CONDUITE THERAPEUTIQUE DEVANT UNE HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

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1 CONDUITE THERAPEUTIQUE DEVANT UNE HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE Jamel KRAIEM *, Abdelaziz FALFOUL, Houssem LARBI, Faiez OUNAISSA, Sahbi BOUDEN. Service de gynécologie obstétrique. Hôpital Mohamed Tlatli. Nabeul. Tunisie. I/ INTRODUCTION : L hémorragie de la délivrance reste une complication majeure de l accouchement. C est la première cause de la mortalité maternelle en Tunisie. Elle se définit comme une hémorragie supérieure à 500 cm³ provenant des voies génitales, survenant immédiatement ou jusqu à 24 heures après accouchement. II/ PHYSIOLOGIE DE LA DELIVRANCE NORMALE : La délivrance se déroule sur quatre phases : 1- Phase de repos : Suit l expulsion du fœtus. Elle dure environ 10 mn. Elle est marquée par l arrêt des contractions utérines, et la rétraction de l utérus sur le placenta. Cliniquement : l utérus a une consistance ferme et son fond est 2-3 cm au dessous de l ombilic. 2- Phase de décollement-migration : reprise des contractions utérines entraînant le décollement du placenta et la constitution d un hématome rétroplacentaire physiologique. Cet hématome va s étendre entraînant la migration du placenta vers le segment inférieur de l utérus et l ascension du fond utérin. Cliniquement : à la fin de cette phase, le fond utérin est au dessus du niveau de l ombilic avec souvent apparition d un saignement vulvaire. Le refoulement vers le haut de l utérus par une main placée au niveau de l hypogastre ne provoque pas la remontée du cordon ombilical dans le vagin. Cela signe que le placenta est complètement décollé. 3- Phase d expulsion : c est la phase où intervient l accoucheur pour évacuer le placenta. Cela ne doit se faire que lorsque le placenta est bien décollé. L examen du délivre est obligatoire. * Correspondance : Dr Jamel KRAIEM, Service de gynécologie obstétrique. Hôpital Mohamed Tlatli. Nabeul Tunisie,Tel : / Portable :

2 4- Phase d hémostase : la rétraction de l utérus par contraction de ses cellules musculaires entraîne «l étranglement» des vaisseaux sanguins qui traversent la paroi utérine. C est la ligature vasculaire vivante de Pinard, qui constitue le mécanisme le plus important pour arrêter l hémorragie. Les prostaglandines notamment F2x libérées par l endomètre après décollement du placenta entraînent une vasoconstriction. De même l état d hypercoagulabilité observé en fin de grossesse participe à l hémostase. III/ PRINCIPALES ETIOLOGIES DES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE : Il existe trois grandes causes : A PATHOLOGIE DE LA DELIVRANCE : C est l hémorragie de la délivrance proprement dite. Elle peut être secondaire à : * Rétention placentaire : C est la persistance de la totalité ou d un fragment du placenta dans la cavité utérine. Elle résulte de plusieurs causes : - Inertie utérine. - Hypertonie utérine entraînant un enchatonnement dans tout la placenta. - Des adhérences anormales du placenta à la paroi utérine : Placenta accreta. - Anomalies morphologiques placentaires : Cotylédon aberrant. - Faute technique : Traction sur le cordon et expression utérine avant le décollement du placenta. * Inertie utérine : La ligature vivante des vaisseaux ne sera pas effectuée. Elle peut être secondaire à : - Un épuisement (travail prolongé). - Une surdistension utérine : macrosomie fœtale, jumeaux, hydramnios. - Anomalie de la qualité du muscle utérin : utérus polyfibromateux, malformé, placenta preavia (faible épaisseur de la paroi utérine au niveau du segment inférieur) - Iatrogène : fluothane, β+, arrêt des ocytociques. * Inversion utérine : C est une complication rare (1/ accouchements) mais grave. Elle peut être spontanée (distension utérine, myome sous-muqueux) ou iatrogène (traction intempestive du cordon, expression utérine violente).

