Cette publication a été réalisée grâce au soutien du Directorat de la Santé Globale de l Agence américaine pour le Développement International.

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2 U.S. Agency for International Development Bureau for Global Health Office of Health, Infectious Diseases and Nutrition Ronald Reagan Building 1300 Pennsylvania Ave., NW Washington, D.C USA Tel: (202) BASICS 4245 N. Fairfax Dr., Suite 850 Arlington, VA USA Tel: (703) Fax: (703) Cette publication a été réalisée grâce au soutien du Directorat de la Santé Globale de l Agence américaine pour le Développement International. USAID/BASICS est un projet d échelle mondiale qui a pour but de fournir de l assistance technique aux pays en voie de développement afin de réduire la mortalité infanto-juvénile. USAID/BASICS est financé par l Agence américaine pour le Développement International et mis en œuvre par le Partnership for Child Health Care, Inc., dans le cadre du contrat N GHA-I Le Partnership for Child Health Care, Inc. est constitué de l Academy for Educational Development, John Snow, Inc., et Management Sciences for Health. Il est également appuyé par le Manoff Group, Inc., PATH, et Save the Children Federation, Inc. Le présent document ne reflète pas nécessairement les points de vue ou opinions de l Agence américaine pour le Développement International.

3 TABLE DE MATIERES ABREVIATIONS... ii INTRODUCTION...1 SITES D INTERVENTION DE CERTAINS PARTENAIRES D APPUI...2 ETUDES DE CAS...3 DIFFICULTES RENCONTREES / LECONS APPRISES RECOMMANDATIONS CONCLUSION ANNEXE : LISTE DES 16 PRATIQUES FAMILIALES CLES A DEVELOPPER CHEZ LES MERES (COMPOSANTE COMMUNAUTAIRE DE LA PCIME) i-

4 ABREVIATIONS ADS ASBC AS AVS CDS COGEC CPS CS CVD DBC DPC GABF GF MS PADEAR PEC PF PSEO PSI ZS Agent de Développement Sanitaire Agent de Service à Base Communautaire Agent de santé Agent villageois de santé Comité de suivi Comité de gestion de la commune Centre de Promotion Sociale Centre de Santé Comité Villageois de Développement Distribution à Base Communautaire Diagnostic Participatif Communautaire Groupe d Action pour l Amour et le Bien-Etre Familial Groupement Féminin Ministère de la Santé Projet d Appui au Développement et Aménagement Rural Prise En Charge Planning Familial Programme Survie de l Enfant dans l Ouémé Population Service International Zone Sanitaire -ii-

5 INTRODUCTION Chaque année, environ10, 5 millions d enfants de moins de cinq ans meurent dans le monde, de causes évitables comme le paludisme, la diarrhée, les infections respiratoires aigues, la malnutrition et la rougeole. Au Bénin le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans selon l enquête démographique de santé de 2006 EDS 2006 est de 125 p1000. Le taux de mortalité chez les enfants de 0 à un an est de 177p1000 quand la mère a moins de 20ans et de 128p100 quand l âge de la mère se situe entre 20 et 29 ans. En dépit des efforts accomplis par le gouvernement en termes de couverture sanitaire et de renforcement du plateau technique (couverture sanitaire en centre de santé de 90p 100 et une fonctionnalité de 74p 100 dans les 34 ZS), le taux de fréquentation des services de santé demeure bas (44% en 2006 selon l annuaire statistique) les indicateurs de mortalité chez les enfants restent toujours préoccupants. 65 % des décès d enfants de moins de 5ans ont lieu à domicile (enquête plan Bénin juin Atakora 2006). Il s est donc avéré nécessaire de développer des activités à base communautaire afin de rapprocher les services des communautés et des mères par le bais d agents/structures communautaires qui jouent un rôle d interface entre les structures de santé et les communautés. Plusieurs partenaires ont appuyé le gouvernement dans ses efforts de développement de programmes communautaires. Il est nécessaire de documenter de temps en temps les approches mise en œuvre dans le pays, afin de les capitaliser en termes de difficultés rencontrées et de leçons apprises. Le présent guide qui fait état de quelques approches et bonnes pratiques développées /soutenues par des partenaires d appui, n a nullement la prétention d être exhaustif. Il relate quelques unes des expériences d ABC conduites au Bénin, afin de fournir quelques informations à certains acteurs désireux de bâtir sur ce qui a existé ou sur l existant. -1-

6 SITES D INTERVENTION DE CERTAINS PARTENAIRES D APPUI De nombreuses expériences d activités à base communautaire (ABC) sont en cours dans le pays, ou l ont été, appuyées par plusieurs organisations multilatérales, bilatérales, non gouvernementales et privées, inégalement réparties sur l ensemble du territoire. Le tableau suivant montre pour certains partenaires d appui, les aires de concentration ainsi que les domaines d intervention. Tableau 1 : Partenaires d appui et sites d intervention Partenaire Interventions Département Sites d intervention d appui AFRICARE PCIME communautaire Mono Commune de Lokossa, Athiémé, Houéyogbé, Lalo MCDI PCIME communautaire Borgou Commune de N Dali, ZS de Tchaourou PISAF CTA communautaire Zou / Collines Commune de Savalou,Banté, Save, Ouessè, Dassazoume, Glazoué, Zogbodome, Bohicon, Zakpota Plan Bénin PCIME + Nutrition Couffo Commune de Klouékanmey, Aplahoué UNICEF PCIME Ouèmé / Plateau Zou Alibori Commune de Pobè, Adjaouèrè, Kétou,Adjohoun, Bonou, Dangbo, Sakété Ifangni, Akpro Misserete Adjara, Avrankou, Djidja Abomey Agbangnizoun Nutrition Karimama, Malanville, Ségbana UNIDEA PCIME ATACORA Commune de Tanguieta, Matéri, Kobli -2-

