Superficielle (AFS) et Traitement endovasculaire

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1 Artère re Fémorale F Superficielle (AFS) et Traitement endovasculaire S Bendaoud,, M De Malherbe, C Lions, Z Negaiwi, S Willoteaux, JP Beregi Service de Radiologie et d Imagerie d Cardiaque et Vasculaire, Hôpital Cardiologique, CHRU de Lille, Lille Cedex Pour renseignements : c-gaillard@chru-lille.fr

2 Objectif Un regain d intd intérêt dans le traitement endovasculaire des lésions l fémorales f superficielles est apparu devant les bons résultats du stenting en nitinol. L objectif de ce poster est d illustrer d les différentes techniques de traitement endovasculaire des lésions l des artères res fémorales superficielles ainsi que de discuter leurs indications et leur résultat. r

3 Plan du poster Possibilités s thérapeutiques endovasculaires des lésions l de l AFSl 1. Angioplastie à ballonnet 2. Place des stents 1. Stent en acier type Palmaz, Wallstent 2. Stent en Nitinol 3. Stent actif ( Rapamycine ) 4. Stent couvert 3. Alternatives aux stents Recanalisation sous intimale Cryothérapie rapie Cutting Balloon 4. Algorithme décisionnel d

4 Historique - État de l artl La problématique de l angioplastie l fémorale f superficielle réside r dans la lutte contre la resténose post dilatation à ballonnet. Après s de nombreuses tentatives dans les années 1990, les indications de TT des lésions l fémorales f étaient limitées. Les bons résultats r inattendus après s stent Nitinol ont relancés s les indications. Des alternatives aux stents se sont développd veloppées es du fait du coût t de la procédure et des fractures de stents. Nous n en n présenterons que quelques unes.

5 1. Angioplastie à Ballonnet Approche percutanée Ipsi ou Controlatérale (cross over), poplitée exceptionnellement Héparine + vasodilatateur Gaine d d introducteur : 5F/6F 5 à 7 millimètres de diamètre pour le ballon pouce >> pouce Coaxial >> monorail

6 Sténose focale courte POBA (Plain Old Balloon Angioplasty) Post PTA

7 Lésion complexe de l AFSl POBA (Plain Old Balloon Angioplasty) Post PTA

8 Résultats de l angioplastie de l AFS Approximativement patients avec des lésions de 5 centimètres (J Cardiovasc Surg 2004 ; 45 : 193)

9 Taux de Perméabilit abilité historiques 100% 80% Primary Patency 60% 40% 20% 0% Vein Bypass Prosthetic Bypass PTA Years Modality # papers # limbs length Primary Patency (years) (cm) Vein Bypass % 81% 77% 71% 70% Prosthetic Bypass % 77% 66% 59% 51% PTA % 58% 51% 47% 40% Traitement de Dorrucci V. de la maladie occlusive d'artère fémorale superficielle. Journal de la chirurgie cardiovasculaire 2004 ; 45 (3

10 Angioplastie - complications ATL / complications Mortalité : 0.3 % (iliaque) % (fémoral) Complications Majeures : 3.9 % (iliaque) - 6 % (SFA) Complications Mineures : 4.4 % (iliaque) % (SFA) - thrombose aiguë,, dissection - Resténoses RETOUR

11 2. Place des stents Les stents rassemblent une classe hétérogh rogène de produit (acier ou nitinol, auto-expansible ou sur ballon, ) Les études initiales étaient toutes réalisr alisées avec les stents acier dont les résultats r étaient non significatifs par rapport à l angioplastie à ballonnet Le coating passif (nitinol, PTFE) semble améliorer les résultatsr

12 Classification Endoprothèses nues : Sur Ballon : Palmaz (acier inoxydable) Strecker (tantale) Helistent, Jostent,. Auto-expansible : Wallstent (acier inoxydable) Smart, Memotherm, Luminexx, SelfX (nitinol) Sentinol,, Sinus, Protégé Everflex (nitinol) Endoprothèses couvertes : eptfe ou Polyester (Dacron, )

13 Caractéristiques ristiques des Stents Diamètre (5 à 30 millimètres) Longueur (1 à 12 centimètres tres ; aorte de 15.3 centimètres) tres) Modèle (Tube ou conique bifurqué) Conception du stent Matériel (acier, nitinol, ) Ballon ou auto-extensible Force radiale Radio-opacit opacité Electrogénicit nicité (+/-) Couvert ou pas ; enduit ; irradiation RETOUR

