LES STIMULATEURS ET DEFIBRILLATEURS CARDIAQUES IMPLANTABLES

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1 LES STIMULATEURS ET DEFIBRILLATEURS CARDIAQUES IMPLANTABLES Charlotte Charroin (1), Emmanuelle Carré (2), Pr Chevalier (3) (1) interne en pharmacie, Hospices Civils de Lyon (2) pharmacienne, Hospices Civils de Lyon (3) chef de service rythmologie, Hospices Civils de Lyon INTRODUCTION Le premier stimulateur cardiaque implantable a été implanté à Stockholm en 1958 (Dr Elmqvist et Dr Senning). D un poids d environ 200 à 250g, il était non programmable, et stimulait uniquement le ventricule droit à fréquence fixe. Aujourd hui les stimulateurs sont programmables. Ils stimulent deux voire trois cavités cardiaques, sont adaptés aux besoins physiologiques des patients, et pèsent seulement 15 à 30g. Le défibrillateur, externe d abord (1956, Dr Zoll), puis implantable (1980, Dr Mirowski) a bouleversé le pronostic et le traitement des troubles du rythme jusqu alors toujours mortels. Indiqué dans le traitement et la prévention de la mort subite, le boîtier historiquement de 300g était implanté au niveau abdominal. Il délivrait un choc de défibrillation à énergie fixe quelle que soit la fréquence de l arythmie ventriculaire. Aujourd hui, implanté en région pectorale, le défibrillateur implantable pèse moins de 100g et possède de nombreuses fonctions thérapeutiques et diagnostiques. En 2011, près de stimulateurs cardiaques et défibrillateurs cardiaques ont été implanté en France. Ils utilisent des technologies en microélectronique les plus récentes. RAPPELS ANATOMIQUES ET ELECTRIQUES Rappels anatomiques Le cœur est un muscle creux (le myocarde) qui se contracte de façon rythmique 60 à 80 fois par minute chez un sujet au repos. Il est divisé en deux moitiés (cœur gauche/cœur droit), par une épaisse cloison, le septum, et chaque moitié comporte deux cavités : l oreillette et le ventricule. Le myocarde agit comme une véritable pompe chargée d apporter à l ensemble de l organisme les substances nutritives et l oxygène dont il a besoin. A chaque battement, le sang circule selon le schéma suivant. - le sang pauvre en oxygène arrive dans l oreillette droite (OD) par les veines caves. - grâce à la contraction des oreillettes (ou systole auriculaire), il est éjecté dans le ventricule droit (VD). - la contraction des ventricules (ou systole ventriculaire) propulse à son tour le sang du ventricule droit vers les poumons où il va se charger en oxygène. - le sang retourne alors au cœur par les veines pulmonaires dans l oreillette gauche (OG) puis passe dans le ventricule gauche (VG) lors de la systole auriculaire. - lors de la systole ventriculaire, le sang est distribué aux organes par l aorte. Le débit sanguin varie en fonction des besoins du corps en oxygène et en produits énergétiques (en fonction de l'activité physique et du stress émotionnel notamment). Le battement cardiaque s'adapte à ces différentes circonstances. Il peut atteindre 100 battements par minute. Cf figure 1 (anatomie cœur et schéma du circuit) Les contractions cardiaques, moteurs de la circulation sanguine Le débit sanguin dans l organisme dépend de l efficacité des contractions cardiaques. La chronologie des contractions et leur régularité sont indispensables pour l efficacité de la pompe cardiaque. La contraction des oreillettes doit être simultanée pour optimiser le remplissage maximal des ventricules. Le respect d un délai court appelé délai auriculo-ventriculaire est indispensable avant la contraction des ventricules pour un remplissage maximal de ces derniers et un bon débit sanguin. 1/16

2 L activité électrique et l ECG Comme pour tous les muscles du corps, la contraction du myocarde est provoquée par la propagation d une impulsion électrique le long des fibres musculaires cardiaques. Cette activité automatique est induite par de petites décharges électriques régulières générées par des cellules particulières du cœur : on parle de «tissu de conduction». A chaque étape de la propagation de l influx électrique, le myocarde réagit par une excitation électrique ou dépolarisation, entraînant la contraction musculaire. Dans un cœur sain, la dépolarisation prend son origine dans l oreillette droite au niveau du nœud sinusal, et se propage ensuite dans les oreillettes entraînant leur contraction (systole auriculaire). L impulsion arrive alors au nœud auriculo-ventriculaire, seul point de passage électrique entre les oreillettes et les ventricules. Une courte pause est observée juste avant la propagation dans les fibres du faisceau de His, faisceau qui se divise ensuite en deux branches, dans chaque ventricule. Ce temps d attente permet aux ventricules de se remplir à 70%, la contraction des oreillettes permet ensuite le remplissage des 30% restants. Au passage de l impulsion électrique, les ventricules se contractent à leur tour (systole ventriculaire). Après la diastole ou décontraction du muscle, les cellules se repolarisent. Le cycle du battement cardiaque est alors terminé et le cœur est prêt pour un nouveau battement. Les signaux électriques générés par la dépolarisation peuvent être recueillis à l aide d électrodes collées à la surface de la peau. Cet enregistrement sur support papier de l'activité électrique du cœur est l'électrocardiogramme (ECG). Il permet de diagnostiquer un grand nombre de pathologies cardiaques et de les localiser. Il peut être réalisé ponctuellement ou enregistré sur une durée longue. Il existe pour cela des enregistreurs continus portatifs de l ECG (enregistrement sur 24 à 48h) ou des enregistreurs implantés sous la peau (holter implantable) pour un enregistrement sur plusieurs années. Chaque couple de cavités (oreillettes et ventricules) possède sa propre signature électrique. Ainsi, la propagation de l influx dépolarisant les oreillettes donne naissance à l onde P, c est la systole auriculaire. Vient ensuite un espace de 2 à 3 mm de long, traduisant le passage de l influx à travers le nœud auriculo-ventriculaire (NAV). Puis se produit la dépolarisation des ventricules représentée par le complexe QRS : c est la systole ventriculaire. L onde T représente enfin la repolarisation ventriculaire ou relâchement du ventricule. Fig 2 : conduction électrique cardiaque Fig 3 Figure ECG RAPPELS SUR LES PATHOLOGIES CONCERNEES Les bradycardies On parle de bradycardie lorsque le cœur effectue moins de 60 battements par minute au repos. Les dysfonctions sinusales et les blocs auriculo-ventriculaire (BAV) sont les plus fréquents. Lors d une dysfonction sinusale, les impulsions électriques sont générées trop lentement ou de manière irrégulière. Le cœur ne peut plus adapter sa fréquence aux sollicitations accrues, en particulier lors d un effort. Différents niveaux de sévérité caractérisent les dysfonctions sinusales, et toutes ne sont pas pathologiques et symptomatiques. On distingue notamment les pauses sinusales, et les bradycardies sinusales, caractérisées par une fréquence cardiaque lente au repos (battements <40 min-1). Ces dernières sont pathologiques lorsque le patient est symptomatique (fatigue). L influx électrique est transmis des oreillettes aux ventricules via le NAV. Toute lésion du NAV entraîne un BAV ou trouble de la conduction au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire. Un BAV de 1 er degré ou de type 1 se traduit par un simple ralentissement de la conduction auriculo- 2/16

