Un mouton à V pattes

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1 Un mouton à V pattes Olivier Imauven Interne en anesthésie-réanimation (S1) Hôpital Antoine Béclère Service d anesthésie polyvalente et obstétricale Sous la supervision du Dr. Augé 1

2 Cas clinique Mme. C. 31 ans, G1P0, 33 SA, vient vous voir en consultation pour un accouchement par voie basse. Examen clinique cardio-respiratoire sans anomalies Mallampati 1 Elle souhaite avoir recours à l analgésie péridurale 2

3 Est-il nécessaire de réaliser un bilan d hémostase systématique? 3

4 Déjà en 2006 Recommandations pour la pratique clinique Les blocs périmédullaires de l adulte SFAR

5 De même en 2012 Recommandations formalisées d experts Examens préinterventionnels systématiques SFAR

6 Anamnèse Saignements prolongés/inhabituels, ecchymoses/ hématomes Ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement ; Saignement important/prolongé après une chirurgie Pour les femmes : Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc.) Hémorragie du post-partum Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand, hémophilie, autre...) Recommandations formalisées d experts Examens préinterventionnels systématiques SFAR

7 6 items 1 point par item Si Score 2 : TP+TCA +/-Ag Ac Willebrand et PFA M. Fromentin; Memoire DES Anesthésie-Réanimation

8 Mme. C. ne présente à l anamnèse hémorragique aucun des éléments mentionnés précédemment Mais sur un bilan réalisé en début de grossesse TP : 65% TCA : 1,22 FV : 43% 8

9 Quelle est votre prise en charge? A) Je ne tiens pas compte du bilan B) Je fais des explorations complémentaires C) Je contre indique la péridurale D) J autorise la péridurale 9

10 Quelle est votre prise en charge? A) Je ne tiens pas compte du bilan B) Je fais des explorations complémentaires C) Je contre indique la péridurale D) J autorise la péridurale 10

11 Anomalie TP/TCA Voie intrinsèque TCA Voie extrinsèque TP Voie commune TP+TCA g e-semio umvf

12 Déficit FV : déficit conjoint en FV+FVIII VIII V VIII V VIII V V VIII V Déficit familial multiple en facteurs de coagulation` 1-10/ Bassin méditerranéen Cargo vésicule RE -> Golgi A. C. Baines, Trends Biochem Sci 32,

13 Déficit en FV : causes acquises - Insuffisance hépato-cellulaire - Consommation/CIVD - Auto anticorps anti FV (cas rapportés chez des patients: transfusés, sous ATB, contexte carcinologique, contexte auto-immunité) - Séquestration splénique du FV (syndromes myéloprolifératifs: TE, Vaquez, Myélofibrose) M.Alcantara et al. Rev Med Interne; 2011 AA.Ashrani et al. BJH;

14 Explorations complémentaires à 33 SA Contrôle FV: 48 % Autres facteurs de la voie commune FII : 120 % FVIII : 175 % FX : 127 % Cause acquise BHC: Normal Taux de Plaquettes : /mm 3 Correction TP/TCA après mélange M+T 14

15 Rappels sur le facteur V Co-facteur procoagulant V V Non vitamine K dépendant Indispensable à la vie (KO gène souris = décès) Taux résiduel >1% = Ok survie R.Asselta et al. Journal of haemostasis and thrombosis,

16 Déficit congénital en facteur V R.Palla. Blood Journal

17 Déficit congénital en Facteur V Déficit en proaccélerine (maladie d'owren/parahémophilie) Autosomique récessif (Chromosome 1) + de 100 mutations identifiées Déficit homozygote : Taux FV : 1 30% Rare : 1/ Déficit hétérozygote : Taux FV : 30 60% Plus fréquent : 1/2000 R.Asselta, journal of thrombosis and haemostasis,

18 Évolution FV pendant la grossesse physiologique Franchini M., Seminars in thrombosis and haemostasis

19 Évolution FV pendant la grossesse en cas de déficit congénital Taux FV(%) 100 Témoin P1 P2 P3 P4 P T1 T2 T3 Post partum Le Gouez A. AFAR;

20 Un dosage c est bien mais F.Bonhomme et al. SFAR;

21 Symptomatologie hémorragique et taux de facteurs Taux (%) I Fibrinogène FX FV * * ns Asymptomatique Grade I Grade II Grade III * V I V I * X V * X X X FV : pas de corrélation taux / risque Importance de l interrogatoire * Post trauma Spontané mineur Spontané majeur ns Symptomatologie hémorragique ns 21 Peyvandi F. Thromb Haemost 2012

