Cancer de prostate avancé du sujet âgé

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1 Cancer de prostate avancé du sujet âgé Jusqu où aller? S. Culine

2 Cas clinique Un homme âgé de 77 ans a présent senté en Juin 2001 un adénocarcinome prostatique de score Gleason 7 (3+4), révélér par des métastases m osseuses symptomatiques (PSA = 133). Le traitement initial a reposé sur une hormono- thérapie associant un agoniste LH-RH et un anti- androgène. ne. Le nadir du PSA s est s situé à 0,8 en Janvier 2002.

3 Cas clinique Une remontée e progressive des taux sériques s du PSA a été observée à partir d octobre d 2003 (3,8 puis 4,5 en Mars 2004 et 5,2 en Septembre 2004). Le traitement par anti-androg androgène ne a été interrompu en Mars Le dosage de la testostéron ronémie était égal à 0,1 ng/ml. Il n existait n aucune symptomatologie douloureuse ou urinaire. L él état général g était très s bon.

4 Cas clinique Les co-morbidit morbidités s associaient : - un diabète non insulino-ind indépendant équilibré par metformine (Glucophage ), - une hypertension artérielle rielle équilibrée e par irbésartan 150 (Aprovel ) - une AC/FA réduite r mais justifiant au long cours fluindione (Préviscan ) et amiodarone (Cordarone )

5 Question n 1n Le dossier de ce patient est présent senté en RCP en septembre Qu auriez auriez-vous proposé? A Rien de plus B Une hormonothérapie rapie par DES C Une chimiothérapie par docétaxel D Un traitement par acide zolédronique E Une autre idée e géniale g!

6 Cas clinique Commentaires de la RCP : - Rien de plus : option mais difficilement tenable - DES : option mais peu efficace et possiblement à risque thrombogène (AC/FA) - Docétaxel : oui mais qualité vs quantité de vie - Acide zolédronique : oui - Autre idée e : essai thérapeutique

7 Estrogènes Patients Dose Réponse 2ème ligne PSA stricte 21 DES (1 mg) 43% 62% 38 Fosfestrol 79% 0% (300 mg) 42 DES (3 mg) 24%? 24 Estradiol TD 12% 21% Smith DC et al. Urology, 1998;52:257 Orlando et al. Ann Oncol, 2000;11:177 Oh WK et al. J Clin Oncol, 2004;22:3705 Bland LB. Cancer;2005;103:717

8 Docétaxel et survie TAX décès/1006 d patients 19,2 mois vs 17,8 mois vs 16,3 mois Berthold et al. J Clin Oncol, 2008;26:242

9 Docétaxel et âge Berthold et al. J Clin Oncol, 2008;26:242

10 Docétaxel et douleurs TAX 327 Hazard Ratio 0,73 (no pain) vs 0,85 (pain) Berthold et al. J Clin Oncol, 2008;26:242

11 Docétaxel et douleurs Conclusion «It seems reasonable to offer treatment to patients with symptoms and those to are likely to develop symptoms in the near future (based on the burden of the disease and the PSA doubling time)» Berthold et al. J Clin Oncol, 2008;26:242

12 Acide zolédronique Ernst et al. J Clin Oncol, 2003;21:3335 Small et al. J Clin Oncol, 2003;21:4277 Saad et al. J Natl Cancer Inst, 2002;94:1458 Saad et al. J Natl Cancer Inst, 2004;96:879

13 Acide zolédronique Survie sans événement osseux Saad et al. J Natl Cancer Inst, 2002;94:1458 Saad et al. J Natl Cancer Inst, 2004;96:879

14 Acide zolédronique Conclusion «SRE reduction is greatest in patients without pain, thus patients should probably not have to wait for symptoms before starting zoledronic acid therapy in this setting» Aapro et al. Ann Oncol, 2008;19:420

15 AZ et sujets âgés Adaptation des doses à la fonction rénaler Clairance (ml/mn) Dose (mg) > 60 4, , , ,0

16 AZ et sujets âgés Supplémentation recommandée Calcium (500 mg 1 à 3/jour) + Vitamine D (colécalcif calciférol) 1 ampoule ( UI/6 mois)

17 Essai thérapeutique Dénosumab ZD4054

18 Cas clinique Proposition de la RCP : - Essai thérapeutique - En l absence l de possibilité d inclusion, docétaxel en schéma hebdomadaire et acide zolédronique En pratique, après s discussion avec le patient DES 1 mg/j + acide zolédronique

19 Cas clinique Il n est n pas survenu de complication thrombotique. Le patient a poursuivi ses activités s quotidiennes à un rythme soutenu. Les dosages de PSA ont été les suivants : 3,8 en janvier 2005, 4,2 en avril puis 37,3 en septembre L état général g demeurait très s bon. Une gêne à la marche au niveau de la hanche gauche était apparue, avec prise de paracétamol à la demande.

20 Cas clinique Voici les résultats de la scintigraphie osseuse. Scanner TAP normal. Biologie : - Hémoglobine à 10,2 g/dl - PAL : 2 x N - TD PSA = 2 mois

21 Question n 2n Nouvelle discussion en RCP en septembre Qu auriez auriez-vous proposé? A Rien de plus B Docétaxel hebdomadaire C Docétaxel toutes les 3 semaines D Mitoxantrone E Une autre idée e géniale g!