3 ventriculaire, un BAV du second degré est de sévérité plus élevée, un BAV complet ou bloc du 3ème degré correspond à une interruption complète de la conduction entre oreillette et ventricule. Dans ce cas là, l influx n est pas transmis aux ventricules et les battements intrinsèques des ventricules sont trop faibles pour assurer une éjection donc une circulation adéquate. Il est alors nécessaire de stimuler le cœur afin de rétablir le passage de l influx électrique des oreillettes vers les ventricules. Les tachycardies La tachycardie désigne l accélération du rythme cardiaque au delà de 100 battements par minute au repos. Elle peut être auriculaire ou ventriculaire. La fibrillation ventriculaire (FV) se caractérise par des contractions rapides et désordonnées des fibres musculaires myocardiques, dues à une excitation électrique totalement désorganisée et anarchique des ventricules. Il y a danger lorsque le rythme cardiaque dépasse 250 battements par minute. Chaque fibre n est plus synchronisée. Les ventricules se contractent si rapidement qu'il reste peu de temps pour l'irrigation sanguine. Le ventricule gauche n est plus capable d éjecter le sang dans l aorte, provoquant ainsi une perte de connaissance, puis la mort en quelques minutes sans intervention. Moins désorganisée et beaucoup plus régulière que la fibrillation ventriculaire, la tachycardie ventriculaire (TV) présente des tableaux cliniques très divers. Elle peut conduire à la fibrillation ventriculaire voire à la mort subite. Les tachycardies ventriculaires peuvent survenir sur un terrain de cicatrices d infarctus, mais aussi de cardiomyopathies, ou sur cœur sain. Dans l infarctus du myocarde, elles surviennent dans les premières heures, les personnes restant à haut risque d avoir un trouble du rythme ventriculaire grave après la phase aigue de l infarctus. Les tachycardies auriculaires comprennent différentes pathologies, le flutter atrial correspondant à une tachyarythmie atriale régulière (200 à 350 battements/min) et la fibrillation atriale ou auriculaire (FA), contraction anarchique des oreillettes entraînant une contraction rapide et irrégulière des ventricules. L insuffisance cardiaque L insuffisance cardiaque (IC) est l incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes. De nombreuses causes peuvent être à l origine de l insuffisance cardiaque : cardiomyopathies, conséquences d un infarctus ou d une maladie des artères coronaires, valvulopathies, hypertension. En cas d IC, la contraction du VG n est pas homogène. Certaines parties du ventricule se contractent trop tard par rapport au reste du muscle, et cet asynchronisme entraîne une désorganisation qui nuit à un bon débit sanguin. Les conséquences hémodynamiques observées sont la réduction du remplissage ventriculaire, la baisse du volume d éjection, une régurgitation mitrale. Le coeur ne bat plus de manière coordonnée, la fonction de pompage est réduite. L efficacité de la contraction du muscle cardiaque est représentée par la fraction d éjection du ventricule gauche (FEVG). Elle traduit l aptitude du VG à expulser le sang qu il contient dans l aorte. Elle correspond à la quantité de sang présente dans le coeur et éjectée à chaque contraction. On l exprime en pourcentage du volume que le VG a emmagasiné pendant sa phase de remplissage. Normalement, cette fraction est supérieure ou égale à 60%. Une fraction inférieure ou égale à 30% est sévèrement abaissée. Les patients avec insuffisance cardiaque souffrent principalement d essoufflement. Les symptômes sont exprimés sur une échelle de I à IV dans la classification de la New York Heart Association (NYHA). Un patient de la classe I de la NYHA ne ressent aucune 3/16

4 gêne lors des efforts quotidiens habituels, un patient de la classe IV est affecté au repos, sans avoir fourni le moindre effort. OBJECTIFS DU TRAITEMENT PAR STIMULATEUR OU DEFIBRILLATEUR CARDIAQUE Les stimulateurs cardiaques Un stimulateur cardiaque implantable ou pacemaker est un générateur d impulsions électriques qui stimule le myocarde afin de rétablir un rythme normal lors d un ralentissement de la fréquence cardiaque (bradycardie) ou d un défaut de conduction (BAV). Unique traitement de la bradycardie, il est capable de détecter tout ralentissement du rythme cardiaque considéré comme anormal afin de le corriger. Le principal élément décisionnel d implantation d un stimulateur est la présence de symptômes (vertiges, malaise, syncope ). Le rôle du stimulateur est alors de respecter ou rétablir le plus exactement possible la fréquence et la chronologie des contractions cardiaques. Alors que les premiers stimulateurs garantissaient 70 impulsions par minute quelque soit l activité du patient, le stimulateur d aujourd hui écoute ce qu il se passe dans le coeur, et ne le stimule que si nécessaire, une activité spontanée du ventricule pouvant ainsi être préservée. Les défibrillateurs cardiaques Le défibrillateur cardiaque implantable ou défibrillateur automatique implantable (DCI ou DAI) permet de traiter deux types de troubles du rythme ventriculaire, la tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire. Il permet ainsi de lutter contre la mort subite d origine cardiaque. L appareil surveille de façon permanente le rythme cardiaque. Il est ainsi capable de détecter les fréquences cardiaques qui engagent le pronostic vital et de réagir en conséquence par différentes impulsions thérapeutiques (stimulation antitachycardique ou choc de défibrillation). En plus de cette fonction de surveillance et de traitement des tachyarythmies, le défibrillateur cardiaque a également les mêmes fonctions qu un stimulateur cardiaque. INDICATIONS Les stimulateurs cardiaques sont indiqués dans les bradycardies symptomatiques (dysfonctions sinusales et BAV) qu elles soient permanentes ou paroxystiques. Ils sont aussi indiqués dans l insuffisance cardiaque sous certaines conditions avec un type de stimulation différent des autres indications (stimulation de resynchronisation). Les défibrillateurs cardiaques implantables sont indiqués dans la prévention secondaire de la mort subite, si la cause n est pas aigue ou réversible. Ils ont également une place dans la prévention primaire. Des études recommandent l élargissement des indications notamment dans le postinfarctus (MADIT II), les cardiomyopathies dilatées non ischémiques (DEFINITE), et l insuffisance cardiaque (COMPANION et SCD-HeFT). La qualité du muscle cardiaque et ses capacités à se contracter sont prises en compte chez ces patients à risque. L enfant, notamment en cas de bradycardies lors de troubles congénitaux primaires ou en lien avec une malformation cardiaque congénitale, peut également être candidat à un stimulateur cardiaque. Dans ce cas, le stimulateur est de très petite taille et logé dans l abdomen, voire près des reins. Les défibrillateurs sont très exceptionnellement indiqués chez l enfant, avec seulement quelques cas dans le monde. LES DISPOSITIFS MEDICAUX IMPLANTABLES 4/16