22 Intérêt possible du FV intra-plaquettaire Stockage granules alpha, libération rapide Résistance partielle à l action de la PCa Catalyse importante du complexe prothrombinase Pour l instant encore du domaine de la recherche fondamentale C. Duckers et al. BJH,

23 Propositions AFAR 2013 taux périopératoire de FV Seuil hémostatique pour intervention, AVB, césarienne 15 à 20 % Pas de proposition pour geste péri médullaire 23 F.Bonhomme et al., AFAR 2013,

24 Geste Péri médullaire et FV < 20% Substitution par PFC : Indispensable si FV < 20 % Prévention de l hémorragie du post partum (HPP) Permet de (sub) normaliser le FV et de réaliser un geste péri médullaire Attention à la demi vie du FV en post partum (HPP secondaire, retrait du KT péridural) : 12 à 36 h 24

25 Geste Péri médullaire et FV «borderline»? Qqs Case report FV et geste PM: extrapolation aux déficits plus connus? Geste PM Après avis hémato Si TP/TCA= N et Facteur>50% Par anesthésiste expérimenté 25 C.A.Lee & C.Chi, Haemophilia, 2006

26 Suivi des recommandations UK 2006 Étude rétrospective: 63 patientes avec trouble de l hémostase congénital 19 FIX, 16 FVIII ou FIX, 15 VWd, 7 plq 5 FVII 1 FX 0 FV APD si TP/TCA/Facteur "dans les normes" 41 avec analgésie péridurale (10 après supplémentation) Résultat: Aucune complications de l APD 26 C.Chi & C.A.Lee, Thrombosis and Haemostasis, 2009

27 Geste Péri médullaire et FV «borderline»? Prise en compte taux et anamnèse Pas de complication des gestes PM 27 Le Gouez A. et al. AFAR, 2011

28 Geste Péri médullaire et FV très «borderline» Déficit sévère substitués pour AVB FV18 à 25 % après substitution : geste PM! 2HPP! 28 M. R. Younesi et al, Haemophilia, 2013

29 Faut-il substituer à des taux "borderline" en vu d une analgésie ou anesthésie périmédullaire? 29

30 Substitution en cas de déficit d un facteur de la coagulation Indispensable pour accouchement en cas de taux <20% mais nombreux cas thrombo emboliques Alerte HAS 2016 Donc forte diminution des indications et des objectifs de substitution posés par les hémostasiens 30

31 Substitution pour un geste péri médullaire si >20%? Non recommandée par les sociétés d hémostase en l absence d indication obstétricale Rapport bénéfice risque À discuter en réunion multi disciplinaire ++ 31

32 Concernant madame C. Discussion avec hémato et staff anesthésie (pas d ATCD hémorragique et taux stable) TP, TCA, FV à 37 SA OK geste péri médullaire si TP > 70%, TCA < 1,20 FV > 50% bilan à 37SA TP : 82 %, TCA : 1,24, FV : 55 % Que feriez vous? 32

33 Comment expliquer? TP : 82 %, TCA : 1,24, FV : 55 % TCA très sensible pour déficits uniques Particulièrement pour FV, FX, FVIII TP moins sensible pour les déficits uniques et faussement normalisé par élévation per-partum de certains facteurs Donc plutôt se fier à l anamnèse et taux de FV Otaso JC, haematology and transfusion international journal,

34 Concernant madame C. Décision - accord geste péri médullaire - pas de contrôle du bilan d hémostase au moment de la pose (si RAS) -geste par anesthésiste expérimenté = Péridurale analgésique à 39SA pas de complication accouchement non hémorragique 34

35 Take Home : Grossesse physiologique : Pas de bilan systématique Déficit FV : Eliminer les causes acquises Penser au déficit en V+VIII L anamnèse prime sur le dosage 35

36 Take Home : En l absence d anamnèse hémorragique : Se fixer seuil en FV>50% au troisième trimestre de grossesse pour geste péri médullaire Si atteint : pas de contrôle (si RAS) Supplémentation : balance bénéfice/risque avec l hémostasien Intérêt si FV<20% Pas d intérêt si FV>50% Exceptionnellement si FV 20-50% si réel bénéfice 36

37 Merci 37