3 B LESIONS GENITALES TRAUMATIQUES : - Rupture utérine. - Déchirure du col utérin. - Déchirures vaginales et vulvo-périnéales. - Hématomes péri-génitaux : conséquences d une rupture vasculaire se constituant dans l épaisseur du vagin après laminage de la paroi sans solution de continuité. C- PATHOLOGIE DE L HEMOSTASE : Congénitale : maladie de Willebrand, afibrinogénémie congénitale Traitement anticoagulant pendant la grossesse : AVK. CIVD après : - Hématome rétro-placentaire, toxémie gravidique. - Mort fœtale in utero. - Infection amniotique ou autre état septicémique à BGN. - Hépatite virale, stéatose hépatique aiguë gravidique. IV/ CONDUITE THERAPEUTIQUE : A- TRAITEMENT CURATIF : 1- CONDUITE D URGENCE : Certains gestes élémentaires sont essentiels pendant que l obstétricien et l anesthésiste-réanimateur se préparent : il s agit d une voie d abord veineuse efficace avec remplissage vasculaire, demande de sang isogroupe isorhésus et transfusion sanguine, oxygénation de la patiente, position de Trendelenburg, sondage vésical, prélèvement sanguin : GS, NFS, TCK, TP, F, créat., bilan hépatique. Deux cas peuvent se présenter : a- Le placenta est encore dans l utérus : Il faut évacuer immédiatement le placenta par : - Une délivrance naturelle s il est décollé. - Une délivrance artificielle s il n est pas décollé, en introduisant la main dans la cavité utérine. Après délivrance artificielle, on vérifie l absence de lésion de la paroi utérine. L exploration du col utérin et de la paroi vaginale à la recherche de lésion se fait par

4 un examen sous valves. On vérifiera par la suite la bonne rétraction utérine après perfusion d ocytociques. Si la délivrance artificielle est très difficile ou impossible, c est qu il s agit d un placenta accreta. b-le placenta a été expulsé : On réalise : * Une révision utérine : (de préférence sous anesthésie). Elle permet de : - Rechercher un fragment de placenta resté collé à la paroi utérine l évacuer. - Rechercher des débris de membranes les évacuer. - Rechercher une rupture utérine. * Un examen des voies génitales sous valves : avec un bon éclairage, on explore le col utérin et ses deux commissures, les culs-de-sac vaginaux, et les parois vaginales, à la recherche d une lésion hémorragique. * Cas particulier : l inversion utérine : se perçoit comme une masse intra-vaginale molle pouvant se contracter, douloureuse, friable, cerclée par le bourrelet du col à son niveau supérieur. 2- TRAITEMENT ETIOLOGIQUE : a- Traitement de la pathologie de la délivrance : * Rétention placentaire totale ou partielle : Traitement fait par la révision utérine. Hystérectomie d hémostase si placenta accreta. * Inertie utérine : Premier geste élémentaire : - Massage utérin. - Compression du fond utérin par un «sac de sable». Ocytociques : dès la fin de la révision utérine : * Syntocinon : - 10 UI/500 cm³ de SG à 5%, à fort débit.

5 - 10 UI en IVD (déconseillé car risque de modifications cardiovasculaires) UI en intra-myométrial à travers la paroi myométrial à travers la paroi abdominale : très efficace. * Methergin : (si résistance aux ocytociques) : - 1 ampoule à 0.2 mg en IVD lente (contre-indication : pathologie cardiovasculaire, HTA). - 1 ampoule à 0.2 mg en intra-myométrial. Prostaglandines F2x : utérotoniques puissants. * Nalador (Sulprostone) : 1ampoule de 500 μg dans 250 cc de sérum physiologique en perfusion IV : à passer en 4 à 6 heures. * Cytotec (Misoprostol) : 6 cp. à 200 μg en intra-rectal. Traction sur le col utérin : par le biais d une série de pinces de Museux sur le col, avec ou sans rotation, pendant 6 à 8 heures. Traitement chirurgical : quand échec des moyens médicaux. * Hystérectomie d hémostase : la plus sure et la plus radicale mais sacrifie l avenir obstétrical. * Ligature des artères hypogastriques : alternative intéressante mais résultats non garantis. * L embolisation artérielle : technique difficile à mettre en œuvre : - Nécessité d une équipe radiologique à proximité. - Nécessité d un radiologue expérimenté. * La triple ligature vasculaire. * Inversion utérine : - Si diagnostic précoce : réduction de l inversion par taxis, puis maintenir la main dans l utérus jusqu à contraction efficace de celui-ci sans l effet des ocytociques. - Si diagnostic tardif : hystérectomie. b- Traitement des lésions traumatiques : * Rupture utérine : laparotomie suture simple Selon importance et nature des lésions Hystérectomie