5 LES STIMULATEURS CARDIAQUES Un stimulateur cardiaque ou pacemaker est ainsi un véritable micro-ordinateur. Il a une véritable fonction d écoute et de stimulation. Il est capable de détecter l activité électrique spontanée naturelle des cavités cardiaques où sont introduites les sondes : on parle de fonction de surveillance, de monitorage, de détection, ou d écoute du stimulateur. L équivalent de l ECG, recueilli directement dans le cœur via une ou plusieurs sondes, est appelé EGM. Cet enregistrement endocavitaire de l activité électrique permet d informer le stimulateur à tout moment d un trouble du rythme cardiaque. Le stimulateur est également équipé d une fonction holter permettant l enregistrement automatique de l électrocardiogramme. En réponse à l activité cardiaque détectée, et en fonction des microprocesseurs et de leurs programmations, le stimulateur va répondre si nécessaire par une stimulation cardiaque auriculaire et/ou ventriculaire. Cette stimulation se caractérise par l application d une tension faible de quelques volts pendant quelques dixièmes de millisecondes sur la surface du myocarde. Elle entraîne une dépolarisation provoquant une contraction. Un stimulateur cardiaque est constitué d un boîtier associé à une ou plusieurs sondes de stimulation. Le boîtier est étanche, généralement en titane. Il est fin (de 6 à 8 mm d épaisseur environ), petit (de volume 8 à 12 cm3) et de forme arrondie atraumatique. Il est habituellement implanté sous la peau en dessous de la clavicule. Il comporte une pile (en lithium-iode, lithium dioxyde de manganèse ou argent pentoxyde de vanadium) faisant fonction de générateur et un circuit électrique qui envoie les impulsions électriques. C est la batterie ou pile qui prend 90% de la place dans le boîtier, l électronique prenant plutôt une place équivalente à celle d un ongle. Il est surmonté d un connecteur transparent pour assurer la connexion boîtier-électrodes. Figure4 : intérieur d un stimulateur cardiaque Les sondes de stimulation Les sondes de stimulation sont généralement mises en place par voie endocavitaire c'est-à-dire qu elles sont implantées dans les cavités cardiaques puis reliées au boîtier du stimulateur. On distingue les sondes atrioventriculaires (sonde unique pour stimulation double chambre), les sondes de stimulation atriale ou ventriculaire droites bipolaires, les sondes de stimulation ventriculaire droite unipolaire et enfin les sondes transveineuses de stimulation ventriculaire gauche encore appelées sondes de sinus coronaire. Chaque sonde est fournie avec les accessoires nécessaires à sa manipulation. Il existe aussi des sondes épicardiques. Elles ne sont plus endocavitaires (à l intérieur des cavités) mais implantées et positionnées directement à la surface du cœur à l aide de micro-vis ou autre système. Elles sont indiquées lorsque l implantation d un stimulateur cardiaque a lieu au cours d'une intervention de chirurgie cardiaque, ou en cas d impossibilité d'abord endocavitaire (problème veineux, cardiopathie contre-indiquant la voie endocavitaire, endocardite évolutive, échec de la voie endocavitaire par exemple) ou encore pour la stimulation pédiatrique (poids < 10 kg). La sonde de stimulation permet de connaître l'activité cardiaque existante. Elle conduit les informations au stimulateur cardiaque et transmet les impulsions électriques au cœur selon la programmation du stimulateur. C est généralement la même sonde qui sert à la fois pour la détection et la stimulation avec des temps d écoute et des temps de stimulation individualisés. Une sonde de stimulation est composée d une électrode, d un conducteur métallique enrobé d un isolant, et d un connecteur (connection IS-1 standard). 5/16