7 ETUDES DE CAS 1 Approche ascendante avec Diagnostic Participatif Communautaire: Expérience d Africare puis de PROLIPO dans la ZS de Pobè De 1997 à 2001, sur financement de l USAID, l ONG Africare a développé dans la commune de Pobè ; des Activités à base communautaire, pour le contrôle des principales maladies de l enfant notamment le paludisme, la promotion de la planification familiale et la lutte contre les IST/SIDA. Processus/ Implication des communautés La démarche suivie par ce projet intitulé PSEO, a comporté les étapes suivantes :( i) conduite d une séries d enquêtes dont une enquête KPC pour identifier les problèmes et besoins en santé des communautés, une enquête sur la connaissance de base des agents de santé sur la prise en charge des maladies, une étude genre sur l acceptabilité du relai dans la communauté (ii) restitution des résultats d enquête à la communauté dans chaque village, suivie de l élaboration d un plan d action du village (iii) mise en place dans chaque village d un comité de suivi dont les membres sont issus de la communauté. Sélection des ASBC Au total, 54 ASBC ont été sélectionnés par la communauté au cours d ateliers villageois, sur la base de critères majeurs suivants :être de bonne moralité, être intégré dans le milieu (y avoir vécu depuis 2 ans au moins),parler la langue du milieu, être accepté et être désigné par la population, être capable d animer un groupe de personnes, ne pas être vendeur ambulant de médicaments ; critères mineurs: être alphabétisé(e) ou scolarisé(e),être volontaire et disponible, avoir le sens du bénévolat, être dynamique et prêt à aider les autres.. Formation / Tâches Les ASBC ont été formés pour mener dans 54 villages les tâches suivantes : Education / sensibilisation en Planification Familiale, prise en charge des premiers soins aux patients souffrant du paludisme simple ainsi que la référence des cas graves, distribution à base communautaire des antipaludéens, des moustiquaire imprégnées, des spermicides / préservatifs, des antipyrétiques et déparasitant aux mêmes prix que ceux pratiqués dans les formations sanitaires, assistance aux agents de santé au cours des activités de prévention communautaire comme les campagnes de vaccination. Suivi, Supervision et accompagnement. Le comité de suivi est chargé de soutenir et accompagner l ASBC dans sa communauté, afin d éviter les dérives et régler d éventuels conflits. En marge des comités de suivi, des agents du développement sont recrutés et payés par le projet, pour assurer l approvisionnement en médicaments, la formation et la supervision des ASBC. Des réunions d échange d expérience se tiennent au centre de santé tous les mois et rassemblent outre les ASBC et leur superviseur, les agents de santé de la localité. Motivation Bénévoles au départ, les ASBC perçoivent par la suite une rémunération proportionnelle à la vente des produits cédés (50 à 60 % de la marge bénéficiaire, dont 5% va au comité de suivi, et les 45% restant alimentent une caisse de menues dépenses) Contraintes et solutions. Au plan des Difficultés rencontrées et dérives, on note (i) un fort taux d abandon dans les rangs des ASBC, le montant des ristournes perçues sur la vente des produits étant trop bas de l ordre de 1000 à -3-

8 2000F par mois (ii) des cas de détournement de fonds par l ASBC (iii) quelques cas d emprunt des fonds par le comité de suivi. (iv) une mauvaise acceptation de l implication des ASBC dans les interventions curatives, par les agents de santé; ceci se traduit par un désintérêt de ces derniers pour les réunions d échange d expérience. L annonce de l échéance du projet a suscité des inquiétudes au sein des communautés du fait de leur manque d appropriation pour la poursuite des activités dans la phase de l après projet Des ateliers de réflexions approfondies menées avec les communautés, ont été alors organisés par l équipe du projet, à différents niveaux (niveau village et arrondissement, niveau commune avec les différents acteurs de développement et niveau national élargi aux partenaires). Ces séries de réflexions ont abouti à la mise en place d un mécanisme de pérennisation dont les principaux aspects sont les suivants : (i) Responsabilisation des comités de gestion des communes (Cogec, organe composé des représentants de la communauté et des agents de santé) dans la distribution et la gestion des médicaments (ii) Responsabilisation des agents de santé dans la formation/recyclage et la supervision des ASBC. (III) Mise en place des caisses de médicaments au sein des villages avec un système de recouvrement des couts (iv) Intensification de la collaboration avec les différents programmes du MS et les ONG locales (ABPF, GABF) L évaluation du projet a recommandé son extension à tout le département mais en y introduisant des approches novatrices notamment une meilleure implication des communautés dans tout le processus de planification, afin de garantir une meilleure appropriation et ainsi la pérennité. A cet effet, et pour capitaliser les acquis du projet PSEO, Africare a développé dans l Ouémé sur financement de l USAID pour la période allant 2000 à 2004, un autre projet intitulé PROLiPO (Projet Intégré de Lutte contre le Paludisme dans l Ouémé) L approche développée cette fois-ci est fondée sur le Diagnostic Participatif Communautaire ( DPC) selon les étapes suivantes : (i) Visite de terrain dans le village ciblé, afin de susciter l adhésion du chef de village et des leaders communautaires (ii) Réunion villageoise organisée par le chef de village pour l élection du «comité de suivi» constitué de 7 membres influents du village ; (iii) Assemblée villageoise organisée par le comité de suivi et le chef de village, pour la sélection d un Agent de Service à Base Communautaire(ASBC) répondant aux critères retenus de commun accord entre l équipe du projet et la communauté. La suite du processus comporte (iv) le DPC proprement dit, au cours duquel une marche Transet est organisée par la communauté sous la supervision des planificateurs communautaires, pour relever les problèmes de santé du village, ainsi que des réunions de planification qui aboutissent à l élaboration du plan d action du village et à la définition des indicateurs de suivi/évaluation Leçons apprises Les leçons apprises sont de plusieurs ordre : (i) l implication de la communauté dans tout le processus, de la planification à l évaluation,y compris dans la gestion des médicaments, facilite l appropriation (ii) la sélection d un ASBC titulaire et d un ASBC suppléant qui le suit au quotidien dans la réalisation de ses tâches, permet la poursuite des activités en cas d abandon par le titulaire. (iii) la présence d un ASBC de sexe féminin dans le binôme rend aisée la réalisation de certaines tâches (exemple : cession de contraceptifs, vérification de la pose réelle des moustiquaires imprégnées au domicile des femmes enceintes). (iv)la distribution des médicaments dans la communauté aux même prix que ceux pratiqués dans les FS est perçue par les agents de santé comme une concurrence, un manque à gagner. -4-