6 * Déchirure du col : suture par points séparés (bien repérer l angle supérieur de la déchirure). * Déchirures vaginales : sutures par points séparés ou surjet, au catgut. * Hématomes péri-génitaux : A respecter si le volume n est pas important. Incision et évacuation si hématome expansif ou volume très important contrôle de l hémostase de la loge par tamponnement compressif. c- Traitement des troubles de la coagulation : (fait appel au médecin réanimateur, dépend du type de la coagulopathie). - Transfusion par du sang frais, plasma frais congelé. - Culots plaquettaires. - Facteurs de la coagulation. B- TRAITEMENT PREVENTIF : * Délivrance dirigée : en cas de facteurs de risque d hémorragie de la délivrance : injection de 5 UI de Syntocinon en IVD au moment du dégagement des épaules du fœtus. Indications : multiparité, distension utérine (macrosomie, grossesse multiple, hydramnios), antécédent d hémorragie de la délivrance. * Respect du temps de repos physiologique : éviter le tirage intempestif du cordon ou l expression utérine. * Examen systématique du délivre: à la recherche d un fragment qui manque. * Surveillance stricte de la femme an salle de travail : dans les deux heures qui suivent l accouchement, pour assurer un diagnostic précoce de l hémorragie de la délivrance. B- CONDUITE SPECIFIQUE DANS LES SERVICES DE PREMIERE LIGNE (DSSB) La conduite d urgence (fig.1) ainsi que le traitement préventif sont pratiquement les mêmes que ceux dictés par la conduite générale, mais c est surtout sur l importance des conditions de transfert (fig.2) qu insiste ce programme : - Informer le service d accueil si possible.

7 - Accompagner la parturiente : * De la fiche «Partogramme» durement remplie et, * De son carnet se santé, si elle a été suivie en consultation prénatale. - Lui assurer un abord veineux au niveau des plis des articulations. De préférence prendre l abord veineux au niveau de l avant-bras. * Perfuser du sérum glucosé simple. * Contrôler les constantes vitales chaque fois que cela est possible (pouls, tension artérielle, état de conscience). * Poser une sonde urinaire si le temps nécessaire au transfert est long. * Arrêter dans tous les cas une perfusion de Syntocinon, la remplacer par du sérum glucosé à 5 % et injecter en intramusculaire 1 ampoule de Salbutamol en cas d hypercinésie persistante. * Mettre la femme en décubitus latéral gauche. * La couvrir par temps froid. * Faire accompagner la parturiente d un personnel capable de conduire une réanimation en cours de transfert. * Prévenir, surveiller la survenue et traiter d éventuelles convulsions (liberté des voies aériennes supérieures et thérapeutique anti-convulsivante). V/ CONCLUSION : Complication grave de l accouchement, qui reste cause de mortalité maternelle. Pour pallier à cette situation : Prévention de l hémorragie quand facteurs de risque. Diagnostic précoce : surveillance étroite dans les 2 heures du post-partum et aussi dans les 24 heures. Réanimation d urgence, avec collaboration étroite entre obstétricien et anesthésiste réanimateur.

8 Figure 1 : Conduite à tenir devant une hémorragie de la délivrance. Figure 2 : Conditions de transfert.