6 Pour les sondes endocavitaires, les plus fréquentes, l extrémité distale de la sonde est fixée sur l endocarde (face interne du muscle de la cavité cardiaque) pour recueillir l ECG et délivrer le courant. L extrémité proximale est connectée au boîtier du stimulateur. Elle permet la transmission des courants entre le cœur et les circuits. Un système de serrage par vis assure la fixation de la sonde avec le connecteur du boîtier. L extrémité distale comprend un dispositif de fixation. Il peut-être passif, ce sont les sondes à barbes ou barbillons, sorte d ancres marines très souples s accrochant dans l endocarde par réaction fibrineuse, ou actif, c est le cas des sondes à vis rétractables. Ce mode de fixation est le plus courant (80% des cas) car le positionnement, notamment septal, est plus aisé (pour la sonde VD), le déplacement des sondes moindre, et l extraction, en cas de besoin, facilitée. L extrémité distale libère des stéroïdes qui permettent de diminuer l inflammation locale responsable d une moins bonne écoute et stimulation. Cf Figure sonde de stimulation et coupe Polarité des sondes Pour délivrer une impulsion électrique, le système sonde-stimulateur nécessite deux électrodes, un pôle positif (anode) et un pôle négatif (cathode). Lorsque le système est unipolaire, l électrode à l extrémité distale de la sonde représente la cathode, le boîtier du stimulateur joue le rôle d anode. La visualisation des spikes sur l ECG est facile, mais le champ électrique étant très grand, il y a un risque d écoute croisée avec détection de courants environnants et de myopotentiels, avec également un risque de stimulation pectorale ou diaphragmatique. Lorsque le système est bipolaire, les électrodes négative et positive sont portées sur la même sonde et sont séparées de quelques centimètres: la cathode est en contact avec les tissus (extrémité distale) et l anode flottante. On parle de sondes bipolaires. Elles permettent une écoute sélective et une stimulation localisée. Malgré le fait qu elles soient plus grosses et plus fragiles que les sondes unipolaires, les sondes bipolaires sont les plus utilisées. Elles ont également l avantage de permettre la conversion en unipolaire de la détection ou de la stimulation. Cf Tableau 1. Caractéristiques des sondes Les différents types de stimulateurs cardiaques et leur nomenclature On implante autant de sondes que de cavités cardiaques ou chambres à écouter ou à stimuler. En fonction de l indication du pacemaker, une seule sonde est placée dans l OD ou le VD si on désire ne stimuler et n écouter qu une seule de ces deux structures : on parle de stimulateur simple chambre. Deux sondes seront placées l une dans l OD et l autre dans le VD si l on désire stimuler ces deux structures et écouter leur activité électrique : on parle de stimulateur double chambre. On parle de stimulateur triple chambre lorsque les 3 cavités OD, VD et VG sont concernées. En fonction des besoins thérapeutiques, il convient ainsi d'implanter un stimulateur simple, double, ou triple chambre selon qu il est nécessaire d écouter et de stimuler une ou plusieurs cavités. Le choix du mode de stimulation se fait en fonction du trouble du rythme et de la pathologie sousjacente. Les différents modes de stimulation et les types d appareil sont décrits avec un code de 4 lettres voire 5 lettres. Le tableau rappelle les significations de chacune d entre elles. Cf Tableau 2. Nomenclature des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques Stimulateur mono ou simple chambre SSI(R) : VVI(R) ou AAI(R) Lorsqu on stimule une seule cavité cardiaque, une seule sonde est implantée soit dans le VD pour une stimulation simple chambre ventriculaire droite, soit dans l OD pour une stimulation simple 6/16

7 chambre auriculaire droite. Le plus souvent, la stimulation simple chambre est sentinelle, c est à dire qu elle fonctionne à la demande, uniquement lorsqu aucun signal intracardiaque spontané n est détecté. Quand une activité spontanée est détectée dans la cavité implantée, le stimulateur s inhibe. Ceci permet d'allonger la durée de vie de la pile en réduisant au minimum la consommation d'énergie. Stimulateur double chambre : VDD(R) et DDD(R) Dans un système double chambre, une électrode est implantée dans l'od et une autre dans le VD, afin de détecter et stimuler chacune des deux cavités. L'activité est ainsi synchronisée entre oreillettes et ventricules pour garantir la meilleure contraction possible du myocarde : on parle de stimulation physiologique. Le principe est de reproduire la chronologie naturelle des contractions cardiaques. On classe également dans cette catégorie la stimulation double chambre monosonde, qui fait l économie d une sonde. Ces stimulateurs VDD sont cependant de moins en moins utilisés. Stimulateur triple chambre (CRT P ou Cardiac Resynchronisation Therapy Pacemaker) La stimulation triple chambre est un mode particulier dit «de resynchronisation» indiqué dans le traitement de certaines formes d insuffisance cardiaque. Lorsque les contractions des ventricules, et surtout celles du VG (qui assure le débit du sang distribué dans l organisme) ne sont pas harmonieuses, on resynchronise la contraction du VG en le stimulant à la fois à partir du VD avec une sonde VD contre la paroi droite du VG et à partir de sa paroi gauche avec une sonde VG. La sonde fixée dans l OD sert à coordonner les stimulations délivrées sur les deux parois du VG. En plus des sondes utilisées dans le stimulateur double chambre, une troisième sonde est introduite pour stimuler le VG afin d améliorer la capacité du coeur à pomper le sang. Ces sondes VG ou sondes de sinus coronaire sont introduites dans des veines situées à la surface du VG pour des raisons de sécurité, le courant artériel sanguin étant trop rapide et la pression trop importante. Cf Tableau 3. Type de stimulateurs cardiaques et indications La fonction d asservissement en fréquence La fréquence cardiaque est un facteur important du débit cardiaque. Elle varie en fonction de notre activité. Pour répondre à une demande accrue en oxygène des muscles lors d un effort, le cœur augmente son débit et accélère sa fréquence. Les stimulateurs cardiaques peuvent ainsi adapter automatiquement la fréquence des impulsions électriques transmises aux processus vitaux. Cette fonction «d asservissement de la fréquence» est rendue possible grâce à la présence dans le stimulateur d un ou de deux capteurs spéciaux qui réagissent aux modifications des paramètres corporels. Pendant l effort, le ou les capteurs envoient des signaux au stimulateur entraînant un accroissement de la fréquence de stimulation. Quand l effort est terminé la fréquence de stimulation décroît lentement jusqu à la valeur de base adaptée et programmée pour le patient. Différents types de capteurs peuvent être utilisés : des capteurs d activité, très réactifs mais peu spécifiques, et des capteurs dit physiologiques plus spécifiques mais qui réagissent un peu moins vite. Les principaux capteurs d activité : -Le plus ancien est le capteur piezoélectrique. Il détecte les vibrations mécaniques provoquées par l activité musculaire. La déformation du cristal est convertie en énergie électrique détectée par le stimulateur. - L accéléromètre détecte le mouvement, c est aujourd hui le capteur le plus couramment utilisé. 7/16

