OBJECTIFS. Au terme de cette présentation le participant pourra:

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1 Problèmes mammaires courants Partie 2 Dre Danielle Guérin CRMSO/PQDCS OBJECTIFS Au terme de cette présentation le participant pourra: Comprendre les nouvelles orientations du PQDCS Distinguer la mammo. diagnostique de celle de dépistage Reconnaître les principales anomalies retrouvées à la mammographie et leur investigation Reconnaître les indications de l échographie mammaire et de l IRM du sein Distinguer les différents types de biopsie et leurs indications Assurer le suivi approprié selon le type de pathologie Reconnaître quels cas doivent être référés en chirurgie. Plan 1. Nouvelles orientations du PQDCS 2. Quiz 3. La mammographie 4. L échographie 5. Les méthodes de diagnostic invasives 6. Les rapports de pathologie 7. I.R.M. Présentation UMF: Nouvelles Orientations Changement priorités : Atteinte d un taux de participation de 70 % À tout prix Accessibilité Assurance qualité Consentement éclairé Changement message: Mieux vaut agir que réagir La décision vous appartient Informez-vous!

2 Avantages Diminution de mortalité par cancer du sein Diminution du risque d avoir de la chimiothérapie Réassurance suite à des résultats Normaux (vrais négatifs) Votre décision Inconvénients Faux positifs Faux négatifs Surdiagnostic Messages clés Le principal problème au PQDCS en Outaouais est un problème d accessibilité Le PQDSC en Outaouais performe très bien au niveau des normes professionnelles Les recommandations du GECSSP de 2011 ont un impact sur la pratique clinique du dépistage en cancer du sein Au niveau des décideurs le programme est maintenu en y intégrant le concept de décision éclairée Messages clés La contribution du dépistage à la diminution de la mortalité par cancer du sein est présente mais la valeur numérique qu on lui attribue demeure une controverse Le surdiagnostic est un concept omniprésent à tout dépistage Des outils d aide à la décision sont utiles en clinique et mérite d être utilisés et diffusés Les données, les concepts sont en constante évolution PARTIE 1 Choisir s il s agit d une mammographie de dépistage ou d une mammographie diagnostique pour les cas suivants : 1. Une dame de 42 ans asymptômatique qui a une sœur atteinte d un cancer du sein avant sa ménopause. 2. Dame de 50 ans qui se plaint de douleurs diffuses aux seins et présentant un examen clinique normal. 3. Dame de 62 ans avec une masse nouvellement apparue au sein droit. 4. Une dame de 51 ans sans symptôme ayant eu un cancer du sein il y a 10 ans. 5. Une dame de 45 ans sans facteur de risque et sans symptôme. 6. Une dame participant déjà au PQDCS qui doit avoir un contrôle 6 mois (résultat probablement bénin ). PARTIE 2 Vrai ou Faux 7. Lorsqu une dame passe une mammographie de dépistage à l aide de la lettre d invitation du PQDCS, son médecin de famille demeure responsable de celle-ci tout au long de l investigation et du suivi. 8. L examen de contrôle 6 mois est automatiquement cédulé par l hôpital. 9. La lettre d invitation du PQDCS sera envoyée tous les 2 ans à toutes les femmes de 50 à 69 ans peu importe la conclusion du dépistage précédent. 10. Quand il y a un résultat anormal à la mammographie de dépistage, un RV pour les examens complémentaires est donné à la dame par l hôpital (CRID) dans un délais optimal de 12 jours ouvrables. 11. Lors de certains résultats normaux à la mammographie de dépistage, une échographie complémentaire peut quand même être nécessaire. La mammographie 2 incidences standard: C.C. Céphalo caudal MLO médio latéral oblique

3 Technique de la mammographie Positions de base MLO et C.C. Types de lésions à la mammographie Microcalcifications Masse Masse spiculée

4 Mammographie et investigation subséquente écho Classification radiologique de BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) 1 Négatif après ex. compl. retour au dépistage 2 Aspect bénin, retour au dépistage 3 Probablement bénin Probabilité de moins de 2 % de malignité Contrôle 6, 12 et 24 mois 4 Indéterminé ou suspect a) 13% de malignité b) 36% de malignité c) 79% de malignité *Biopsie 5 Très suspect Plus de 95 % de malignité *Biopsie