14 Becquemin et al. Systemic vs Selective Stent Placement after SFA PTA: A multicenter Prospective Randomized Study. JVS 37(3):487-94, 2003 March Sténose ou Occlusions <7cm (Lésions courtes) Systémique Sélectif angio à 1 an 35% 32% p=ns Stenosis>50% Randomisation Palmaz Stent Conclusion : Le Stent n est pas supérieur au ballon

15 Résultats de l'angioplastie avec des stents en tantale : Pour la sténose de SFA Perméabilité à 2 ans : 73 % Strecker et al. Femoropopliteal artery stent placement: evaluation of long-term success. Radiology 1997;205:

16

17 Stents dans l AFSl : RésultatsR Succès s technique : 99% Succès s clinique : 75-90% Thrombose aiguë : 5-20% 5 Perméabilité primaire : 6 mois 2 ans 3 ans Perméabilité secondaire 6 mois 2 ou 3 ans

18 Indications initiales des stents Restaure la perméabilit abilité vasculaire en plaçant ant une prothèse adaptée e dans le vaisseau (bon diamètre et bonne longueur) Resténoses itératives après angioplastie Dissection occlusive ou thrombose Occlusions Sténose résiduelle post-angioplastie > 30% Lesions avec risque embolique

19 Complications des TTT endovasculaires Mortalité : 1-2% 1 (allergie à l'iode ; complications cardiaques) Emplacement de la ponction: hématome, h fistule de poids du commerce, thrombose, dissection, Emplacement de l'angioplastie : Thrombose, dissection, rupture, fistule, Générales : emboles ; allergie d'iode, échec cardiaque, échec rénal, r nal, Complications à distance : resténose/thrombose

20 RETOUR

21 Changement avec Stent Nitinol L étude SIROCCO, orientée e au départ d pour tester l effet l de la Rapamycine sur le stent (stent coaté), a finalement démontrd montré la bonne efficacité du stent non coaté dans le groupe contrôle. Cette étude randomisée, en double aveugle avec core lab indépendant a permis le changement actuel de stratégie de prise en charge

22 Le but de l étude SIROCCO était de lutter contre la resténose dans les AFS avec un stent coaté (DES)...le problème Stent Coaté?

23 Etude SIROCCO I Double aveugle, randomisé, prospectif, core lab 36 patients Objectif principal : «In-stent percent mean diameter stenosis (% diamètre moyen dans le sténose) " à 6 mois

24 SIROCCO I: 6 mois de suivi Sirolimus (n=16) Controle (n=17) p-value Occlusion après 6 mois 0 % 6 % (n = 1) 1.00 In-lesion restenosis après 6 mois 0 % 24 % (n = 4) 0.10 In-stent restenosis après 6 mois 0 % 18 % (n = 3) 0.23

25 SIROCCO I + II Phase I 36 patients >70% sténoses noses, >de 7 à <20 cm Ou occlusion >4 à <20 cm max 3 stents Phase II 57 patients > 70% sténoses noses, > 7 à < 14.5 cm Ou occlusion > 4 à < 14.5 cm max 2 stents

26 SIROCCO II Résultats Angiographiques à 6 Mois In-Stent Sirolimus (n=24) Controle (n=26) P MLD (millimètres) Mean lumen Diametre (mm) Late Loss (mm) Restenosis (oui/non) (%) 0 (0%) 2 (7.7%) 0.49

27 SIROCCO II Duplex Ultrasound à 18 mois Sirolimus (n=29) Controle (n=28) p In-stent Binary Restenosis 6 (20.7%) 4 (14.3%) 0.73 Occlusion 0 1 (3.6%) 0.49 Total 6 (20.7%) 5 (17.9%) 1.00

28 SIROCCO I & II Effets secondaires à 750 Jours Sirolimus (n=47) Control (n=46) P-value TLR 3 (6%) 6 (13%) ns TVR 6 (13%) 10 (22%) ns Décès 7 (15%) 2 (4%) ns

29 Sirocco Conclusions 1. Elution lente de la drogue est meilleure 2. DES: mieux mais pas statistiquement significatif 3. DES: seulement resténose focale 4. Bare SMART Stent a de bons résultats 5. SMART Stent: prolifération après 6 et 12 mois avec 25% de resténose à 2 ans