8 Les principaux capteurs dits physiologiques: - L intervalle QT détecte les accélérations de la repolarisation ventriculaire (QT raccourci) - La ventilation minute reflète le rythme et l intensité respiratoire : les capteurs mesurent les variations de la forme de la cage thoracique en fonction de l amplitude et de la fréquence des mouvements respiratoires. C est le capteur physiologique le plus couramment utilisé. - La contractilité: les capteurs évaluent les variations de contraction du myocarde induites par l effort. L idéal est d utiliser deux capteurs dans un stimulateur afin de pallier aux défauts propres à chacun. Aujourd hui, presque tous les stimulateurs sont équipés de capteurs d asservissement. La nouvelle génération de stimulateurs cardiaques est également capable de réagir aux modifications de sentiments. Programmation Presque tous les paramètres du stimulateur sont programmables à l aide d un micro-ordinateur appelé programmateur, fourni par le constructeur. Au moment de la pose, le médecin programme entre autres le mode de stimulation, la polarité, la fréquence seuil d intervention du stimulateur, c'est-à-dire la fréquence au-dessous de laquelle le stimulateur intervient, la tension des impulsions et leur durée, le degré de sensibilité du stimulateur (seuil de détection), le délai auriculoventriculaire et la fonction d asservissement. Les programmes peuvent être modifiés à distance une fois que le stimulateur est déjà implanté grâce à un module de réception/émission et d une antenne dans le boîtier. Le médecin «entre en communication» avec le stimulateur par ondes électromagnétiques en posant l antenne du programmateur sur la peau du patient au niveau du boîtier implanté. La connexion est sécurisée avec des codes propres à chaque fabricant, empêchant ainsi un risque de dérèglement. Aujourd hui, certains stimulateurs sont dotés d un système wi-fi permettant une communication jusqu à 5 m de distance. La durée de vie d un pacemaker dépend de plusieurs critères. La pile est d une grande longévité (environ 8 à 14 ans). Elle s use progressivement, permettant d anticiper la fin de vie et donc le remplacement de l appareil. Plus l appareil est sollicité, c'est-à-dire plus l appareil délivre des stimulations, plus la pile s use. Actuellement, les circuits électroniques de l appareil sont de plus en plus performants et peu consommateurs en énergie. Cependant la programmation choisie par le médecin peut être plus ou moins économique. Il existe des algorithmes spécialement conçus pour consommer moins de courant. La capacité restante de la pile est évaluée à chaque suivi spécialisé. Lorsque la pile atteint une capacité minimum, on parle d un état «ERI» (Elective Replacement Indication) ou IRE (Indicateur de Remplacement Electif). Le changement du boîtier doit être envisagé, la fin de vie de l appareil étant estimée à 6 mois plus tard. LES DEFIBRILLATEURS AUTOMATIQUES IMPLANTABLES Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est destiné à prévenir ou traiter les accélérations anormales du rythme. Sa fonction première est de traiter les tachycardies dangereuses au niveau ventriculaire seulement. Le défibrillateur a également une fonction antibradycardique, c est à dire qu il joue aussi le rôle d un stimulateur cardiaque. Après la reconnaissance du trouble par le dispositif en 2 à 5 secondes, le défibrillateur est capable de délivrer différents types de traitements. En fonction de la présentation de la tachycardie et des besoins du patient, la programmation permettra la stimulation antitachycardique, la cardioversion basse énergie, ou le choc électrique. 8/16

9 En 1 ere intention à la détection d une tachycardie ventriculaire anormale, le défibrillateur envoie une stimulation (7V, 0.5ms) à une fréquence un peu plus rapide que celle de la tachycardie ventriculaire elle-même afin de l enrayer. Cette régularisation par stimulation rapide est appelée stimulation antitachycardique ou ATP (Anti-Tachycardia Pacing). Les impulsions sont de faible intensité et totalement indolores pour le patient. Contrairement au choc électrique interne, elles permettent une économie d énergie augmentant ainsi la durée de vie du défibrillateur. Dans 60 à 80 % des cas, la stimulation antitachycardique met fin à l'emballement cardiaque avant que celui-ci ne se transforme en flutter ou fibrillation ventriculaire. Elle n est cependant pas efficace pour le traitement des fibrillations ventriculaires. La cardioversion électrique est une forme particulière de défibrillation. Avec une impulsion par choc de basse énergie (1 à 10 Joules) synchronisée avec la contraction ventriculaire, cette thérapie permet de rétablir un rythme cardiaque normal dans les tachycardies ventriculaires non réduites par la stimulation ATP, ou les tachycardies ventriculaires mal tolérées (TV rapides, TV polymorphes, flutter V). En cas de fibrillation ventriculaire ou quand les autres étapes thérapeutiques n'ont pas obtenu d'effet, le défibrillateur délivre un choc électrique. C est une impulsion de haute énergie de 20 à 34J délivrée pendant une dizaine de millisecondes qui stoppe la tachycardie avec succès dans la plupart des cas. 1 à 6 chocs peuvent être délivrés. Cet électrochoc doit être délivré dans les minutes (3 minutes idéalement) qui suivent l apparition de la fibrillation ventriculaire afin d éviter les séquelles cérébrales sévères et irréversibles. Le DAI est capable de délivrer l énergie requise en moins de 10 secondes (temps correspondant globalement au temps de charge des condensateurs). Il constitue l unique traitement en cas de fibrillation ventriculaire. Il s agit d un traitement de dernier recours, consommateur d énergie et pénible pour le patient. Ce dernier ressent un coup fort porté sur la poitrine. Dès qu un traitement a été délivré, l appareil vérifie si la tachyarythmie persiste. En cas d échec de la thérapie délivrée, un nouveau traitement électrique est repris. Description d un défibrillateur cardiaque Le défibrillateur cardiaque est constitué d un boitier, d une sonde de défibrillation (qui sert aussi de sonde de stimulation) et d une ou deux sondes de stimulation supplémentaires. Le boîtier en titane héberge un micro-ordinateur et une source d'énergie d'une grande longévité. Il est un peu plus volumineux que celui d un stimulateur cardiaque (30 à 40 cm3, épaisseur de 9 à 15mm) et pèse environ 50 à 80g. La partie supérieure du boîtier comprend les connexions pour les sondes qui peuvent être aujourd hui de deux types DF1 et DF4. La composition du boîtier d un DAI est un peu différente de celle d un stimulateur cardiaque : - Les circuits électroniques occupent ¼ du boîtier. - Les éléments les plus volumineux du boîtier sont la pile et les condensateurs. o La pile à basse impédance doit être en mesure de délivrer en quelques secondes une énergie intense vers les condensateurs qui libèrent cette énergie en quelques millisecondes. o Le composant particulier au défibrillateur est la présence de condensateurs : au nombre de 2 à 4, en série ou superposés, leur rôle est d accumuler l énergie avant de la délivrer. Il faut environ 5 à 10 secondes pour charger l énergie. En pleine charge, ils sont capables de délivrer 700 à 800 volts. Le condensateur au tantale représente la meilleure technologie disponible. Figure intérieur def Les sondes du défibrillateur 9/16

