vs fonctionnelle Une polyurie persistante est due soit à une polydipsie primaire (anomalie comportementale) ou à une incapacité à concentrer les urines correctement. Cette dernière peut être le résultat d une atteinte rénale structurelle (c est-à-dire une atteinte rénale primaire) ou une atteinte rénale fonctionnelle (maladie extra-rénale). Une densité urinaire anormalement basse chez un animal déshydraté ou azotémique est aussi le signe d une atteinte rénale (structurelle ou fonctionnelle). Une atteinte fonctionnelle (extra-rénale) survient lorsque des variations de facteurs extrarénaux viennent perturber la fonction rénale et de ce fait, diminuer la capacité de concentration

4 urinaire. Un exemple serait une hypertonicité médullaire provoquée par une hyponatrémie, ou encore une diminution fonctionnelle de l ADH due : soit à un déficit en ADH, soit à une ADH rendue inefficace par d autres désordres tels qu une hypercalcémie, un pyomètre ou une hypokaliémie. En d autres termes, l atteinte primaire n est pas rénale mais se situe ailleurs le rein n est alors que le «messager». Hyposthénurie Un animal qui présente une hyposthénurie persistante ne peut pas être atteint de maladie rénale chronique (MRC). Des urines hyposthénuriques ont été activement diluées, un mécanisme que les animaux à maladie rénale chronique ne peuvent réaliser. De ce fait, par définition, les animaux présentant une PUPD et une hyposthénurie présentent nécessairement une anomalie rénale fonctionnelle. Comme il apparaît dans le tableau 9, la pyélonéphrite pose un challenge conceptuel car il existe des changements structurels au niveau rénal (inflammation) mais le mécanisme produisant la PUPD correspond à une perturbation du gradient interstitiel de concentration (ainsi qu à un dysfonctionnement de l ADH) créé non par une réduction du nombre absolu de néphrons comme lors de MRC mais par une atteinte fonctionnelle d un nombre adéquat de néphrons. Une hyposthénurie persistante est un signe constant du diabète insipide central et peut aussi être retrouvé chez les patients présentant une polydipsie primaire. Il est à noter cependant qu un patient présentant un diabète central insipide partiel pourra aussi présenter une densité urinaire supérieure à Hyperadrénocorticisme, maladie hépatique, pyomètre, hyperthyroïdie, hyponatrémie, pyélonéphrite et hypercalcémie: tous peuvent être associés à une hyposthénurie mais comme le montre le Tableau 1, tous peuvent tout aussi bien être associés à une densité urinaire comprise entre et Un chien présentant une hémorragie interne (par ex. due à un hémangiosarcome splénique) peut présenter une PUPD sévère avec hyposthénurie. Ce mécanisme est paradoxal car l hémorragie est un stimulus fort pour la production d ADH, or la production d ADH à haute dose entraîne une vasoconstriction (d où le second nom de l ADH encore appelée vasopressine). Ainsi la conséquence devrait être une concentration urinaire et une hémodilution liée à la rétention hydrique. La PUPD et l hyposthénurie observées correspondent à un mécanisme compensatoire initié par l hémodilution initiale (excrétion d eau en excès) associé à une stimulation du centre de la soif par l hypovolémie liée à la perte sanguine sévère. Densite urinaire > Une densité urinaire de à n est le signe d un défaut de capacité à concentrer les urines que si il est prouvé que le patient est en PUPD et/ou déshydraté et/ou en azotémie. Comme le montre le Tableau 1: le diagnostic différentiel pour un animal présentant une densité urinaire inappropriée comprise entre et inclut : maladie rénale,

