ALLONGEMENT OSSEUX PROGRESSIF DU FEMUR OU DU TIBIA

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1 ALLONGEMENT OSSEUX PROGRESSIF DU FEMUR OU DU TIBIA PAR SYSTEME EXTERNE Classement CCAM : Codes : NBAA005 et NBAA004 OCTOBRE 2005 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : N SIRET : Code APE : 751 C

2 L EQUIPE Ce dossier a été réalisé par le Dr Évelyne Joubert, chef de projet, service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mireille Cecchin, documentaliste, avec l aide de Sylvie Lascols, sous la direction du Dr Frédérique Pagès, docteur ès sciences. L organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mireille Eklo Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : Fax : contact.seap@has-sante.fr Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin - 2 -

3 SYNTHESE Allongement osseux progressif du fémur ou du tibia par système externe DONNÉES DE LA LITTÉRATURE L analyse de la littérature repose sur 40 séries de cas (33 pour la première indication, 7 pour la seconde), totalisant allongements chez patients pour la première indication, 99 allongements chez 98 patients pour la seconde indication (niveau de preuve IV). Contexte D après la littérature analysée, cet acte a été effectué dans les indications suivantes : - inégalité de membres ou petite taille ; - fractures compliquées d une perte de substance osseuse ou d une pseudarthrose nécessitant une résection (les études analysées dans cette indication concernent exclusivement le tibia). D après les données du PMSI, 90 «allongements progressifs de la cuisse» (11 dans la base nationale privée et 79 dans la base nationale publique), et 99 «allongements progressifs de la jambe» (11 dans la base nationale privée et 88 dans la base nationale publique) ont été effectués en Efficacité Inégalité de membres ou petite taille : L allongement moyen était compris entre 3,7 et 15,1 cm, l allongement moyen en pourcentage de la longueur initiale entre 11 et 83,6 %, l index moyen d allongement entre 21 et 58 jours/cm selon les études, la nature du segment allongé (fémur ou tibia) et les techniques employées. Il existait une grande variété de techniques, d âge des patients et d étiologies traitées d une série à l autre. Peu d études ont mentionné des résultats fonctionnels, qui ne sont pas évalués selon des critères homogènes d une série à l autre ; Complications de fractures : La littérature analysée ne concerne que le tibia dans cette indication. Le taux global de consolidation est compris entre 87 et 100 %, pour une longueur moyenne de perte osseuse comprise entre 4,1 et 8,3 cm selon les séries. La méthode utilisée dans les groupes traités par distraction du cal varie d une étude à l autre (association ou non d une greffe osseuse, mise en contact ou non des bords de la fracture avant distraction), et la taille des effectifs inclus est réduite. Sécurité (avec conditions d exécution) : Le mode de recueil et de classification des événements indésirables est très variable d une série à l autre. Allongements de membres : Dans les séries ayant inclus uniquement des petites tailles, le taux global de complications par segment allongé est compris entre 13 et 100 % ; les complications les plus fréquemment citées sont osseuses et articulaires avec la technique d Ilizarov ou de De Bastiani, des pseudarthroses et infections avec la technique de Wagner. Dans les séries ayant inclus uniquement des inégalités d origine congénitale, le taux global de complications par segment allongé est compris entre 167 et 215 %. Les complications les plus fréquemment citées sont articulaires, osseuses et infectieuses, les complications osseuses et infectieuses paraissant plus fréquentes avec la technique de Wagner qu avec celle d Ilizarov. Le taux de complications augmenterait avec l importance de l allongement. Dans les séries ayant inclus des inégalités d étiologies diverses et des petites tailles, le taux global de complications par segment allongé est compris entre 14 et 256 %. Les complications les plus fréquemment citées sont osseuses, articulaires et infectieuses, avec des fréquences très variables d une étude à l autre. Une étude a montré une relation entre le taux de complications et l expérience du chirurgien d une part, la gravité de la malformation d autre part. Dans les deux études qui prennent en compte la douleur, celle-ci est une des complications les plus fréquentes. Traitement des complications de fractures : Le pourcentage global de complications par segment allongé a été de 30 à 253 %. Les complications les plus fréquemment notées ont été les infections et la douleur, les complications osseuses (fractures et pseudarthroses) et les complications articulaires touchant principalement la cheville (raideurs, équins). Une étude contrôlée a montré un taux de desserrage des broches et d infections significativement plus faible (p < 0,001) en cas d utilisation de broches recouvertes d hydroxyapatite, en comparaison avec des broches de titane. Conditions d exécution : Quatre publications ont mentionné la nécessité de centres spécialisés et de praticiens ayant une formation spécifique ou la nécessité d une équipe parfaitement entraînée pour la réalisation des allongements de membres. Place dans la stratégie thérapeutique (dont techniques alternatives) - Allongements de membres Il s agit d un traitement curatif de première intention, à visée fonctionnelle et esthétique. L allongement extemporané et l allongement par système interne sont des alternatives à l allongement par système externe. Les critères de choix entre les différentes techniques ne sont pas clairement définis dans les publications. Les traitements alternatifs ou associés aux allongements sont la compensation, la désépiphysiodèse, l épiphysiodèse ou le raccourcissement chirurgical du côté long