10 Un DAI est connecté à des sondes de stimulation et de défibrillation. Ces sondes positionnées dans le cœur servent à détecter les troubles du rythme cardiaque, à stimuler le cœur et à délivrer des chocs électriques si nécessaire. Un DAI peut être connecté à une, deux, voire trois sondes intracardiaques, à l instar de tout stimulateur. Comme celles des stimulateurs, les sondes endocavitaires recueillent l ECG spontané dans la cavité cardiaque où elles sont implantées, et les transmettent au DAI qui dispose d un circuit de détection et d analyse. En fonction des paramètres programmés, l appareil différencie une accélération pathologique du rythme cardiaque d une accélération physiologique. La sonde de défibrillation implantée dans le VD est différente d une sonde de stimulation. Elle est plus longue et plus grosse qu une sonde de stimulation. Elle contient plus de câbles, et l isolant doit être plus épais pour résister aux contraintes physiques et aux hautes tensions des chocs. Elle dispose par ailleurs d électrodes spéciales ou coïls de défibrillation pour délivrer un choc électrique. Ainsi, l extrémité distale de la sonde au contact du myocarde présente deux électrodes séparées de quelques millimètres l une de l autre (sondes bipolaires). Elles jouent le rôle de détection/stimulation comme des électrodes de sondes de stimulation. En arrière de ces électrodes se trouve une sorte de tresse métallique, recouvrant la sonde sur plusieurs cm : il s agit de l électrode de défibrillation appelée coïl, spire, ou tresse. Cf Figure sonde de def Il existe deux types de sondes endocavitaires haut voltage : la sonde simple coïl (90% des cas) et la sonde double coïl. Dans le cas d une sonde double coïl, une seconde électrode de défibrillation est positionnée en arrière de la précédente (une électrode dans le VD et une électrode dans la veine cave supérieure (VCS)). Comme les sondes de stimulation, la fixation peut être active (à vis) ou passive (à barbillons), associée à une libération de corticoïdes. La majeure partie de la sonde est située dans le cœur et la veine cave supérieure. Chaque sonde doit être raccordée à son connecteur spécifique sur le boîtier du défibrillateur. La sonde simple coïl se divise en deux brins à son extrémité proximale : un brin ou conducteur pour la stimulation/détection destiné à être connecté à une sortie IS-1 sur le boîtier, et un brin pour la défibrillation destiné à être connecté à une sortie DF-1. En cas de sonde double coïl, la sonde se divise en 3 brins destinés à être connectés respectivement aux sorties IS-1 (stimulation), et 2 sorties DF-1 (2 coils de defibrillation) du boîtier. En cas de défibrillateur double chambre avec une sonde double coïl, on aura 4 conducteurs (2 conducteurs IS-1 et 2 conducteurs DF-1). Il existe maintenant un nouveau connecteur DF-4, raccordé à un brin unique portant toutes les électrodes. Cette connection DF4 présente un intérêt dans la réduction de taille du boîtier et le nombre limité de connections. Il vise à remplacer les autres connecteurs. Type de défibrillateurs et nombre de sondes Défibrillateur simple chambre : VR ou SR Une sonde unique de défibrillation est fixée dans le VD. Les électrodes distales de la sonde recueillent l activité électrique et peuvent stimuler si nécessaire le cœur, ou délivrer un choc, entre la coque du boîtier et une ou deux spires de défibrillation situées sur la même sonde. Défibrillateur double chambre : DR En plus de la sonde de défibrillation, une sonde de détection/stimulation est positionnée dans l oreillette droite. Ce système permet la discrimination des tachycardies supra-ventriculaires (tachycardies auriculaires parfois transmises aux ventricules). Défibrillateur triple chambre : CRT D (Cardiac Resynchronisation Therapy Defibrillator): Trois sondes sont implantées afin de stimuler le ventricule gauche de façon homogène : la sonde habituelle de défibrillation dans le VD, une sonde de stimulation/détection dans l OD et une sonde de stimulation/détection à la surface du VG (sonde de sinus coronaire). 10/16

11 Comme le stimulateur cardiaque, le défibrillateur possède une fonction holter. Il intègre des mémoires capables de stocker les enregistrements des ECG endocavitaires. Cette fonction permet de documenter les arythmies, d évaluer l efficacité d une thérapie, voire de l adapter. La transmission de ces données s effectue par télémétrie grâce à un ordinateur dédié qui communique avec la prothèse. La fonction essentielle du défibrillateur est de bien détecter le type d arythmie, afin de délivrer le traitement adapté, et ne pas choquer pour rien. Une zone de fréquence à risque dite zone de fibrillation ventriculaire est programmée afin de pouvoir délivrer d emblée un ou plusieurs chocs pour avoir le meilleur délai de réponse dans l urgence. Des algorithmes programmables permettent au défibrillateur de bien discerner les différents types de tachycardies et de traiter uniquement les rythmes rapides naissant dans les ventricules et nécessitant une thérapie. Le but est d éviter les chocs inappropriés désagréables pour le patient. La durée de vie d un défibrillateur cardiaque est en moyenne de 6 à 9 ans pour une utilisation standard, c est à dire quelques chocs sur plusieurs années. Elle est fonction de la capacité de la pile, du courant consommé par les circuits de l appareil, et du nombre et de la nature des thérapies délivrées. Un défibrillateur qui délivre des chocs s use plus vite qu un défibrillateur qui n en délivre aucun. Un défibrillateur qui joue le rôle de stimulateur également voit sa longévité réduite. MISE EN PLACE L implantation d un stimulateur ou défibrillateur cardiaque est un acte chirurgical qui s effectue au bloc opératoire, sous anesthésie locale du patient le plus souvent et plus rarement sous anesthésie générale. - Une incision unique est pratiquée sous la clavicule, pour créer une loge sous cutanée dans la région pectorale destinée à l emplacement du boîtier. On dit que l implantation est pré-pectorale (appareil logé en avant du muscle pectoral), le boîtier peut parfois être implanté en rétro-pectoral. Le défibrillateur est principalement implanté à gauche contrairement au pacemaker implanté à droite. Si le chemin est plus long pour arriver jusqu au cœur, cette localisation permet d encadrer le cœur dans le champ du défibrillateur et de défibriller le maximum de muscle cardiaque entre le boîtier et l électrode de sonde. - Les sondes sont introduites par accès veineux périphérique (veine céphalique, jugulaire, ou ponction de la veine sous-clavière) jusque dans le cœur. Leur position est contrôlée par radioscopie. - Une batterie de tests électriques des sondes est ensuite effectuée afin de s assurer du meilleur positionnement de la sonde pour l écoute et la stimulation. L extrémité des sondes restée hors veine est reliée à un programmateur externe appelé analyseur. Les principales mesures sont le seuil de stimulation (énergie minimale nécessaire pour engendrer une dépolarisation et donc une contraction myocardique), le seuil de détection (amplitude du signal électrique entendu) et l impédance (résistance cellulaire à la conduction électrique). - Une fois le fonctionnement des sondes vérifié, celles-ci sont raccordées au boîtier enfoui dans la poche sous-cutanée préalablement créée. - Pour le défibrillateur seulement, une phase d évaluation supplémentaire est parfois réalisée : un «test de défibrillation» sous anesthésie générale consiste à induire une défibrillation au bloc afin d évaluer l efficacité de la réponse de l appareil. - Fermeture à l aide de fils résorbables, et parfois d agrafes. L implantation dure environ une heure, parfois plus selon la complexité du système mis en place, l implantation d une sonde de défibrillation ou 3 ème sonde étant plus délicate. La durée de 11/16