5 hyperadrénocorticisme, diabète sucré, hypercalcémie, pyomètre, hyperthyroïdie, hypokaliémie, hypoadrénocorticisme, pyélonéphrite et maladie hépatique (ou dans de très rares occasions : diabète insipide si le patient est déshydraté). Interpréter les valeurs d urémie et de créatininémie Il est important de comprendre qu une concentration urinaire inadéquate et une azotémie peuvent survenir par des mécanismes différents sauf lorsque le patient présente une maladie rénale structurelle (auquel cas le défaut de concentration urinaire et l azotémie sont tous deux secondaires à un dysfonctionnement à l échelle du néphron). Le défaut de concentration urinaire survient à cause d un défaut de réabsorption d eau par le tubule rénal, dû soit à une atteinte structurelle (maladie rénale primaire), soit à une atteinte fonctionnelle (ex. : réduction de l osmolarité médullaire, déficit en ADH ou défaut de réponse à l ADH). L azotémie survient à cause d une diminution du débit de filtration à l échelle du tubule rénal, dû : soit à une réduction du nombre de néphrons, soit à une diminution de la perfusion rénale, soit à une maladie glomérulaire sévère. Des causes non rénales d azotémie peuvent être envisagées lors d azotémie modérée, comme par exemple un repas riche en protéines ou un saignement gastro-intestinal. L azotémie est, par définition, la mise en évidence dans le sang de concentrations élevées de résidus azotés non protéinés, mesurés sous la forme d urée et de créatinine. L azotémie peut avoir des causes rénales, pré-rénales ou post-rénales. Des lésions rénales étendues se traduisent par une azotémie si la perte de fonctionnalité glomérulaire est égale ou supérieure à 75%. Azotémie pré-rénale L azotémie pré-rénale survient lors de défaut de perfusion rénale. Il en résulte une diminution du gradient de filtration glomérulaire (DFG). Les causes d azotémie pré-rénales incluent : hypovolémie, insuffisance cardiaque et déshydratation sévère. Une azotémie modérée peut survenir après un repas carné ou lors de saignement gastro-intestinal. Densité urinaire? Un animal déshydraté possédant une fonction rénale normale présentera une densité urinaire élevée (> chez le chien - >1.035 chez le chat) et si ce n est pas le cas, il faut considérer une azotémie rénale (c est-à-dire une atteinte primaire de la fonction rénale). Néanmoins, si un animal qui est polyurique (secondairement à un pyomètre, un hyperadrénocorticisme ou une maladie hépatique par exemple), devient déshydraté, il se peut qu il devienne azotémique

6 uniquement par les facteurs pré-rénaux de déshydratation, tout en présentant une densité urinaire anormalement faible (parce-que des facteurs qui diminuent la concentration urinaire entrent en jeu dans ces maladies). Ainsi une densité urinaire élevée chez un patient déshydraté confirme l origine pré-rénale de l azotémie. Mais une densité urinaire anormalement basse chez un animal déshydraté ne permet pas d exclure une azotémie pré-rénale si le patient présente aussi une polyurie qui modifie sa capacité de concentration urinaire. Azotémie rénale Si le patient est déshydraté : si l azotémie est diagnostiquée en association avec des urines anormalement diluées, on parle habituellement d azotémie rénale. La question qui vient ensuite est : «l animal présente une t-il une maladie rénale structurelle ou un problème fonctionnel?» Comme nous l avons vu précédemment un animal déshydraté qui présente un défaut de capacité à concentrer ses urines peut devenir azotémique secondairement à des facteurs pré-rénaux. Il s agit alors d un dysfonctionnement rénal à un moment donné et non pas d une maladie rénale structurelle. Si le patient n est pas déshydraté: si les causes extra-rénales d élévation de l urée ou de la créatinine (par ex. saignement gastro-intestinal ou repas important) ont été écartées, alors en dehors d une maladie rénale structurelle, les autres causes d azotémie chez un patient non déshydraté et normo-volémique sont : hyponatrémie (secondaire à une hypovolémie): le sodium est l élément clef de la pression osmotique du plasma. De ce fait, une diminution du taux de sodium induit une diminution de l eau corporelle et du volume sanguin qui à son tour entraîne une diminution de DFG et de fait une azotémie. Un taux faible de sodium modifie également le stimulus naturel de production de l ADH (osmolarité faible du sérum) et de ce fait induit une dilution des urines en dépit de la déshydratation, ce qui augmente encore les pertes hydriques et aggrave l azotémie pré-rénale. hypercalcémie: le calcium induit une vasoconstriction de l artériole afférente glomérulaire et entraîne de ce fait une azotémie. Tout ceci explique pourquoi il est impératif de mesurer les taux de sodium et de calcium chez tout patient présenté en azotémie avec des urines anormalement diluées, tout particulièrement si le patient n est pas déshydraté et qu aucune autre cause de PUPD n a été identifiée (telles que maladie hépatique, pyomètre ou hyperadrénocorticisme). Ceci est encore plus vrai chez le chien chez qui les désordres des métabolismes sodique et calcique (tels que hypoadrénocorticisme, perte sévère de sodium lors de maladie intestinale, hypercalcémie maligne) ont une prévalence équivalente sinon supérieure à celle des maladies rénales structurelles primaires. Azotémie post-rénale L azotémie post-rénale résulte soit d une obstruction des voies urinaires ou d une perforation traumatique des voies urinaires entraînant une accumulation d urine dans l abdomen.