5 Échographie Ultrasons Aucune préparation Détecte masse solide ou liquide L échographie mammaire Indications Caractérisation d une masse clinique ou mammographique Seins denses au dépistage Évaluation rétromammelonnaire Évaluation microcalcifications Biopsie guidage sous écho L échographie mammaire Indications Caractérisation d une masse Distinction solide vs liquide kyste simple: anéchogène, hypoéchogène kyste complexe: formation échogène (liquide épais vs composante solide) Masse solide: hypoéchogène, isoéchogène ou hyperéchogène Kyste et tumeur bénigne Caractérisation d une masse Tumeurs malignes Masse solide bénigne: ronde, ovale, contours réguliers, homogène, lisse, encapsulée, grand axe horizontal, renforcement postérieur Masse solide maligne: Irrégulière, microlobulée, spiculée, hétérogène, grand axe verticale, cone d ombre (atténuation), pédicule vasculaire (doppler)

6 Malin /Bénin Seins denses au dépistage Permet de diminuer le FN à la mammographie de dépistage surtout si antécédents familiaux positifs Évaluation rétromammelonnaire et zones périphériques Pathologies ductales (papillomes) Zones périphériques difficiles à voir à la mammo Évaluation microcalcifications Biopsie guidage sous écho Trocart Souvent non visualisées à l écho Recherche de masse associée (biopsie sous écho plus facile que sous stéréotaxie En temps réel Rapide et confortable PAF: vidange de kyste Trocart: masse solide Mammotome: (technique par aspiration) Harpon pré-op (lésion non palpable)

7 Biopsies non chirurgicales Table Lorad Table stéréotaxique Guidage Stéréotaxique (Mammotome) Échographique (Trocart) Clinique (PAF) Indications Microcalcifications Lésion non visible à l échographie Lésion visible à l échographie Lésion palpable Le Mammotome Avantages: Insertion simple (8 ou 11 G) Meilleur échantillonnage que trocart (moins de upgrading à la chx) Exérèse complète de lésion bénigne Biopsie au mammotome (par aspiration) Indications: Microcalcifications (sous stéréo) Exérèse petites masses (papillomes, petits FA) Masse à proximité des prothèses ou des pectoraux Lésions solides intrakystiques, etc

8 Biopsie chirurgicale Technique Indications Avantages Guidage clinique stéréotaxique ou échographie (harpon) Réservée à des cas particuliers : impossibilité de procéder à bx sous guidage radiologique, état de santé de la patiente Diagnostic et traitement en même temps 43 Le harpon 44 Pathologies mammaires Diagnostics histopathologiques Lésions bénignes Fibroadénome Changements fibrokystiques Papillome (PIC) Hyperplasie sans atypie Lésions à risque ADH = hyperplasie canalaire atypique ALH = hyperplasie lobulaire atypique LCIS = carcinome lobulaire in situ Lésions néoplasiques DCIS = carcinome canalaire in situ Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire infiltrant ou néoplasie lobulaire (LIN) 45 Suivi des lésions bénignes post-biopsie Mammographie ipsilatérale / écho 6 mois (pas tous les cas) Puis mammographie bilatérale à 12 et 24 mois Couplée à échographie si nécessaire Référer si évolution et/ou augmentation de volume Suivi des lésions «à risque» du sein post Bx par imagerie mammaire Dx pathologique Hyperplasie canalaire atypique (ADH) Hyperplasie épithéliale plane ou atypie épithéliale plane (FEA) Carcinome lobulaire in situ (LCIS) = néoplasie lobulaire Hyperplasie lobulaire atypique ALH = néoplasie lobulaire Conduite Exérèse chirurgicale Exérèse chirurgicale vs suivi Consultation en CHX Suivi des lésions à risque du sein post exérèse chirurgicale Dx pathologique Hyperplasie canalaire atypique (ADH) Carcinome lobulaire in situ (LCIS) ou hyperplasie lobulaire atypique (ALH) = néoplasie lobulaire Suivi ECS aux 12 mois Mammographie annuelle ECS aux 6-12 mois Mammographie annuelle +/- IRM annuel

9 IRM du sein IRM du sein IRM du sein Décubitus ventral < à 300 lbs 30 à 45 minutes Toujours fait avec mammo. + écho. Injection de substance de contraste (gadolinium): Morphologie + cinétique du rehaussement (angiogénèse tumorale) Très sensible Peu spécifique Peu accessible/coût élevé Jour 7 à 14 du cycle Indications de dépistage Femmes à haut risque: Porteuse mutation BRAC 1-2 Radiothérapie thorax 10 à 30 ans Syndrome Li-Fraumeni, Cowden Bannayan Riley-Ruvalcaba Risque de cancer du sein à vie 20-25% Indications en diagnostic Staging pré-op (ca lobulaire) Post-op (récidive vs cicatrice/maladie résiduelle) Trouver tumeur primaire Réponse à chimiothérapie Évaluation prothèses