12 l'hospitalisation est courte, parfois réduite à deux ou trois jours. L appareil est ensuite programmé, le plus souvent à la fin de l intervention. LES PRINCIPAUX FOURNISSEURS Ils sont au nombre de 5 : Biotronik, Boston Scientific, Medtronic, Sorin, et St Jude. LA PRISE EN CHARGE Depuis 2004 et jusqu en mars 2011, les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques étaient remboursés en sus des GHS. Depuis mars 2011 (ARRETE du 21 février 2011 publié au JO du 24 février), les défibrillateurs cardiaques implantables sont radiés de la liste en sus. Cet arrêté concerne uniquement les défibrillateurs cardiaques et ne concerne pas les sondes ni les stimulateurs qui restent remboursés en sus des GHS. Le tableau 4 rappelle les codes LPPR et prix des stimulateurs et sondes de stimulation et défibrillation. Les défibrillateurs cardiaques sont pris en charge dans les GHM. Les principaux GHM et leurs prix sont rappelés dans le tableau 5. LES CRITERES DE CHOIX Les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques sont choisis en fonction de leur programmabilité, de la dimension de leur boîtier, et de leurs sondes. Le choix du boitier dépend de son poids, de sa taille qui doit être la plus réduite possible et de sa forme, qui doit être la plus discrète et la plus atraumatique possible. Les formes ellipsoïdales sont intéressantes pour l enroulement des sondes autour du boitier avant implantation par exemple. La longévité du système et les algorithmes proposés sont des critères importants. Les algorithmes qui suppriment les stimulations ventriculaires non nécessaires (respect des rythmes propres au patient) permettent d économiser la batterie et de diminuer les risques d asynchronisme ventriculaire. La télécardiologie et le suivi facile des prothèses (logiciel proposé) sont également des critères pris en compte. Le choix d une sonde dépend de plusieurs facteurs mais est aussi manipulateur dépendant. Plusieurs critères de qualité sont indispensables. On peut citer la «glisse» ou progression vasculaire, la flexibilité ou souplesse de la sonde associée à une rigidité distale nécessaire pour sa fixation, la présence d un indicateur de sortie de vis si la sonde possède un système de fixation actif, la qualité de la fixation (fixation mobile et adhérente), la qualité des seuils en aigu et en chronique (compromis entre sensibilité et détection) et une radio-opacité nette. La longueur de la sonde, son diamètre, son matériau, son extrémité sont à prendre en compte dans le choix du dispositif. L expérience clinique du praticien et sa connaissance des produits a également une influence sur le choix du système. La connectique est également importante, IS1 pour les stimulateurs cardiaques et DF1 et DF4 pour les défibrillateurs cardiaques, sachant que les connectiques DF4 ne sont aujourd hui pas disponibles chez tous les fournisseurs. Les stimulateurs cardiaques Le choix du mode de stimulation dépend de l indication et des troubles cardiaques associés. (cf Tableau 3) 12/16

13 La stimulation simple chambre est choisie si on désire stimuler une seule cavité cardiaque. Si l origine de la bradycardie est une dysfonction sinusale isolée, on implantera un stimulateur de type AAIR. Si la bradycardie provient d un défaut de conduction, on implantera un stimulateur de type VVIR. La stimulation double chambre permet de respecter ou de rétablir la synchronisation auriculoventriculaire. On implantera un stimulateur double chambre dans les dysfonctions sinusales et BAV ne pouvant être traitées par un stimulateur SSIR, le stimulateur devant être programmé de façon à préserver le ventricule. La stimulation triple chambre permet la resynchronisation cardiaque chez l insuffisant cardiaque sévère (classe III-IV de la NYHA), avec une FEVG<35% et un QRS large>120ms. Les défibrillateurs cardiaques Les défibrillateurs ventriculaires simple chambre sont choisis s il n y a pas d indication conventionnelle de stimulation cardiaque, ou si il y a une indication de stimulation monochambre ventriculaire. Les défibrillateurs ventriculaires double chambre sont choisis en cas d indication conventionnelle de stimulation cardiaque double chambre, ou si la détection appropriée du trouble du rythme traité par le défibrillateur nécessite une détection double chambre. Les défibrillateurs à stimulation atrio-biventriculaire ou défibrillateurs cardiaques triple chambre sont choisis en cas d insuffisance cardiaque symptomatique et sous certains critères (classe NYHA, traitement médical optimal, FEVG, durée du QRS). COMPLICATIONS Les complications per-opératoires et tardives sont rares. On peut citer le déplacement d une sonde justifiant une radiographie du thorax le jour ou le lendemain de l opération. Cet événement est de plus en plus rare avec les systèmes de fixation élaborés. Des hématomes non graves peuvent être observés au niveau de l emplacement du boîtier. Une infection sur prothèse (boîtier ou sondes) représente en revanche un danger et impose le retrait du dispositif entier. Des complications type malaises ou syncopes peuvent aussi survenir en cas de choix inadapté du mode de stimulation, ou à cause d une inhibition de stimulation par interférences. Un des principaux effets indésirables chez les patients porteurs de DAI est la survenue de chocs inappropriés. Des interférences électromagnétiques avec les appareils électroménagers (plaques à induction et moteurs électriques) peuvent être observées et nécessitent de se tenir à distance (plus de 40 cm). Le patient devra également être vigilant avec son téléphone portable et le positionner du côté opposé au stimulateur ou défibrillateur, avec les portiques de sécurité (aéroports, supermarchés) et les passer sans stationner. Dans le milieu médical, prudence avec les bistouris électriques qui devront être bipolaires de préférence (risque d inhibition) et la radiothérapie (risque de lésion des composants). L IRM est théoriquement contre-indiquée, mais les fabricants développent aujourd hui des systèmes IRM compatibles (sondes et boîtier). SUIVI PATIENT Les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques nécessitent une surveillance régulière. Le bon fonctionnement technique du boîtier et de la pile, l intégrité et le bon fonctionnement des sondes, ainsi que les algorithmes de l appareil doivent être vérifiés régulièrement. Les données mémorisées dans l appareil (holter) doivent également être analysées, comme par exemple le nombre de thérapies délivrées ou le pourcentage d arythmies atriales ou ventriculaires détectées et traitées. 13/16

