Les enfants outborn. Jeanne Fresson, Laetitia Martin-Marchand et le groupe organisation des soins EPIPAGE 2

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Sylvaine Rochette
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1 Les enfants outborn Jeanne Fresson, Laetitia Martin-Marchand et le groupe organisation des soins EPIPAGE 2

2 La grande prématurité Europe : 1 % des naissances < 32 SA Europeristat % des décès en période néonatale 43 % des décès avant 1 an Mosaic 2003 : SA Zeitlin Pediatrics 2003 Mortalité : 14 % mais variations importantes 7,9 à 24 % Impact sur le devenir à long terme Etude Epipage 1 Mise en plac des réseaux de suivi Evolution dans le temps des pratiques Epipage 2

3 La régionalisation des soins Etats-Unis 1980 American Académy of Pediatrics Niveaux de soins de néonatologie I, II, III Privilégier le transfert in utero / transfert post natal Concept Inborn / ouborn Ozminkowski Stat Med 1988 : métaanalyse Meilleur pronostic des inborn / outborn Démontré pour les enfants [ g] Incertain pour < 1000 g et > 1500 g : biais Kollee Obstet gynecol 1988 Transport néonatal : détresse respiratoire, et pathologie cérébrale néonatale Devenir à 5 ans des enfants inborn > outborn

4 France Etudes régionales Sagot P, Rozé JC Rev Fr Gynecol Obstet 1990 Truffert P 1991 Branger B rev epidemiol Santé Publique 1994 Régionalisation formalisée : décrets 1998 Mise en place des réseaux Organisation des transferts

5 Régionalisation des soins en périnatalité Recommandations HAS Maternités (ENP 2010) 551 maternités France entière dont Type I : 49 % Type IIa : 23 % Type IIb 17 % Type III 12 % Réseaux de périnatalité 45 réseaux de périnatalité territoriaux Régions Organisation régionale variable

6 Rien n est jamais acquis La «dérégionalisation» des soins Etats-Unis 2008 : 90 % VLBW ou VPT nés en niveau III La «dérégionalisation» des soins du nombre de néonatologistes formés Dispersion des moyens «petites unités de type III» / type II Lasswell JAMA études publiées entre 1976 et 2010 Role du lieu de naissance sur la survie des grands préùaturés Role de la mortalité perpartum et en salle de naissance Critique des définitions : ne tiennent pas compte du couplage des expertises obstétriques et en néonatologie

7 Effet «volume» Définition hétérogène des niveaux de soinsù Effet du «volume» «Grands» et «petits» niveau III? Mosaic > 50 prises en charge GP? 100? > 2000 journées de ventilation? Blondel BJOG % des GP nés en type III, 63% - 93% 64 % : «grand» type III 37% - 76% Projet européen EPICES Lebreton (en cours) 2014

8 Epipage2 : organisation des soins Quelle application de la régionalisation en France en 2011 pour les grands prématurés? % de prise en charge dans un centre de type III Accouchement en type III Déterminants maternels parcours des femmes Effets de l offre de soins Évolution Epipage 1 Epipage 2 Parcours des enfants Outborn : transferts «ascendants» Retours : transferts «descendants»

9 Lieu d accouchement / Age gestationnel % Type I/Iia Type Iib Type III

10 Caractéristiques des mères Accouchement en type III [24-31 SA] [25-29 SA] % p % p Grossesse Unique 84 0, ,06 Multiple Antécédent prématurité Primipare 86 NS 88 NS Multipare sans antécédent Multipare avec antécédent Nationalité de la mère France 85 0, ,09 Autre pays Couverture sociale Sécurité sociale 85 NS 88 NS Autre Aucune Pas de différence pour l IMC maternel, la CSP du ménage

11 Lieu d accouchement / parcours de soins Orientation mère [24-31 SA] I / IIa IIb III p TIU <.0001 Mère connue ou adressée Mère inconnue et non adressée % TIU et délai avant accouchement % TIU Accouchement inopiné Pas de TIU, délai 2 j 0 0 I/Iia IIb III

12 Motifs déclarés Accouchement hors type III [24-31 SA] [25-29 SA] I / IIa IIb I / IIa IIb N = % % % % Accouchement inopiné 66,6 46,4 73,6 71,8 Accord Réseau 5,6 29,3 3 11,3 Manque de place en type 3 5 3,3 6,8 0 Absence ressource de transfert 1,2 0 1,4 0 Autre motifs 15,6 9,4 10,7 8,8 Sans motif 5,4 11,7 4,4 8,1

13 Régions : mères [24 31 SA] % Accouchement en type III 81 % 89 % 94 % 81 % 92 % 86 % 71 % 86 % 86 % 88 % 77 % 83 % 67 % 100 % 90 % 92 % 93 % 80 % 90% [85 % - 90 %[ [80 % - 85 %[ [65 % - 80 %[ 85 % 86 % 94 % 74 % 80 % 94 %

14 Offre de soins : typologie régionale Attraction «naturelle» des maternités type III / IIb % des naissances vivantes totales ENP 2010 Typologie des régions Accouchements EPIPAGE 2 Forte offre type IIb et III 38% Forte offre type III 31% Forte offre type IIb 15% Forte offre type I / IIa 16%

15 Effet de l offre de soins sur le lieu d accouchement % Accouchements [24-31 SA] * [25-29 SA] ** I / IIa IIb III I / IIa IIb III Forte offre type IIb et III Forte offre type III Forte offre type IIb Forte offre type I / IIa * p < 0,0001 **p = 0,0002

16 Offre régionale mères [24 31 SA] % Accouchement en type III 81 % 89 % 94 % 81 % 92 % 85 % 71 % 86 % 86 % 88 % 77 % 83 % 67 % 100 % 90 % 92 % 93 % 80 % I/IIa III IIb et III IIb 85 % 86 % 94 % 74 % 81 % 94 %

17 «Effort» de régionalisation Distribution des naissances vivantes (%) / type de maternités ENP 2010 Epipage 2 I IIa IIb III

18 Comparaison Epipage1 et Epipage2 % de naissances vivantes en maternité de classe 4 / type III %

19 Enfants N = 3782 Enfants nés vivants [24 31 SA] - J2 38% 21% 41% TIU Décès J0 J1 8% 7% 85% 9% 7% 4% OUTB 4% 96%

20 Parcours de soins : survivants J2 Naissance, H48, séjours autres établissements 90 parcours différents Dont 13 parcours concernent au moins 20 enfants Naissances en type III et survie à J2 Séjour III 54 % Rapprochement 32 % > 1 séjour III 9 % Naissances en type IIb et survie à J2 Séjour IIb 42 % III H48 /IIb 38% III 7 %

21 Epipage 2 Parcours «exotiques» TIU et accouchements en cours de trajets : 5 TIU III I : 1 Rapprochements et aggravation Analyses régionales Effectifs trop faible au niveau d une région Typologie de régions Lecoeur Thibon Eur J Obst Gyn2014 Analyse des «outborn» évitables Pannel d exerts du Réseau

22 Conclusion Impact de l organisation des soins sur la mortalité et la morbidité des GP Typologie des régions Activités des unités de réanimation Recommandations régionales Contrastes suffisants? Continuer à s intéresser à la régionalisation Naissances et séjours «au bon endroit» Pas uniquement pour les GP

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