7 Tableau 1: Diagnostic différentiel de la polyurie et de la polydipsie Densité urinaire Diagnostic différentiel Tests utiles Hyposthénurie Densité urinaire <1.008 Polydipsie psychogénique Test de restriction hydrique Diabète insipide* Test de restriction hydrique/test de réponse à l ADH Hypercalcémie Mesure du calcium sérique (Calcium total et ionisé) Hyperadrénocorticisme Test de frénage à la dexaméthasone à dose faible, test de stimulation à l ACTH Pyomètre Leucogramme, imagerie de l abdomen Pyélonéphrite ECBU Maladie hépatique ALT, ALP, acides biliaires, albumine Hypokaliémie Potassium sérique Hypoadrénocorticisme (associé le plus souvent à une isosthénurie ou une hypersthénurie mais peut occasionnellement causer une hyposthénurie) Leucogram, sodium sérique, rapport NA/K, cortisol basal, test de stimulation à l ACTH Densité urinaire anormalement faible DU Maladie rénale chronique Hypercalcémie Urée, créatinine, ions phosphates Mesure du calcium sérique (Calcium total et ionisé) Hyperadrénocorticisme Test de frénage à la dexaméthasone à dose faible, test de stimulation à l ACTH Maladie hépatique ALT, ALP, acides biliaires, albumine Diabète sucré Glucose sanguin et urinaire Pyomètre Leucogramme, imagerie de l abdomen Pyélonéphrite ECBU Hyponatrémie Sodium sérique, rapport Na/K, cortisol au repos, test de stimulation à l ACTH Urines concentrées Densité urinaire >1.030 Hypokaliémie Diabète sucré Glucosurie rénale Potassium sérique Glucose sanguin et urinaire Glucose sanguin et urinaire

8 Commentaires sur le tableau 1 Les animaux présentant un diabète insipide central partiel (taux bas d ADH mais pas absence totale) peuvent être en isosthénurie s ils sont déshydratés. Les animaux présentant un diabète insipide partiel (central ou néphrogénique) peuvent occasionnellement présenter une hyposthénurie et une isosthénurie. Les autres maladies pouvant être associées à une PUPD et une densité urinaire variant de l isosthénurie à une concentration adéquate comprennent : hyperthroïdie, polycythémie, phéochromocytome, myélome multiple et hypoparathyroïdie primaire. Une polyurie peut apparaître lors de la phase diurétique d insuffisance rénale aigue ou post obstruction urinaire.

9 Tableau 2: Mécanismes de l azotémie associée à une densité urinaire basse Cause DFGAzotémie Défaut de concentration urinaire Maladie rénale structurelle néphrons néphrons Hypercalcémie Vasoconstriction de l artériole afférente Dysfonctionnement de l ADH Hyponatrémie Hypovolémie Diminution de l hypertonicité médullaire Patient déshydraté avec une fonction rénale normale Patient déshydraté en polyurie secondaire à: - Pyomètre - Maladie rénale - Hyperadrénocorticisme - Diabète sucré - Diabète insipide Diminution de la perfusion rénale Diminution de la perfusion rénale Aucun Dysfonctionnement de l ADH OU Diurèse osmotique OU Diminution de l hypertonicité médullaire Maladie glomérulaire diminution du volume de filtration glomérulaire Non modifié jusqu à l apparition d une atteinte tubulaire

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