9 Commentaires des participants Les résultats de ce projet ont été d un intérêt certain pour les populations surtout en termes de disponibilité des services de soins, d amélioration des connaissances et pratiques sur les principales maladies et en termes de renforcement du réseau des ASBC. La pérennité des interventions a souffert d une implication moindre des communautés et du personnel de santé de la commune dans le processus de planification et de choix des problèmes prioritaires de santé. Le diagnostic communautaire au départ n a pas été participatif Toutefois, l approche utilisée mérite d être capitalisée et améliorée, afin de maximiser les chances d appropriation par les communautés. 2 Mères VISA, Tombola et festival de chansons : Approches novatrices d amélioration de la motivation des agents communautaires. Expérience de MCDI dans la Zone Sanitaire de N Dali et Tchaourou MCDI a mené de 2003 à 2007 dans 60 villages de N Dali et Tchaourou (département du Borgou) un projet de PCIME communautaire qui a porté sur 7 interventions : le contrôle des principales maladies de l enfant (notamment le paludisme, les IRA, la Diarrhée), la promotion de l Allaitement Maternel Exclusif, la Nutrition, la Vaccination, et la lutte contre le VIH / SIDA. Processus / Sélection des ASBC Trois mères VISA et un ASBC sont choisis au début d un processus de DPC par leur communauté dans chacun des 60 villages ciblés. Les critères de sélection des mères VISA sont les suivants : Accepter de travailler bénévolement dans la communauté, être mère ou femme modèle dans le village, être résidente de façon régulière dans la communauté, être dynamique. Formation / Tâches Après une série de formations, les agents communautaires sont chargés d accomplir les tâches suivantes : ( 1) pour les mères VISA de première génération : identifier dans son proche entourage 5 mères dont l enfant présente un problème de santé/nutrition évident ;Visiter périodiquement l intéressée Identifier l existence de problème de santé ou nutrition chez les enfants, ainsi que des contraintes à l adoption de comportements positifs chez la mère, Sensibiliser sur les avantages de l adoption des comportements positifs, Accompagner la mère à long terme dans l acquisition de nouvelles connaissances/ compétences et dans la résolution des problèmes identifiés. Ces femmes accompagnées constituent des mères VISA de deuxième génération qui à leur tour choisiront dans leur proche entourage 5 autres mères dont l enfant présente un problème de santé / nutrition, et le processus continue. (2) Pour l ASBC, il s agit d assurer les aspects techniques de l intervention notamment : la prise en charge des cas, la référence et la cession des médicaments et autres (Aspirine, paracétamol, orasel, chloroquine, préservatif et la MII.) Suivi, supervision et accompagnement A l instar de l expérience précédente, un comité de suivi accompagne l ASBC pour faciliter son intégration dans la communauté, et limiter les dérives. La supervision est assurée par le chef de poste du CS qui intègre cette activité dans son plan ordinaire de supervision et au besoin, tire son financement des ristournes qui reviennent au CS sur les produits cédés par l ASBC. (cela n est pas toujours le cas dans certaines expériences décrites.) Motivation Le système de motivation comporte : (1) l attribution d un badge qui valorise l agent communautaire et facilite ses entrées dans le Centre de Santé (2) l invitation à suivre une série de formations/ recyclage ( tous les deux mois) au cours desquelles l ASBC reçoit un Per-Diem et des frais de déplacement ( 3 ) l attribution d un diplôme de fin de formation( 4) l exemption du paiement du droit d adhésion à la mutuelle de santé, et l invitation à suivre une formation sur les mutuelles de santé pour les meilleurs ASBC.( 5)Il est également instauré un système tripartite de répartition des bénéfices issus de la vente des produits cédés, dans lequel les ristournes à l ASBC sont variables d un produit à l autre.( 100% de bénéfices sur la vente des Moustiquaires Imprégnées d Insecticides qui lui sont livrées au prix de gros). -5-

10 Les ristournes s élèvent parfois à f CFA, ce qui motive davantage l agent communautaire. Les mères VISA trouvent leur motivation dans les bénéfices récoltés sur la Tombola de moustiquaires ( chaque femme achète auprès de la mère VISA, un ticket de Tombola à 25 Francs CFA; lors du tirage de la tombola, la moustiquaire qui est l unique lot, est remise au gagnant ) ou le Festival de chansons ( la mère VISA met en musique un message proposé par l équipe du projet sur une Pratique Familiale Clé ; le lancement de la chanson lors d un festival dans le village, draine la population qui fait des dons à la chanteuse pour la féliciter ; les mères VISA sont également invitées par la communauté à animer avec leurs chansons, lors des baptêmes ; elles sont alors payées pour service rendu) Collaboration avec les autres secteurs/ Partenariat Pour la mise en œuvre de ce projet MCDI a collaboré avec plusieurs partenaires notamment PSI pour l achat des moustiquaires imprégnées livrées aux ASBC au prix de gros, la coopération Suisse pour les caisse villageoises de médicaments, le PNLP pour certaines activités dans le cadre du paludisme, le Projet Plurisectoriel de Lutte contre le SIDA, et les mutuelles de Santé ainsi que le promoteur de l eau minérale FIFA. Implication des communautés Les communautés sont impliquées dans le processus de DPC, sélectionnent l ASBC et assurent son suivi. Contraintes et solutions Les difficultés rencontrées sont liées à quelques cas de détournements de fond et mauvaise gestion par l ASBC, la mise en place de circuit parallèle de vente illicite de médicaments dans certains CS, la remise en cause par les agents de santé du bien fondé de l implication des ASBC dans la prise en charge des cas au niveau communautaire. Leçons apprises (i) la demande de services par la communauté, est accrue tant au CS qu en direction de l ASBC, sous l effet des activités de communication. En effet le nombre de mères VISA chargées d accompagner d autres mères dans l adoption des pratiques familiales clés ne cesse d augmenter dans cette approche. (ii) le soutien du mari est un facteur qui conditionne l enthousiasme de la mère VISA pour la poursuite des activités. 3 Groupe multisectoriel de facilitateurs communautaires, et plateforme multisectorielle pour la promotion des Pratiques Familiales Clés: Expérience d UNIDEA dans les Département de l Atacora/ Donga L ONG UNIDEA appui la Direction Départementale de la Santé de l Atacora- Donga dans la PCIME clinique et communautaire. Processus/ Implication des communautés Pour faciliter la mise en œuvre de la composante communautaire de la PCIME, un groupe de 4 facilitateurs du secteur santé, du secteur social et des ONG locales a été mis en place dans chaque arrondissement de la zone sanitaire de Tanguieta Materi Kobli de 2005 à 2009 Le processus de planification passe par les étapes suivantes: orientation des facilitateurs sur le DPC, suivi de leur immersion pendant une semaine dans les villages ciblés, puis d une formation sur la recherche d adhésion et sur le DPC proprement dit. Un DPC est conduit par la communauté sous la supervision des facilitateurs, et abouti à la sélection d un paquet d interventions à mettre en œuvre et d un plan du village, -6-

