DEMANDE D'AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Annexe 2. Tél fixe: Tél portable :

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1 DEMANDE D'AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) Annexe 2 1-Renseignements concernant l'école : merci de ne pas oublier d'indiquer la commune. Nom et adresse: Tél fixe: Tél portable : maternelle élémentaire élémentaire avec section enfantine Responsable du Projet : 2-Renseignements concernant la(les) classe(s) qui part(ent) : nom de l'enseignant effectif nombre de partants niveau Totaux 3-Dates du séjour (y compris temps de trajet) Départ Arrivée lieu d'hébergement Départ du lieu d'hébergement Retour École : oui non Heure: Heure École : oui non Date : Date : Date : Date 4-Lieu du séjour : Nature de l'hébergement : Centre Gîte Chalet Hôtel Auberge de Jeunesse Autre : préciser... Nom et adresse de l'établissement d'accueil : Téléphone : 5-Financement : joindre fiche budget 6-Projet pédagogique avec programme détaillé du séjour et actions ultérieures joints : 7-Assurance : Il a été vérifié qu'une assurance individuelle accident a été souscrite 8-Attestation des autorisations parentales ( nouveau ) 1

2 Annexe 2 (suite) : 9- Encadrement : ENSEIGNANTS Nom Prénom VIE COLLECTIVE Nom Prénom Qualité ASSISTANT SANITAIRE (présence obligatoire sur place) *Intervenants Extérieurs Nom Prénom Activités Qualification *Uniquement activités non gérées par le maître de la classe hors vie collective Un avis favorable de la DSDEN d'accueil suppose agrément des intervenants extérieurs qualifiés. Observations éventuelles : Fait le : à Signature du responsable du projet : Transmis à l'ien de la circonscription par le Directeur de l'école le : Signature du Directeur d'école : 2

3 (Annexe 2, suite) AVIS ET DECISION DE DEPART Rappel : l'attestation des autorisations parentales doit être jointe au dossier AVIS DE L'IEN de la circonscription Date, cachet et signature : sur le contenu et l'organisation pédagogique favorable défavorable motif : Observations éventuelles : AVIS DU DASEN d'accueil ( ou des DASEN de chaque département traversé lorsque la sortie est à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements) Date, cachet et signature : favorable défavorable motif : Observations éventuelles : DECISION DE DEPART du D.A.S.E.N. du département d'origine Date, cachet et signature : Accord Refus motif : Observations éventuelles : : l'avis favorable implique la vérification des conditions d'accueil, de l'agrément des intervenants extérieurs, des conditions de transport sur place et vaut ordre de mission pour les enseignants jurassiens. 3

4 Annexe 3 FICHE D'INFORMATION SUR LE TRANSPORT ALLER RETOUR A remplir par l'organisateur de la sortie ou la collectivité territoriale ou le centre en charge du transport Transport régulier : Transport occasionnel : Trajet Aller Trajet Retour Dates et heure s Dates et heures *Effectif De : A : De : A : DEPART Le... à...h... ARRIVEE Le... à...h......km...km Remarques éventuelles : RETOUR Le... à...h... ARRIVEE Le... à...h... Élèves :... Adultes:... (chauffeur non compris) *au moins deux adultes quelque soit l'effectif du groupe 1 adulte pour 8 élèves de moins de 6 ans, et 1 adulte supplémentaire par tranche de 8 élèves même non complète 1 adulte pour 10 élèves de 6 ans et plus, et 1 adulte supplémentaire par tranche de 10 élèves même non complète Nom, raison sociale et coordonnées du transporteur : Joindre Impérativement la fiche " Schéma de Conduite" Attention : 1. Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (indiqué sur la carte violette) 2. Respecter les consignes du chauffeur pour le chargement des bagages. 3. Les adultes accompagnateurs doivent effectivement surveiller le comportement des enfants durant le trajet. 4. La ceinture de sécurité n'est obligatoire que pour les cars mis en service à partir de

5 SCHEMA DE CONDUITE : Transport Aller / Retour Il doit comporter les lieux *précis de prise en charge des élèves, ainsi que les arrêts prévus et les pauses repas. Il doit être obligatoirement joint au dossier. En cas de transport par train, il comportera les gares de changement(s) éventuel(s) (* départ et retour de l'école ou pas) Transporteur : (rappel Annexe 3) École : de Nombre de Chauffeurs / Nombre d'élèves / Nombre d'accompagnateurs Date du transport Lieu précis de prise en charge : ( ex : école X de Y, ou gare de Z, ou autre à préciser Heure de départ Lieu précis de destination : ( ex : centre X de Y, ou autre à préciser) ALLER RETOUR km prévus Temps de route prévu Localisation des arrêts, y compris pour visite sur le trajet Arrêt(s) Changement de chauffeur Lieu prévu pour les repas Itinéraire prévu 5