4 - Traitement des complications de fractures («transport osseux») Il s agit d un traitement curatif à visée fonctionnelle et esthétique de première intention en cas de fracture avec perte de substance osseuse, de deuxième intention en cas de perte de substance osseuse secondaire à la résection d une pseudarthrose. Les traitements alternatifs sont la greffe d os spongieux avec ou sans transfert de tissu vascularisé, la greffe de péroné vascularisé, l amputation. Intérêt en santé publique Les données disponibles ne permettent pas d évaluer l impact de cet acte en santé publique. Il s agit d un acte rare, qui concerne des pathologies responsables de handicap fonctionnel et esthétique et d une altération de la qualité de vie. NOMENCLATURES FRANÇAISE ET ÉTRANGÈRES Nomenclature française (CCAM) Cet acte figure dans la CCAM, il est pris en charge, et remboursable. Nomenclatures étrangères Australie : Allongement de membre avec ou sans fixateur externe circulaire ou dispositif similaire. Mention de «bone transport». Belgique : Allongement du fémur, allongement de la jambe sans précision de technique. États-Unis : Allongement du fémur, allongement du tibia et du péroné sans précision de technique. Québec : Allongement avec fixateur externe (llizarov ou autre). AVIS RENDU PAR LE GROUPE DE TRAVAIL Avis favorable sans recommandations. Commentaires : - Acte à réaliser par un chirurgien compétent en chirurgie orthopédique et/ou infantile, et qui utilise un appareil d imagerie peropératoire ; - demande de modification de libellé en raison de la fusion demandée avec le libellé NBAA004 (cf. fiche de synthèse de ce libellé) : «Allongement osseux progressif du fémur ou du tibia par système externe avec ou sans allongement tendineux» ; - le groupe de travail considère que le transport osseux ne représente pas le même travail que les allongements de membres proprement dits, et demande l éclatement du libellé avec création d un libellé spécifique. - cet acte peut être bilatéral, par exemple dans les cas de nanisme ou de petite taille constitutionnelle, et réalisé ou non dans la même séance opératoire. Le groupe de travail demande la création d un libellé pour la réalisation d un allongement bilatéral au cours de la même séance opératoire (sauf pour les techniques utilisant un enclouage centromédullaire en raison du risque d embolie graisseuse) ; - le groupe de travail fait remarquer qu il n existe pas de libellé concernant la réalisation d une greffe secondaire, en cas d absence ou de retard d apparition du régénérat osseux, après allongement progressif ou dans le cadre des techniques d allongement type Wagner ou assimilé. Il demande donc la création des libellés correspondants : «Greffe secondaire après allongement progressif au fémur et/ou au tibia sans ostéosynthèse interne» ; «Greffe secondaire après allongement progressif au fémur et/ou au tibia avec ostéosynthèse interne.» Proposition de modification du libellé : «Allongement osseux progressif du fémur ou du tibia par système externe avec ou sans allongement tendineux.» Proposition de création du libellé : «Reconstruction osseuse par transport osseux au fémur ou au tibia avec ou sans allongement osseux par système externe.» Conclusion : Le service attendu est suffisant pour les 2 catégories d indications. L amélioration du service attendu est non connue