11 Sélection des ASBC Un comité villageois de santé est choisi par la communauté, puis le groupe de facilitateurs supervise un atelier villageois qui conduit à la sélection par la communauté, d un ASBC par village selon des critères définis de commun accord avec l équipe de facilitateurs (être résident dans le village, parler la langue locale, être de bonne moralité, mener une activité génératrice de revenus, être alphabétisé ou scolarisé). Formation / Tâches Au total 188 ASBC ont été sélectionnés et formés sur le Paludisme et la diarrhée, pour assurer dans les 172 villages ciblés, les activités de communication en direction des communautés, la PEC des cas, la cession de produits, et la référence des cas le nécessitant. Suivi, supervision et accompagnement L ASBC est supervisé par le groupe de facilitateurs, notamment par l agent de santé. La supervision est entièrement financée par le projet au cours de la première année, et devrait par la suite être intégrée au plan de travail de l agent de santé. Le Comité villageois de santé est chargé du suivi de l ASBC. Motivation L ASBC perçoit 50% des bénéfices sur les produits cédés (30% vont au CVD et 20% à la caisse du village.) Intégration des activités Il est prévu une augmentation progressive du nombre des interventions qui au début du projet, ont porté sur le paludisme et la diarrhée. Contraintes et solutions Les difficultés rencontrées sont liées à la conduite trop rapide du processus de DPC par certains facilitateurs, ce qui a occasionné quelques incompréhensions au sein des communautés ; on note également une réticence de certains agents de santé à former les ASBC sur la PEC des cas. Leçons apprises : (i) La collaboration avec d autres intervenants du milieu (professionnel de la santé, personnel sociaux ou représentant d ONG) qui sont formés / impliqués dans le processus de planification et de supervision, permet une rationalisation de la gestion des ressources, évite la duplication et permet de renforcer la plate forme multisectorielle. (ii) Evoluer au rythme de la communauté, permet de conduire surement le processus de DPC à terme. Commentaires des participants La collaboration avec des secteurs autres que la santé a facilité la mise en œuvre des activités. Une augmentation progressive du nombre des interventions comme il est recommandé dans la composante communautaire de la PCIME, de même qu un élargissement de la plateforme multisectorielle, devrait permettre d obtenir des résultats plus encourageants. Mais la recherche d un résultat rapide ne doit pas justifier le raccourcissement du processus de DPC. Enfin, la supervision gagnerait à être intégrée aux tâches de l agent de santé, et figurer sur son plan de travail. 4 Supervision de routine, supervision groupée, supervision sur site d ASBC et de Groupements féminins dans le Département de Ouémé / Plateau : une Expérience soutenue par UNICEF dans le cadre de la Stratégie Accélérée pour la Survie et le Développement de l Enfant SASDE Pour contribuer à la réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans, l UNICEF a développé à partir de 2001 dans certains pays d Afrique de l Ouest dont le Bénin, la Stratégie Accélérée pour la Survie et le Développement de l Enfant (SASDE). -7-