30 Comparaison de 3 Stents Nitinol Étude monocentrique, rétrospective N=121 Perméabi Fracture Fracture / primaire. Rayon X Sténose 12 mois SMART 82% 15% Non Cordis SelfX 44% 31% Oui Abbott Luminexx 27% 52% Oui Bard Cette étude démontre qu à l intérieur de la famille des stents en nitinol, il existe des différences en terme de perméabilité (différences liées au design des stents, à leur polissage, ) Scheinert à Al TCT 04 ; JACC 2005 ;

31 Étude NEJM N Engl J Med May 4;354(18): Etude randomisée e 104 patients stade IIb, III entre ATL et Stenting (Nitinol) Longueur moyenne traitée e : 130 mm en SFA 32% stenting secondaire dans groupe ATL A 12 mois, 37% restenose avec stent vs 63% avec ATL seul (p=0.01) Cette étude confirme la supériorit riorité à moyen terme du stenting nitinol de lésions l longues dans l AFSl AFS. RETOUR

32 la FDA indique son utilisation pour SFA; juin , 5, 10, 15 cm Diamètre Profile Taille Vx 5 mm 8 Fr mm 6 mm 8 Fr mm 7 mm 9 Fr mm 8 mm 9 Fr mm

33 GORE VIABAHN Endoprothèses Author Year # limbs length Primary Patency (years) (cm) Bajwa % Chopra % 93% 87% Schroe % 78% 70% 55% Panetta % 77% Hartung % 85% Daenens % 66% 50% Saxon % 86% 79% 79% 70% Bleyn % 82% 73% 68% 54% 47% Jahnke, Brossma % 78% 74% 62% Turicchia ? 87% 80% 80% Bray % 58% Fischer % 61% 53% 29% % 74% 71% Saxon % 87% 87% Railo % 93% 84% Bauermeister % 73% Deutschmann % Lammer % 79% Weighted Average % 79% 75% 66% 51% 47%

34 RETOUR GORE VIABAHN Endoprothèses Primary Patency 100% 80% 60% 40% 20% 0% ««Bonne Bonne»» technique technique Suivi Suivi hémodynamique hémodynamique Perméabilité Perméabilité primaire primaire = = 79% 79% à à 2 2 ans ans (10 (10 études, études, Long. Long. Moy. Moy. lésion lésion cm) cm) Panetta Hartung Saxon Bleyn Jahnke, Brossman Fischer Saxon Bauermeister Lammer Bajwa Chopra Schroe Turicchia Railo Average Years

35 3. Les Alternatives au stent Recanalisation sous intimale Cryothérapierapie CuttingCutting Balloon RETOUR

36 ou Recanalisation sous-intimale ou P.I.E.R. Technique : Percutaneous Intentionnal Extraluminal Recanalization Technique décrite par Bolia (Cardiovasc Intervent Radiol 1990 ; 13: ) Principe : Recanaliser volontairement en sous-intamale, cad en créant un faux chenal de dissection dans la paroi vasculaire Technique : voie controlatérale ou ipsi; sur guide 0.035, ballonnet sans stent si possible Difficultés principales : la ré-entrée dans le vrai chenal (20 % d échec) + extension de la dissection au-delà de la zone thrombosée

37 Total SFA Occlusion: Bolia Technique: PIER Bolia et al. PTA of occlusions of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissections. CVIR 1990; 13: Percutaneous Intentional Extraluminal Recanalization

38 Différence entre amélioration clinique nette et résultats angiographique ou de perméabilité! ANGIOPLASTIE SOUS-INTIMALE ANGIOPLASTIE SOUS-INTIMALE Subintimal Angioplasty Primary Patency 100% 80% 60% 40% 20% 0% Yilmaz Laxdal Lipsitz Shaw Tisi Yilmaz Years Récidive des Symptomes Mccarthy Nydahl London Berengultz-Zlochin Reekers Suivi Angiographique

39 Indications de la Recanalisation sous-intimale Ischémie critique membre inférieur avec occlusion >10 cm de l AFSl et ostium libre > 5 mm Claudication sévère s > IIb avec occlusion >5 cm de l AFSl ou > 3 cm en sous-poplit poplitée. Résultats : 80 % succès s initial quelque soit la longueur 70 % et à 50 % de perméabilit abilité à 3 ans et à 7 ans, respectivement. RETOUR

40 Cryoplastie 1. Diminution du retour élastique 2. Diminution agression de la plaque moins d inflammation et de prolifération ration 3. Apoptose osmotique

41 Cryoplastie Paramètres: Température : - 10 Temps d inflation d : 20 sec Pression : 8 atm

42 Le ballon de cryoplastie est inflaté avec du gaz; ; pour voir le ballon, il est entouré de marqueurs radio- opaques. Cela permet de vérifier l inflation. Courtoisie d'images de prof. Giancarlo Biamino, MD. Herzzentrum Leipzig, ALLEMAGNE Les résultats des études de cas ne sont pas prédictifs des résultats dans d'autres cas. Les résultats dans d'autres cas peuvent changer.