5 SYNTHESE Allongement osseux progressif du fémur ou du tibia par système externe, avec allongement tendineux DONNÉES DE LA LITTÉRATURE Deux séries de cas ont inclus, chacune, un groupe traité par une méthode comportant des allongements tendineux systématiques (méthode de Villarubias). L une a décrit 74 allongements (29 fémurs et 45 tibias), l autre 22 allongements (niveau de preuve IV). Dix séries de cas ont mentionné des cas d allongements tendineux non systématiques. Contexte : Cet acte a été effectué dans les mêmes indications que l acte «Allongement osseux progressif du fémur ou du tibia par système externe NBAA005». Dans la plupart des études, l allongement tendineux est simplement mentionné dans la description technique ou comme traitement d une complication. D après les données du PMSI, 90 «allongements progressifs de la cuisse» (11 dans la base nationale privée et 79 ans la base nationale publique), et 99 «allongements progressifs de la jambe» (11 dans la base nationale privée et 88 dans la base nationale publique) ont été effectués en Ces données ne permettent pas de distinguer les allongements effectués avec ou sans allongement tendineux. Efficacité : L allongement moyen était compris entre 4,2 et 15,1 cm, l allongement moyen en pourcentage de la longueur initiale entre 17,6 et 83,6 %, l index moyen d allongement entre 37,6 et 52,4 jours/cm selon les groupes. Les résultats d efficacité ne se rapportaient pas spécifiquement à l allongement tendineux, qui était simplement mentionné dans la description technique s il était effectué systématiquement ou en traitement de complication. Sécurité (avec conditions d exécution) : Concernant l allongement osseux progressif, les données de sécurité sont les mêmes que pour l acte NBAA005. La littérature a mentionné deux cas de microembolies, dont une mortelle lors d allongements de tendons d Achille exécutés selon une technique sous-cutanée pour traitement d équins du pied, à la suite d allongements de tibia. Les données de la littérature ne permettent donc pas de conclure sur la sécurité de l allongement tendineux, associé à l allongement osseux progressif. Quatre publications ont mentionné la nécessité de centres spécialisés et de praticiens ayant une formation spécifique ou la nécessité d une équipe parfaitement entraînée pour la réalisation des allongements de membres. Il n a pas été identifié de données concernant spécifiquement les conditions d exécution des allongements tendineux. Place dans la stratégie thérapeutique (dont techniques alternatives) : - Allongements de membres Il s agit d un traitement curatif de première intention, à visée fonctionnelle et esthétique. L allongement extemporané et l allongement par système interne sont des alternatives à l allongement par système externe. Les critères de choix entre les différentes techniques ne sont pas clairement définis dans les publications. Les traitements alternatifs ou associés aux allongements sont la compensation, la désépiphysiodèse, l épiphysiodèse ou le raccourcissement chirurgical du côté long. - Traitement des complications de fractures par «transport osseux» Il s agit d un traitement curatif à visée fonctionnelle et esthétique de première intention en cas de fracture avec perte de substance osseuse, de deuxième intention en cas de perte de substance osseuse secondaire à la résection d une pseudarthrose. Les traitements alternatifs sont la greffe d os spongieux avec ou sans transfert de tissu vascularisé, la greffe de péroné vascularisé, l amputation. - Allongement tendineux Il s agit d un traitement préventif des raideurs articulaires/luxations, subluxations. Les traitements alternatifs sont la kinésithérapie, l immobilisation de l articulation concernée. Intérêt en santé publique : Les données disponibles ne permettent pas d évaluer l impact de cet acte en santé publique. Il s agit d un acte rare, qui concerne des pathologies responsables de handicap fonctionnel et esthétique, et d une altération de la qualité de vie

6 NOMENCLATURES FRANÇAISE ET ÉTRANGÈRES Nomenclature française (CCAM) Cet acte figure dans la CCAM, il est pris en charge et remboursable. Nomenclatures étrangères Australie : Allongement de membre avec ou sans fixateur externe circulaire ou dispositif similaire. Mention de «bone transport». Belgique : Allongement du fémur, allongement de la jambe sans précision de technique. États-Unis : Allongement du fémur, allongement du tibia et du péroné sans précision de technique. Québec : Allongement avec fixateur externe (llizarov ou autre). Dans ces mêmes nomenclatures, les allongements tendineux font l objet d actes séparés des actes d allongement. AVIS RENDU PAR LE GROUPE DE TRAVAIL Le groupe de travail considère que ce libellé n a pas de raison d être séparé du précédent (NBAA005), car les allongements tendineux font partie intégrante des actes d allongement de membre. Il demande donc la fusion de ces deux libellés. CONCLUSION Le service attendu est suffisant. L amélioration du service attendu est non connue