22 Cas clinique Proposition de la RCP : Docétaxel hebdomadaire Mais il manque une donnée e décisionnelle d importante! L évaluation gériatrique g

23 Evaluation gériatrique g Etat de santé Robuste Vulnérable Fragile Précaire CISR-G G < 3 IADL = 0 Dénutrition = 0 CISR-G 1 à 2 grades 3 IADL = 1 Risque de dénutritiond CISR-G > 2 grades 3 ou grade 4 IADL > 1 Dénutrition sévère Troubles des fonctions supérieures Alitement Co-morbidités majeures

24 Evaluation gériatrique g Orientation thérapeutique Robuste Vulnérable Fragile Précaire Chimiothérapie standard Chimiothérapie standard après réadaptation Chimiothérapie adaptée Traitements symptomatiques Chimiothérapie adaptée Traitements symptomatiques Soins palliatifs Droz et al. EAU, 2008

25 Cas clinique Evaluation gériatrique g Objectif médical m Discussion avec le patient Patient robuste Quantité > Qualité Qualité > Quantité Docétaxel hebdomadaire

26 Cas clinique La tolérance s est s avérée e moyenne, marquée e par de l asthénie limitant l autonomie l et une mucite de grade 2. Après s 9 injections de docétaxel, le patient a souhaité interrompre le traitement en raison du retentissement sur sa qualité de vie. En janvier 2006, le dosage du PSA était à 43 (nadir à 24). La symptomatologie était identique à celle présente avant la chimiothérapie.

27 Cas clinique A l arrêt l de la chimiothérapie, le patient a récupr cupéré une autonomie satisfaisante. En Avril 2006, le PSA était élevé à 78, sans traduction symptomatique. En Août t 2006, l introduction l d un d traitement par fentanyl s est s avéré nécessaire en raison d une d majoration des douleurs de hanche et de l apparition de lombalgies. Le PSA était alors à 112. Le patient était alors prêt à envisager une nouvelle chimiothérapie en raison de l él évolution symptomatique.

28 Question n 3n Quel est votre sentiment à ce stade? A Soins palliatifs B Reprise du docétaxel C Chimiothérapie avec un autre protocole D Radiothérapie métabolique m par samarium E Nouveau bilan complémentaire mentaire avant décisiond

29 Cas clinique Commentaires : - Soins palliatifs : option à discuter avec le patient - Radiothérapie métabolique m : 2 arguments contre Indication «tardive» Chimio-sensibilit sensibilité faible - Un nouveau bilan est indispensable si une chimiothérapie est envisagée

30 Cas clinique Résultats du bilan : - IRM : pas de compression médullairem - Scanner TAP : métastases m hépatiquesh - NSE normale - Chromogranine A : 4 x N

31 Question n 4n Quelle attitude vous semble adaptée e? A Soins palliatifs pour de bon B Reprise du docétaxel C Chimiothérapie par mitoxantrone D Chimiothérapie par étoposide et sel de platine

32 Phénotype neuro-endocrine endocrine Fréquence 50% des patients présentent une élévation des marqueurs neuro-endocrines endocrines sériquess (Chromogranine A, NSE) avant le début d de la chimiothérapie 100% au décès d s (?) Berruti et al. Endocr Rel Cancer, 2005;12:109

33 Phénotype neuro-endocrine endocrine Origine Deux populations tumorales indépendantes? Transdifférenciation renciation? (passage d un d type tumoral à l autre) Acquisition progressive de caractéristiques ristiques neuro-endocrines endocrines Roudier et al. J Clin Pathol;2004;57:321

34 Phénotype neuro-endocrine endocrine PSA CgA RA Roudier et al. J Clin Pathol;2004;57:321

35 Phénotype neuro-endocrine endocrine Hétérogénéité phénotypique Shah et al. Cancer Res, 2004; 64:9209

36 Phénotype neuro-endocrine endocrine Hétérogénéité phénotypique Métastases hépatiquesh A A Pouessel et al. BJU Int, 2005;12:109

37 Cas clinique Après s discussion avec le patient, une chimiothérapie par étoposide et carboplatine a été débutée. Un arrêt des antalgiques a été obtenu après s 2 cycles de chimiothérapie. Le PSA a baissé jusqu 43 mais la chromogranine A a continué d augmenter. La chimiothérapie a été interrompue après s 5 cycles (décembre 2006) en raison de la toxicité hématologique (thrombopénie). Le patient est décédéd en septembre 2007.

38 Conclusion Jusqu où aller? Le constat général: g tout augmente! La durée e de vie La durée e de vie des patients métastatiquesm (environ 5 ans) Les armes à notre disposition pour améliorer la qualité de vie

39 Conclusion Jusqu où aller? Les conséquences L âge ne doit pas être un critère re décisionneld en lui-même! L évaluation onco-gériatrique est fondamentale Les traitements doivent être spécifiquement encadrés par des mesures de soutien

40 Conclusion Jusqu où aller? Les limites Les souhaits du patient La raison médicalem