14 Le médecin utilise, lors des consultations de suivi, un programmateur externe permettant d interroger les prothèses par télémétrie et d effectuer des réglages éventuels. Le suivi spécialisé a lieu tous les 6 à 12 mois pour un stimulateur, et tous les 3 à 6 mois pour un DAI. Les consultations sont espacées si l appareil dispose d un télésuivi. La fréquence du suivi spécialisé varie avec l ancienneté de l implantation, un suivi plus rapproché étant indiqué en fin de vie de l appareil. Le patient se voit remettre un carnet de porteur de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur automatique implantable comportant les renseignements nécessaires en cas de besoin. LA TELECARDIOLOGIE La télécardiologie est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l information et de la communication. Elle permet le suivi à distance des patients grâce la télétransmission des données contenues dans l appareil au centre d implantation. Devant le nombre croissant d implantations des stimulateurs et défibrillateurs cardiaques et leur nécessité de suivi régulier, la télésurveillance s est développée. Elle permet d alléger le parcours de soins tout en détectant précocement les évènements indésirables (chocs inappropriés, rupture de sonde, etc). Les données sont transmises tous les jours et disponibles pour consultation. Elles sont d ordre technique (pile, impédance de stimulation et/ou de défibrillation, seuils de détections) et rythmique (rythmes auriculaire et ventriculaire, arythmies, traitements délivrés et traitements efficaces). Techniquement, un boîtier de télétransmission par téléphone filaire ou mobile est disposé dans la chambre à coucher du patient. La nuit, le dispositif implanté envoie au boîtier tous les éléments de surveillance enregistrés. Les données sont envoyées vers un centre de gestion des données sous forme cryptées (centres mis en place par les fabricants) puis retransmises par internet dans le centre d implantation. Après Biotronic, toutes les sociétés développent aujourd hui leur propre système de télésurveillance, (Carelink Medtronik, Home monitoring Biotronik, Latitude Boston, House Call St-Jude, Smartview Sorin) mais tous ne sont pas pris en charge. Seuls 3 systèmes de télésurveillance associés au défibrillateur cardiaque sont pris en charge à ce jour (cf tableau 4). Deux études randomisées prospectives multicentriques françaises ont récemment montré l efficacité et l intérêt de la télécardiologie. L étude EVATEL a comparé sur 1500 patients le suivi traditionnel en consultation tous les 3 mois et le suivi à distance par télésurveillance d un DAI tous les 3 mois. Après 1 an de suivi, elle a montré une diminution significative (37%) du nombre de traitements inappropriés. L étude ECOST a comparé chez 433 patients la surveillance quotidienne par télémonitoring et la surveillance traditionnelle en consultation 1 à 3 mois après l implantation d un DAI, puis 1 fois par an dans le groupe télémonitoring, ou tous les 6 mois dans le groupe suivi traditionnel : Après 27 mois de suivi, il a été observé une diminution dans le groupe télésurveillance de 52% du nombre de patients ayant subi des chocs inappropriés, de 72% du risque d hospitalisation, et de 76% du nombre de chocs mis en charge. En ce qui concerne la qualité de vie et le pronostic vital, aucune différence n a été démontrée. Une surveillance quotidienne par télémonitoring diminue ainsi le nombre de chocs inappropriés. La diminution des chocs a un impact bénéfique sur la longévité de la batterie donc la longévité des défibrillateurs. En réduisant le nombre de déplacements, la télécardiologie vise ainsi à améliorer la qualité de vie des patients. En effet, dans la majorité des cas, les patients consultent sans qu aucune mesure ne soit nécessaire. Cependant ce système n est pas étudié pour prendre en charge l urgence, et plusieurs éléments restent encore à préciser, notamment les aspects réglementaire pour le médecin en terme de sécurité et efficacité (avalanche d informations reçues, gestion des alertes, 14/16

15 délai de réponse), et le management du patient (consentement du patient, information précise des fonctions et limites du système, livret patient sur la télécardiologie). Il s agit d une innovation importante montrant une bonne acceptabilité et satisfaction des patients. CONCLUSION Les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques sont en constante évolution : nouvelles plateformes, nouveaux algorithmes, longévité accrue. Ils permettent d affiner le diagnostic, d améliorer la prise en charge des arythmies, et/ou d améliorer le suivi des patients. L avenir nous réserve encore de belles avancées, avec notamment les pacemakers et défibrillateurs cardiaques sans sonde endocavitaire. BIBLIOGRAPHIE Chauvin M. Pacemakers et défibrillateurs implantables pour les Nuls. Editions First-Gründ, Paris, HAS Haute Autorité de Santé. Rapport sur l évaluation des stimulateurs cardiaques conventionnels (simple et double chambre). Février 2009 Sites Internet : ansm.sante.fr, Documentations des laboratoires: Biotronik, Boston scientific, Medtronic, Sorin, St Jude Medical. Arrêté du 21 février 2011 relatif à la radiation de produits de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L du code de la sécurité sociale. JORF n 0046 du 24 février 2011 page 3367 texte n Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure. An update of the 2008 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2012 (33), Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002;346: Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. For the defibrillators in non-ischemic cardiomyopathy treatment evaluation (DEFINITE) investigators. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350: Bristow MR, Saxon L.A, Boehmer J, et al. Comparison of medical therapy, pacing, and defibrillation in heart failure COMPANION investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350: /16

16 Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352: /16