12 Processus/ Implication des communautés Une enquête quantitative est faite en 2003 dans la ZS de PAK, suivie d un atelier de planification qui aboutit à la sélection d un paquet d interventions à mettre en œuvre dans les communautés, et au développement de micro plan. (Les micro plans sont développés dans la Zone sanitaire et mis en œuvre dans les villages). Des représentants des communautés ont pris part à cet atelier de planification. La suite du processus comprend un atelier de restitution des résultats de l enquête au sein des communautés où les données ont été collectées, suivi de la négociation de l adhésion des communautés et de la sélection de 2 ASBC par village. Sélection des ASBC Les ASBC sont sélectionnés dans des villages situés à plus de 5 km d un centre de santé, selon des critères définis de commun accord entre les facilitateurs et la communauté : être résident dans le village, parler la langue locale, être de bonne moralité, mener une activité génératrice de revenus, être alphabétisé ou scolarisé, être disposé à travailler pour la santé des enfants et des femmes, être honnête et pour les ASBC provenant d un groupe appartenir à un groupe crédible) La validation du nombre d ASBC se fait au niveau de la commune. Formation / Tâches Au total 240 ASBC dont 25% environ de femmes issues de groupements féminins, ont été sélectionnés et formés pour mener des tâches dans le cadre du Paludisme, Diarrhée, AME, puis IRA dans 102 villages. L ASBC assure les activités de communication, la prévention et la PEC des cas simples, la cession des produits déposés dans la caisse de Pharmacie villageoise (MII, SRO, Chloroquine, Paracétamol/ aspirine, Fer, acide folique, Mebendazole), la référence, la recherche active des perdus de vue (vaccination) et l enregistrement des naissances. Les groupements féminins sont en charge des activités de communication pour le changement de comportement en direction des mères. Suivi, supervision et accompagnement La supervision est assurée par les professionnels de la santé, le personnel des Centres de Promotion sociale ou les représentants d ONG locales qui l intègrent à leur plan normal de supervision, mais sur financement de l UNICEF. Elle se présente sous 3 formes : (i) la supervision de routine qui se fait mensuellement et de façon intégrée; il s agit d une visite du superviseur chez un ASBC lors d un passage quelconque, une stratégie avancée par exemple (ii) la supervision groupée qui se fait trimestriellement et consiste à rassembler les ASBC au Centre de Santé pour une réunion d échange d expérience (iii) la supervision sur site qui se fait annuellement, et au cours de laquelle 2 à 3 superviseurs rendent visite à un ASBC ; la supervision sur site peut être couplée avec une enquête ménage autour de l ASBC, pour apprécier la satisfaction des mères. Un comité de suivi appelé Comité Villageois de Développement (CVD) de 5 à 7 membres est mis en place dans chaque village pour soutenir l ASBC, l appuyer dans la mise en œuvre des activités, faciliter son intégration dans la communauté, et le contrôler afin d éviter les dérives. L ASBC cède les produits et rend compte au CVD. Motivation En termes de motivation, 20% des fonds générés par la cession des produits, reviennent à l ASBC, 70% sont utilisés pour le réapprovisionnement, et 10% reviennent au CVD pour alimenter la caisse de menues dépenses. -8-

13 Collaboration avec les autres secteurs/ Partenariat Pour régulariser la situation d un enfant né à domicile, l ASBC rempli la fiche d information et la remet à l Infirmier major du Centre de santé. Ce dernier établi le volet de naissance et le présente au Chef d Arrondissement qui à son tour, établi l acte de naissance de l enfant. Difficultés Au plan des Difficultés rencontrées et dérives, on note (i) quelques cas de détournement de fonds et quelques cas d abandon dans les rangs des ASBC, le montant des ristournes perçues sur la vente des produits étant généralement bas (ii) un défaut de remplissage au quotidien des supports de données (cahier de stock, registre de prise en charge des cas, registre de naissances et décès, fiche de référence), car les ASBC ne perçoivent pas l utilité d un remplissage immédiat. Leçons apprises : Le couplage de différents modes de supervision garantit l effectivité de la supervision de l agent communautaire. La supervision groupée réduit les couts de l activité. La remise de la ristourne à l ASBC lors de la réunion d échange d expérience, crée la compétition entre les ASBC. Commentaires des participants Le nombre de villages couverts est trop élevé (102 villages) pour la capacité de coordination de l équipe de la ZS. Il serait souhaitable de conduire les interventions dans un nombre moins élevé de villages pour une meilleure qualité du résultat. Le recours aux ASBC sélectionnés au sein des groupements féminins permet de bâtir sur l existant ; en effet les femmes des groupements posent moins de problèmes de motivation, car elles évoluent dans une structure déjà organisée et développent une attitude de solidarité en restituant aux autres membres de leur groupe la formation reçue. Ceci permet une meilleure continuité dans les activités. La supervision devrait être intégrée dans le plan de travail de l agent de santé, et prise en compte dans son budget. Il devrait pouvoir la réaliser par exemple lors d une stratégie avancée. 5 «Approche collaborative» et rôle d observateur du personnel de santé : Experience de Plan Benin Plan Benin appuie les activités du secteur de la santé, dans le département du Mono et Couffo. Une des approches communautaires développées à partir de Mars 2007dans un projet de prise en charge du paludisme dans 20 villages de Djakotomey et Aplahoué, est «l approche collaborative». Elle consiste à mettre en place dans chaque village une «équipe d amélioration de la qualité» constituée de 9 membres dont 1 relai communautaire, 2 enfants, 2 mères, un membre de COGEA, 1 leader communautaire, 1 guérisseur traditionnel, et 1 agent de santé. L équipe d amélioration de la qualité élabore le plan d action du village pour les 3 mois à venir, et assure le suivi des ASBC polyvalents sélectionnés par la communauté, et formés sur le paludisme, la nutrition et la diarrhée. Les ASBC mènent des activités de communication, la prise en charge des cas, la cession des produits et la référence des cas qui le nécessitent. Une réunion d échange d expérience appelée «session d apprentissage» est organisée tous les 3 mois entre l équipe d amélioration de la qualité et les RC, réunion à laquelle le personnel de santé de la localité prend part en qualité d observateur. La réunion est entièrement financée par le projet. Au total 20 équipe d amélioration de la qualité, dont 20 ASBC ont travaillé dans 20 villages sur les interventions suivantes : CTA au niveau communautaire, pesées et récupération nutritionnelle au niveau communautaire, distribution de SRO. La phase initiale du projet est suivie d une phase d extension des interventions à 50 villages. -9-

14 Commentaires Dans cette expérience qui met un accent particulier sur l appropriation, la communauté joue pleinement son rôle d acteur principal. Le personnel de santé assiste en qualité d observateur aux activités, afin de proposer des solutions correctives en cas de besoin. Cette approche peut être pérennisée, si la réunion d échange d expérience est entièrement financée par la communauté (déplacement des différents participants et collation) sur le pourcentage de vente de produits qui revient à la caisse communautaire. -10-