43 Résultats Résultats du PV Chill Registry 102 patients inclus Résultats immédiats PV Chill Registry à 9 Mois Succés angiographique immédiat 97.1% Amélioration Clinique 83.2% Dissection avec obstruction hémodynamique 7% TLR à 9 mois 17.8% Echec pour les lésions calcifiées! RETOUR

44 Technique du cutting balloon

45 RETOUR Cutting balloon Principe: Inflation du ballon déploiement des athérotomes de la plaque. fracture Intérêt rêt: - diminution du retour élastique - prolifération ration néo n intimale - moins de dissection Indications : Lésions courtes, calcifiées Résultats (séries moncentriques : semble éviter les dissections extensives; évite le recours au stent, résultat r à distance à démontrer en SFA)

46 4. Algorithme thérapeutique pour les atteintes de l artèrere fémorale superficielle et poplitée symptomatiques Management Médical Evaluation Endovasculaire/chirurgicale intervention

47 Possibilités s thérapeutiques des lésions l 1. Marche de l AFSl 2. Contrôle des FDR cardiovasculaires : arrêt du tabac, TT Db,, cholestérol, 3. Éducation et consignes d auto d surveillance 4. Médicament athérome / AOMI post ATL anti-aggr aggrégantgant plaquettaire (Plavix( statines Plavix > Kardegic)

48 Algorithme thérapeutique pour les atteintes de l artère fémorale superficielle et poplitée symptomatiques Prise Priseen en charge Medical Evaluation Intervention Endovasculaire TASC Localisation de la la lésion Traitement antérieur Risque Chirurgical Etat du lit lit d aval Calcification

49 Classification Morphologique des lésions de l AFS 2000 Type A : sténose < 3cm Type B : sténose ou occlusion entre 3-5 cm Lésion calcifiée < 3 cm Lésions Multiples, chacune < 3cm Mono lésion avec distalité pauvre Type C : sténose ou occlusion > 5 cm Multiple sténose ou occlusion entre 3-55 cm Type D : Occlusion Complète de l AFS

50 Classification Morphologique des lésions de l AFS 2006 Type A : sténose < 3cm ; pas à l ostium ou en poplitée Type B : sténose ou occlusion jusqu à 10 cm; poplitée exclue Lésion calcifiée < 3 cm Lésions Multiples, chacune < 3cm Mono lésion avec distalité pauvre Type C : sténose ou occlusion > 10 cm Multiple sténose ou occlusion entre 3-55 cm Type D : Occlusion Complète de l AFS et/ou atteinte poplitée et de la bifurcation fémorale Evolution de la TASC en cours

51 Conclusion Facile à réaliser Procédure Reproductible Taux de complication aigu faible Coût t raisonnable Succès à long terme (expérience personnelle) Nécessaire d avoir d des études randomisées L Algorithme décisionnel d est dépendant d de : Caractéristiques ristiques des lésions l (courtes / longues; thrombus, localisation (ostium, poplitée), ulcération, calcification, Patients (claudication, ischémie critique, comorbidités) Matériel dispo, expérience perso, coût, contrainte de tps Autres : support des compagnies, distalité,, resténose nose

52 Algorithme thérapeutique pour les atteintes de l artèrere fémorale superficielle et poplité symptomatiques SIMPLE EVALUATION Intervention Endovasculaire complexe 1 st ligne Angioplastie Transluminale à Ballonnet (ATL) CryoPlastie // Cutting balloon Dissection avec limitation du flux ou résultat sub-optimal avec les TT de 1st ligne? Angioplastie Sous-intimale Atherectomie LASER Excimer 2 nd ligne Stenting stent nitinol auto-expansif Intervention Chirurgicale Stent PTFE Autoexpansif Stent coaté Stent Biodégradable Pontage Veineux Pontage Prothétique