6 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE Pour le Transport Aller / Retour Pour les transports pendant le séjour A fournir si le transport est organisé par une collectivité territoriale, ou une association, ou le centre d'accueil. La présente attestation ne dispense pas de fournir la liste des transports pendant le séjour, ainsi que l'annexe 3 et le schéma de conduite pour l'aller-retour. Je, soussigné,... agissant en qualité de... de l'association de la collectivité du centre d'accueil Nom ou raison sociale :... Atteste la prise en charge des déplacements des élèves de l'école Maternelle Primaire de... Pour les transports : Aller / Retour *Pendant le séjour du... au, conformément à la réglementation en vigueur concernant les transports collectifs d'élèves et la circulaire n du 21/09/1999. A..., le... Signature : 6

7 LISTE DES TRANSPORTS PENDANT LE SEJOUR remplace les itinéraires et fiches d'information sur le transport pour les trajets sur place École :...de... Classe de M, Mme, Mlle :... Date :... Heure départ... Heure retour... Destination précise Lieu :... Commune :... Effectif...élèves...adultes Transporteur Date :... Heure départ... Heure retour... Destination précise Lieu :... Commune :... Effectif...élèves...adultes Transporteur Date :... Heure départ... Heure retour... Destination précise Lieu :... Commune :... Effectif...élèves...adultes Transporteur Date :... Heure départ... Heure retour... Destination précise Lieu :... Commune :... Effectif...élèves...adultes Transporteur Date :... Heure départ... Heure retour... Destination précise Lieu :... Commune :... Effectif...élèves...adultes Transporteur Date :... Heure départ... Heure retour... Destination précise Lieu :... Commune :... Effectif...élèves...adultes Transporteur Date :... Heure départ... Heure retour... Destination précise Lieu :... Commune :... Effectif...élèves...adultes Transporteur Date :... Heure départ... Heure retour... Destination précise Lieu :... Commune :... Effectif...élèves...adultes Transporteur 7

8 Transport collectif de personnes : LISTE DES PASSAGERS ( arrêté du 18 mai 2009 modifiant l'arrêté du 3 juillet 1982 relatif au transport en commun de personnes) Sortie hors Jura A joindre au dossier de demande d'autorisation de sortie avec ou sans nuitée(s) Date(s) du transport : Immatriculation véhicule : (si connue au moment du dépôt du dossier ) Organisateur :(obligatoire) Passagers adultes : nombre rappel : taux d'encadrement 1/10 ou 1/8 en maternelle Nom Prénom Qualité Elèves : nombre Nom Prénom Personne à prévenir : téléphone 8

9 Élèves : ( suite ) Nom Prénom Personne à prévenir : téléphone 9

10 BUDGET PREVISIONNEL DE LA SORTIE SCOLAIRE École :...de... Classe de M, Mme, Mlle :... DEPENSES Hébergement enfants :... Hébergement accompagnateurs:... Transport aller retour :... Transport pendant séjour :... RECETTES Familles :... Communes:... Conseil Général :... Coopérative scolaire :... Visites (musée, etc) : Intervenants extérieurs : Autres (préciser) : Association parents d'élèves :... Éducation Nationale.... DRAC :... Autres (préciser) : TOTAL DEPENSES :... TOTAL RECETTES :... ( circulaire n du 5 janvier 2005) 10

11 Sortie scolaire facultative en France FORMULAIRE D'AUTORISATION PARENTALE ( à remplir par le ou les parents et à conserver à l'école) École : Circonscription : Je, soussigné(e) : Madame ( nom et prénom) et/ou Monsieur ( nom et prénom) parent (s) de l'enfant (nom et prénom) : né le : à : classe de M. : reconnaît avoir pris connaissance des conditions précises d'organisation : a) de la sortie scolaire prévue : le ( date) à (lieu) b) du séjour organisé : du au à(lieu) et autorise, n'autorise pas mon enfant à y participer. Fait le à signature d'une ou des personnes exerçant l'autorité parentale sur l'enfant : En cas de non participation à la sortie, votre enfant sera accueilli dans une autre classe. 11

12 ( Depuis la loi Jules Ferry du 28 mars 1882, l'instruction est obligatoire. Cette obligation s'applique à partir de 6 ans, pour tous les enfants français ou étrangers résidant en France. ) (*)Sorties scolaires facultatives en France FORMULAIRE D'ATTESTATION DES AUTORISATIONS PARENTALES ( à remplir par le directeur et à joindre au dossier de sortie avec nuitée(s)) École : Circonscription : Je, soussigné(e) : Madame ( nom et prénom) et/ou Monsieur ( nom et prénom) directeur, reconnaît avoir recueilli les autorisations parentales des élèves participant au séjour organisé en France : du au à(lieu) Fait le à Signature du Directeur, En cas de non participation à la sortie, l'enfant non participant sera accueilli dans une autre classe. ( Depuis la loi Jules Ferry du 28 mars 1882, l'instruction est obligatoire. Cette obligation s'applique à partir de 6 ans, pour tous les enfants français ou étrangers résidant en France. ) (*)En cas de séjour à l'étranger, les formulaires spécifiques sont à demander à : karine.joly@ac-besancon.fr correspondante sorties scolaires 12