15 Tableau 2 : Approches communes et différences entre les expériences Etude de cas / Partenaire d appui AFRICARE Différences clé Type d agent communautaire RC individu RC structure(gf) Motivation Supervision par interventions Per- Diem lors de la formation + Ristourne MCDI Mères VISA + ASBC Plusieurs types de motivations y compris les moustiquaires cédés au prix de gros, tombola de moustiquaires, festival de chansons UNIDEA Hommes uniquement UNICEF PLAN BENIN Groupements féminins + ASBC Enfants + femmes et hommes Per- Diem lors de la formation + Ristourne Per- Diem de lors de la formation + Ristourne Agents du développement payé par le projet Agents de santé du CS Agents de santé du CS Agents de santé, agents sociaux ONGs locales Paludisme, PF IST/SIDA Paludisme, IRA, Diarrhée l Allaitement Maternel Exclusif, la Nutrition, la Vaccination, Diarrhée et affections respiratoires) Paludisme IRA, Malnutrition, PF, Diarrhée, vaccination Approches communes Diagnostic Participatif Communautaire (DPC) : processus de planification conduit par la communauté, pour la communauté, dans la communauté Sélection des agents communautaire: par la communauté, selon des critères définis de commun accord, entre la communauté et les facilitateurs Bénévolat des ASBC mais ristournes sur la vente des produits Comité de suivi choisi par la communauté Série de formations donnant droit à un per diem Réunions d échange d expérience avec les ASBC Existence d un organe émanant de la communauté, chargé de faciliter l intégration de l ASBC dans sa communauté et le suivre pour éviter les dérives. Responsabilisation du personnel de santé pour la supervision des ASBC dans certaines expériences. -11-

16 DIFFICULTES RENCONTREES / LECONS APPRISES Les difficultés rencontrées Abandon et détournements de fonds sont des difficultés très fréquemment rencontrées, car les ristournes perçues par l ASBC sont généralement maigres (de l ordre de 2 à 4000FCFA par mois dans la plupart des cas) La supervision des ASBC est perçue par les agents de santé comme une surcharge de travail l implication des ASBC dans les interventions curatives est souvent mal acceptée par les agents de santé qui manquent souvent de motivation pour les réunions d échange d expérience. Les leçons apprises sont de plusieurs ordres : La demande de soins est accrue tant au CS qu au niveau de l ASBC sous l effet d une sensibilisation soutenue dans la communauté. La participation à une série de formations donnant droit à un Per Diem et un diplôme, accroit la motivation de l ASBC La participation à une réunion d échange d expérience motive l ASBC et crée une compétition entre ASBC, notamment quand cette opportunité est utilisée pour la remise des ristournes. L enthousiasme et la motivation des groupements féminins s émoussent difficilement. Le renforcement des capacités de prestataires de secteurs autres que la santé (secteur social, ONG,..) ainsi que leur implication dans le processus de planification et le suivi, renforce la plateforme multisectorielle et maximise les chances de succès. Des approches novatrices, parfois incitatives permettent d accroitre plus facilement les connaissances des mères sur les Pratiques Familiales Essentielles ainsi que l utilisation des services (Exemple : Approche Mère Visa, Main de la vaccination, diplôme de vaccination, marché de santé, Foyer d Apprentissage et de Récupération Nutritionnelle, autant d approches utilisées pour inciter la mère à adopter la pratique souhaitée, dans l expérience de MCDI) L implication des communautés dans tout le processus de la planification à l évaluation en passant par la sélection des problèmes prioritaires, facilite l appropriation et garantit la pérennité des interventions Le recours à plusieurs types de motivation permet de fidéliser les ASBC -12-

17 RECOMMANDATIONS QUESTIONS RELATIVES A LA MISE EN OEUVRE De nombreuses questions relatives à la mise en œuvre sont fréquemment posées par des partenaires /gestionnaires de programmes ou tout autres acteurs/prestataires désireux d appuyer la mise en œuvre de la composante communautaire de la PCIME, ou le développement des activités à base communautaire. La présente rubrique qui n est pas exhaustive, apporte quelques suggestions /réponses / approches de solution, à la lumière des expériences vécues et décrites. Question N 1 : Comment procéder pour développer la composante communautaire de la PCIME ou des activités à base communautaire dans un département? Réponse: Les actions à mener doivent se situer à plusieurs niveaux : Niveau national : - Obtenir l accord du gouvernement qui doit vous attribuer les Zones sanitaires ou départements qui constitueront vos aires de concentration - Organiser un atelier d information pour partager ses objectifs avec les autres programmes du Ministère de la santé et les autres partenaires intervenant dans le pays, afin de rechercher la complémentarité. Niveau Département et Zones Sanitaires - Constituer un groupe de travail multisectoriel dont les membres sont de : la santé, l agriculture, l éducation, le secteur social, les ONG locales, le secteur privé, les groupes associatifs (groupements féminins, donneurs et partenaires au développement) - Organiser dans le département un atelier d orientation et de planification pour déterminer : (i)les problèmes de santé prioritaires des enfants de moins de 5 ans(ii) les ressources existantes et potentielles (Humaines, techniques, financières y compris des partenaires d appui et programmes) de même que des activités en cours qui pourraient constituer des portes d entrée (iii) les politiques qui pourraient faciliter la mise en œuvre (Directives nationales sur l utilisation du Zinc dans la diarrhée, politique de décentralisation, politique sur le financement communautaire ) (iv) les Zones sanitaires/ arrondissement dans lesquels il faut intervenir pendant les deux premières années Niveau Commune - Organiser des ateliers d orientation sur la PCIME-C et sur les activités à base communautaire, solliciter l adhésion du personnel de la santé - Choisir en collaboration avec les chefs d arrondissement, les arrondissements/ villages où il faudra commencer Niveau arrondissement - Démarrer la planification et la mise en œuvre de la PCIME-C au niveau village, selon les étapes suivantes : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfant Planification et mise en œuvre au niveau village La mise en œuvre de la PCIME-C dans un village passe par plusieurs étapes et nécessite l accompagnement de la communauté par une équipe multisectorielle dans une démarche participative communautaire (DPC). Il s agit de : Rechercher l adhésion des communautés, ce qui passe d abord par la recherche de -13-

18 NB l adhésion des autorités locales et leaders du village, ces derniers devant aider à l obtention de l adhésion des communautés. Amener la communauté à faire la redécouverte de son village à travers son histoire, sa cartographie, ses potentialités et besoins, établir le carnet du village. Aider la communauté à identifier ses problèmes notamment ceux des enfants de 0 à 5 ans, arriver à les prioriser (3 à 5 maladies), identifier les causes comportementales et environnementales, les effets ou conséquences de chaque problème retenu et aboutir à l identification des comportements prioritaires à risque qui méritent d être modifiés (tenir compte de la fréquence du comportement et de son installation récente ou ancienne) Encadrer la communauté dans la recherche participative de solutions et l élaboration du Plan d Actions Communautaires (PAC). Cette étape consiste à définir les objectifs à atteindre de même que les actions à mener dans les domaines de la communication, de la prise en charge, la cession de produits, la référence et autres services pour obtenir progressivement un changement de comportement au sein des familles et de la communauté en faveur de la santé et de la nutrition des enfants de 0 à 5ans. Ces actions sont inscrites dans un plan d actions communautaires comprenant les rubriques suivantes : objectifs et actions, structures concernées, durée ou période d action, bénéficiaires, moyens matériels et financiers nécessaires, indicateurs. Les principaux acteurs indispensables pour la mise en œuvre du PAC sont définis à travers leurs profils, leurs attributions et critères de désignation. Par exemple le comité de suivi (en moyenne 5 personnes) et les relais communautaires (en moyenne 2 : une femme et un homme ou 2 femmes ou un groupement de femmes comme structure relais). Donner un appui à la mise en œuvre et au suivi-évaluation du plan d actions communautaires. Il s agit de procéder à l identification des relais communautaires et à la mise en place du comité de suivi ; former les relais communautaires sur les pratiques clés à promouvoir et retenues dans le PAC, les doter de matériel de travail, mettre à la disposition du village une caisse avec les médicaments indiqués par le centre de santé dont les agents sont chargés de la supervision et du réapprovisionnement en produit du relais communautaire; former également les membres de comité de suivi à leurs rôles et responsabilités et les encourager à tenir des réunions de concertation périodiquement et à rendre compte à la population du niveau d exécution des activités à travers les assemblées de village. Les indicateurs de suivi et de résultats préalablement définis permettront de bien suivre et d évaluer la mise en œuvre du plan d actions. Tout le processus du DPC est décrit en détail dans le manuel national sur le DPC réactualisé en Septembre 2008 Tout le nécessaire pour la formation des ASBC existe dans le manuel national de formation des ASBC dont les différents modules ont été harmonisés et réactualisés en Septembre 2008 lors d un atelier qui a rassemblé différents responsables de programmes, ainsi que les partenaires intervenant dans les ABC. Question N 2 : Du contenu des différentes expériences décrites, quelles sont les bases à respecter scrupuleusement? Certains aspects demeurent incontournables, entre autres : - Le respect des critères de sélection des ASBC définis dans les documents du MS (service de la santé communautaire) - Le choix des ASBC par la communauté ; - Le DPC à faire conduire dans la communauté, par la communauté - L élaboration du Plan du village par la communauté, et sa mise en œuvre par l ASBC avec le soutien du comité de suivi. -14-

19 - Le contenu de la formation de l ASBC quel qu en soit le thème, qui se trouve dans le manuel national de formation des ASBC récemment harmonisé et réactualisé. - L implication du centre de Santé (et si possible des acteurs des autres secteurs intervenant dans la commune) dans la formation et la supervision des ASBC et groupements féminins - L Implication de la communauté (COGEC) dans la gestion de la caisse de médicaments - Les réunions d échange d expérience qui rassemblent outre les ASBC, les agents de santé et les coordonnateurs des projets. Question N 3 : Du contenu des différentes expériences décrites, que peut-on modeler à sa manière? D autres aspects peuvent faire l objet d un choix : - le type d agent communautaire (les expériences ont toutefois prouvé que les groupements féminins sont plus efficaces et plus «fidélisables») - le type de motivation de l agent communautaire : presque toutes les expériences ont utilisé des ASBC bénévoles, mais «rémunérés» sur la base de ristournes correspondant à un pourcentage sur les produits cédés, ce qui est généralement très bas ; quelques suggestions sont faites plus bas. Question N 4 : Quels sont les principes directeur de la composante communautaire de la PCIME? - La mise en œuvre de la PCIME-C au niveau communautaire ou au niveau district doit être liée à un plan national qui garanti la disponibilité des politiques et Directives nécessaires. - Bâtir sur les programmes et les structures communautaires existantes, et ne pas en créer d autres - Utiliser des approches participatives pour la planification et la mise en œuvre, afin de garantir l appropriation - Etablir un partenariat à tous les niveaux avec une définition claire des rôles et responsabilités des différentes parties prenantes (MCDI a établi un partenariat avec PSI qui lui livrait directement les moustiquaires au prix de gros. L équipe du projet MCDI pouvait alors remettre directement les moustiquaires aux ASBC et Mères VISA qui en les revendant aux communautés, réalisaient dans les limites acceptables, un bénéfice substantiel) - S assurer que les deux autres composantes de la PCIME sont en place ou en voie de l être - Le plan du village doit être allégé au début, afin de ne pas submerger les populations; d autres pratiques Familiales clés à promouvoir pourront être progressivement intégrées au plan, pour plus d efficacité ; La liste des Pratiques Familiales clés figure en annexe 2. Question N 5 : Quels sont les éléments importants dont il faut tenir compte lors de la planification et de la mise en œuvre de la composante communautaire de la PCIME? - Les politiques et directives existantes sur la santé de l enfant au niveau communautaire (exemple : les CTA sont-ils inscrits sur la liste des médicaments essentiels pour le niveau communautaire?) - La collaboration avec les partenaires - L implication des acteurs clés au niveau District/ zone sanitaire/commune - Les prestataires de service au niveau communautaire (agents communautaires, ONG, groupements associatifs, acteurs du secteur privé et confessionnel ;;;) - L approvisionnement en médicaments essentiels et équipement - Le développement des capacités -15-