13 TEST OBLIGATOIRE POUR LA PRATIQUE DES ACTIVITES NAUTIQUES AVEC EMBARCATION LORS DES SORTIES SCOLAIRES : CIRCULAIRE N DU «Le test de natation doit permettre d'apprécier la capacité de l'élève à se déplacer dans l'eau, sans présenter de signe de panique, sur un parcours de 20 mètres, habillé de vêtements propres ( tee-shirt et, si possible, pantalon léger, de pyjama par exemple) et muni d'une brassière de sécurité conforme à la réglementation en vigueur, avec passage sous une ligne d'eau, posée et non tendue. En piscine, le départ est réalisé à partir d'un tapis disposé sur l'eau, par une chute en arrière volontaire. Si le test est réalisé en milieu naturel, le départ est effectué de la même manière à partir d'un support flottant.» École :... classe de M. :...; Niveau :... Effectif : Nom et Prénom de l'élève Test satisfaisant Test non satisfaisant Je soussigné(e)...qualité...certifie que ces enfants ont passé le test de natation selon les dispositions prévues par le Ministère de l'éducation Nationale. Fait à...le... Signature : 13

14 BORDEREAU D'ENVOI A M...L'IEN de... Demande d'autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitée(s) (SORTIE JURA : envoi au minimum 5 semaines avant le départ ) de l'école :...de... Classe(s) de M... Du...au... Centre d'accueil:...de... Pièces transmises OBLIGATOIRES : Annexe 2 Projet Pédagogique Planning détaillé Fiche information transport A/R Schéma de conduite Attestation d'accord des familles Fiche budget Diplôme assistant sanitaire SI BESOIN : Liste transports sur place Attestation prise en charge transports Liste passagers Test nautique Agrément IE bénévoles Permis navigation bateau Remarques 14

15 BORDEREAU D'ENVOI A M...L'IEN de... Demande d'autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitée(s) (SORTIE HORS JURA : envoi au minimum 8 semaines avant le départ pour la France, 10 semaines pour l'étranger, congés scolaires non compris de l'école :...de... Classe(s) de M... Du...au... Centre d'accueil:...de... Pièces transmises OBLIGATOIRES : Annexe 2 Projet Pédagogique Planning détaillé Fiche information transport A/R Schéma de conduite Attestation d'accord des familles Fiche budget Diplôme assistant sanitaire SI BESOIN : Liste transports sur place Attestation prise en charge transports Liste passagers Test nautique Agrément IE bénévoles Permis navigation bateau Remarques 15

16 COMPTE RENDU DE SEJOUR Ce questionnaire est destiné à évaluer la qualité de l accueil dans les centres. Votre participation est importante pour la fiabilité de cette évaluation. Merci de nous accorder 5 minutes de votre temps. A retourner dans le mois suivant le retour en classe directement à : DSDEN du Jura Karine JOLY - correspondante sorties scolaire 335, rue Charles Ragmey - BP LONS LE SAUNIER CEDEX ou par mail : karine.joly@ac-besancon.fr tel : Remplir le questionnaire en mettant une croix dans la case choisie : SO= sans objet; 1= mauvais à 5 = très bien Vous pouvez ajouter des items à votre convenance. 1. Identification : École : Centre d'accueil et commune : Dates Séjour : Enseignant responsable : Avant le séjour : Propositions SO Le centre vous a assisté dans la préparation du séjour Le centre vous a assisté dans le montage de votre dossier Sur place : Appréciations générales sur le centre Propositions SO Vous avez été accueillis et pris en charge dès votre arrivée Relations avec la direction Relations avec l'encadrement Relations avec le personnel de service Qualité générale des locaux Qualité des chambres Qualité des locaux de restauration Qualité de la nourriture Qualité des sanitaires Qualité et équipement des salles de classes Situation et environnement proche du centre Facilités de déplacement pour l'accès aux activités Organisation et roulement des activités et de la vie collective Respect du rythme des enfants 16

17 COMPTE RENDU DE SEJOUR (suite) Sur place : les activités Propositions SO Le planning prévu a été respecté globalement L'encadrement prévu était présent et efficient Les activités ont correspondu à vos attentes pédagogiques Sur place : les intervenants Propositions SO Relations avec les écoles et moniteurs de ski Relations avec les intervenants du centre Relations avec les professionnels des musées ou artisans visités Relations avec les autres intervenants Au retour : bilan global Propositions SO Le séjour vous a permis d'atteindre vos objectifs de vie collective Le séjour vous a permis d'atteindre vos objectifs pédagogiques Les élèves ont apprécié le séjour : motivation, bien-être, participation... Le séjour vous permet une bonne exploitation en classe Vous reviendriez volontiers dans le Jura avec une classe Vous reviendriez volontiers dans le Jura à titre personnel Merci de préciser si vous aviez un projet ou des objectifs spécifiques en éducation au développement durable : OUI NON Vos remarques et propositions pour l'amélioration de l'accueil : Merci de votre participation. 17