20 - Le choix des pratiques prioritaires - La communication - La supervision Question N 6 : Quand est-ce que je peux être sûre que je mets en œuvre la PCIME-C? Comment savoir si je mets en œuvre la PCIME-C Le Quoi? je travaille au niveau communautaire sur une des maladies prises en compte par la PCIME (Paludisme Diarrhée, IRA, malnutrition, rougeole ou sur l une des Pratiques Familiales Clés cf liste plus bas ) Le comment = selon un cadre de mise en œuvre avec: Des activités du centre de santé vers la communauté Des activités à base communautaires Un plan pour l intégration progressive des pratiques familiales clés à promouvoir, en tenant compte du cadre de mise en œuvre Nous avons des réunions périodiques de concertation Avec qui? j ai un groupe de travail qui comporte des acteurs de plusieurs secteurs ; nous mettons en œuvre le plan de travail en collaboration avec les acteurs de plusieurs secteurs (plateforme multisectorielle) Question N 7 : Que signifie bâtir sur ce qui existe? Il s agit de bâtir sur les programmes et les structures communautaires existantes, et ne pas en créer d autres. Impliquer dans un nouveau programme des agents communautaires existant dans une localité, développer la polyvalence des mêmes agents en leur donnant une formation complémentaire sur un thème par exemple. Question N 8 : Que signifie mettre en place une plateforme multisectorielle? Il s agit d impliquer plusieurs secteurs (Education, Agriculture, Secteur social, Eau/ assainissement, Finances, Gouvernement local, Jeunesse ) dans la promotion des Pratiques Familiales Clés ; Des vulgarisateurs agricoles impliqués dans la promotion de l alimentation complémentaire, pourraient conseiller par exemple aux communautés de développer la culture des légumineuses et pas seulement la culture du coton. Des écoliers pourraient recevoir des informations sur la TRO (thérapie de réhydratation orale), afin de passer les messages à leurs parents, dans le cadre de la Prise en charge à domicile de la diarrhée. Question N 9 : un volet crédit est-il utile dans les Activités à Base communautaire? Quand un ASBC reçoit un crédit pour mener des activités génératrices de revenus, sa motivation augmente. Le crédit permet de maintenir les ASBC en activité. -16-

21 Ainsi, de nombreux projets ont un volet crédit ; ils mènent donc : (i) des activités de communication pour transmettre aux mères et communautés les connaissances sur les pratiques souhaitées ; exemple «dormir sous moustiquaires imprégnées toutes les nuits pour éviter le paludisme» : (ii) des activités relatives à l offre de service afin de rendre possible l adoption de la pratique souhaitée ; exemple négocier avec le gouvernement et PSI afin que les moustiquaires imprégnées soient subventionnées, disponibles dans le village et financièrement accessibles aux mères et à la communauté (iii) un volet crédit afin d allouer aux mères une somme d argent remboursable, pour mener des activités génératrices de revenus ;ceci accroit le pouvoir d achat de la mère qui pourra s acheter la moustiquaire imprégnée. Question N 10 : Quelles sont les meilleures approches pour la motivation des agents communautaires? Toute approche de nature à valoriser l ASBC et à accroitre ses revenus, motive l ASBC. Il est très indiqué de faire preuve d ingéniosité, afin de trouver de nombreuses approches pour motiver l ASBC (Voir experience de MCDI) (i) L ASBC peut être un bénévole ; il travaille donc, mais ne gagne rien pour sa propre survie. (ii) un type de motivation forfaitaire peut être appliqué ; l agent communautaire perçoit alors une rémunération fixe quelle que soit la charge de travail (iii) enfin le type de motivation peut être proportionnel à la «vente» des produits ; l ASBC perçoit alors un pourcentage sur les bénéfices des produits cédés. Entre la participation à une série de formation donnant droit à un per-diem, l inscription aux mutuelles de santé, la livraison de la moustiquaire à l ASBC au prix de gros, l apport en nature qui consiste à aider l ASBC à cultiver son propre champ, toute sortes d approches ont été tentées et peuvent encore l être. Le festival de chanson, la tombola, la tontine de moustiquaire, toute innovation est permise, dès lors qu elle permet dans les limites de t éthique, d accroitre la motivation de l ASBC. Recommandations à l endroit du Ministère de la santé : Il est important de documenter régulièrement les différentes expériences en cours dans le pays, afin de collecter des informations sur les difficultés généralement rencontrées et les leçons apprises ; il serait souhaitable que le Ministère de la santé initie à cet effet des rencontres périodiques (au moins annuelles) en collaboration avec les partenaires d appui. Recommandations à l endroit du médecin-chef de commune Il est nécessaire de créer un cadre de concertation et d échange entre les différents acteurs intervenant au niveau de la commune. Il est également souhaitable d organiser des réunions d orientation à l intention des professionnels de la santé pour renforcer leur engagement et leur implication dans les programmes communautaires, avant le démarrage des activités

22 CONCLUSION Seules quelques approches développées au Benin ont pu être décrites dans le présent document. On retrouve toutefois à travers ces différentes expériences, les principes directeurs, les aspects importants dont il faut tenir compte dans la planification des interventions, ainsi que les éléments fondamentaux des cadres de mise en œuvre de la composante communautaire de la PCIME tels que : un processus de planification participatif dans lequel les communautés identifient leurs besoins, sélectionnent les interventions prioritaires ainsi que les acteurs de la mise en œuvre, et développent leur plan d action. la définition des rôles et responsabilités de la communauté, des professionnels de la santé et des différentes parties prenantes le développement des capacités des principaux acteurs/prestataires. La communication et l approvisionnement en médicaments essentiels l établissement de partenariat au niveau local et à d autres niveaux pour faciliter la mise en œuvre d interventions préventives et curatives une introduction progressive des Pratiques Familiales Clés à promouvoir dans la communauté la mise en place d une plateforme multisectorielle (développement des capacités / implication d agents de secteurs autres que la santé : secteur social et ONG responsabilisés dans la formation et la supervision des ASBC avec UNIDEA) Les difficultés rencontrées et leçons apprises, de même que les approches novatrices développées, permettront d approfondir la réflexion, afin de bâtir sur l existent -18-