Quizz Référentiels Interrégionaux

Transcription

1 Réunion Régionale Oncomip Quizz Référentiels Interrégionaux THROMBOSE ET CANCER PRISE EN CHARGE SOCIALE 1

2 Tout d abord, on va se compter. Etes vous? 1. Médecin 2. Infirmière 3. Pharmacien 4. Psychologue 5. Assistante sociale 6. Autre

3 Réunion Régionale Oncomip Quizz Référentiels Interrégionaux THROMBOSE ET CANCER AUDREY ECHE GASS 3

4 CONFLIT D INTÉRÊTS Consultante : Vifor Pharma, Pfizer Orateur : Pierre Fabre Oncology, Pfizer

5 SITUATION 1 Madame S, qui est suivie pour un cancer de l ovaire métastatique avec une carcinose péritonéale est hospitalisée pour un épisode de sub-occlusion. Elle est OMS 3 par l asthénie. Son bilan biologique est correct, avec une fonction rénale conservée, malgré les vomissements (DFG à 55 ml/min), et son taux de plaquettes est à /mm3

6 Pour la prévention de la maladie veineuse thromboembolique, vous proposez 1. Aspirine 2. Bas de contentions 3. AVK 4. HBPM 5. Rien

7 Prévention primaire de la MTEV hors KT en milieu médical Patient hospitalisé? Pathologie médicale aiguë Chimiothérapie Hormonothérapie Myélome Prolongation du risque Contre-indication Anticoagulants? Pas de prévention systématique (voir facteurs de risque) 1ère ligne < 3 mois de TT Lénalidomide + déxa ou CT Thalidomide + déxa ou CT Compression veineuse HNF 5000 UI/12h + compression veineuse Durée = 2 semaines Clairance créatinine En Cockroft < 30 ml/mn? * HBPM préventive + compression veineuse Durée = 2 semaines, si risque accru, discuter au delà de cette durée HBPM ou AVK ou aspirine préventive Durée = 3 mois Discuter en fonction bénéfice/risque (pancréas: à proposer systématiquement; poumon: à envisager+++) + compression veineuse Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/2013 *: jusqu à 20 ml/mn après avis néphrologue 7

8 Prévention primaire de la MTEV hors cathéter en milieu chirurgical Contre-indication Anticoagulants? Compression veineuse Clairance créatinine En Cockroft < 30 ml/mn? Chirurgie cérébrale? HNF 5000 UI/8h + compression veineuse Durée hospitalisation HBPM préventif en post-opératoire + compression veineuse Durée = 1 mois HBPM préventif 12 à 2 heures avant + compression veineuse Durée hospitalisation Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/2013 8

9 SITUATION 2 Monsieur P suivi pour un cancer du Pancréas avec atteinte secondaire hépatique, en cours de chimiothérapie par Folfirinox est admis pour dyspnée. L angioscanner fait dés son arrivée pose le diagnostic d une embolie pulmonaire distale. En dehors de la dyspnée, il n a pas de critères de gravité justifiant une prise en charge en soin intensifs et il est donc hospitalisé en service. Son bilan biologique est correct avec une fonction rénale à 62 ml/min.

10 Pour ce patient, vous proposez 1. Héparine fractionnée 2. AVK 3. Aspirine 4. HBPM

11 Traitement curatif initial de la MTEV (< 10 j) hors thrombose de cathéter Cas usuels EP ou TVP proximale + CI anticoagulants * Refus patient ou Impossibilité matérielle HBPM au long cours Clairance créatinine Cockroft < 30 ml / mn Embolie pulmonaire avec défaillance circulatoire HBPM 7 à 10 jours, puis HBPM curatif une injection par jour pendant au-moins 3 mois Pose filtre cave avec reprise anticoagulant dès que possible HBPM 7 à 10 jours Avec relais J1 AVK HNF : 7 à 10 jours Avec relais J1 AVK Thrombolyse + HNF * Contre indications anticoagulants à doses curatives Chirurgie cérébrale récente (< 1 mois) Métastase cérébrale hémorragique Accident vasculaire cérébral hémorragique (< 1 mois) Diathèse hémorragique Lésion hémorragique active Endocardite infectieuse Péricardite Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/

12 Quelle surveillance des plaquettes préconisée vous? 1. 2 fois par semaine 2. 1 fois par semaine 3. Aucune 4. 1 fois par mois

13 Foire Aux Questions (FAQ) Faut-il surveiller les plaquettes sous HBPM? Pas de surveillance plaquettaire systématique : - Dans un contexte chirurgical / traumatique, en particulier sous chimiothérapie: le risque de TIH est < 0.1%. L apparition d une TIH constitue une situation d urgence nécessitant un avis spécialisé. Toute baisse significative (de l ordre de 50% de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l alerte, avant même que cette valeur n atteigne le seuil critique (< mm3). Surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du traitement, que l indication du traitement soit préventive ou curative en cas de : - contexte chirurgical (dans le mois) ou traumatique (immobilisation plâtrée ) actuel ou récent (dans les 3 mois), - contexte chirurgical / traumatique chez des patients à risque : antécédents d exposition à l Héparine Non Fractionnée ou aux HBPM dans les 6 derniers mois, compte tenu du risque de TIH (risque de TIH > 0.1%, voire > 1%) ou comorbidité importante, compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients. Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/

14 SITUATION 2 Après 72 heures d hospitalisation, la dyspnée de Mr P a diminué et il a rejoins son domicile avec une prescription d une injection d HBPM par jour pour 3 mois. Vous êtes l IDE venue faire l injection de Mr X à son domicile. Au bout d un mois d injections quotidiennes, il vous fait part de son agacement et vous demande quand ça va s arrêter. Il demande aussi si on ne pourrait pas prendre des comprimés à la place de ses injections. 14

15 Vous lui répondez qu il 1. faut continuer pour au moins 6 mois 2. doit en parler à son médecin traitant 3. doit en parler à son oncologue 4. peut arrêter ses injections

16 Traitement curatif au long cours de la MTEV (> 10 j) hors thrombose de cathéter HBPM curatif une injection par jour Évaluation à 3 mois Tolérance de l HBPM? Décision partagée? Poursuite HBPM curatif Évaluation à 6 mois Tolérance HBPM et désir du patient AVK Cas particuliers AOD: patient prélevable (AVK impossibles à surveiller) avec cancer stable sans traitement anticancéreux et validation en RCP CAT en cas de récidive : Sous HBPM augmentation HBPM (+20%) ou pose filtre cave Sous AVK : INR < 2 ajuster dose AVK INR > 2 switch HBPM curatif Cancer en rémission sans traitement antitumoral + 1 er MTEV? 1 ère TVP distale + facteur déclenchant + hormonothérapie sans cancer évolutif : Arrêt possible anticoagulants à 6 mois Femme ménopausée : Discuter arrêt contraception oestroprogestative Arrêt anticoagulant Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/2013 Poursuite HBPM ou relais AVK Durée : évolutivité cancer ou traitement antitumoral 16

17 SITUATION 3 Madame F se présnte pour sa deuxième injection de FEC 100 à l hôpital de jour pour le traitement adjuvant de son cancer du sein. L infirmière qui place le gripper sur le DIVLD peut injecter sans difficulté mais n a pas de retour de sang. L opacification suspecte un thrombus à l extrémité de la tubulure, ce qui sera confirmé par l echodoppler fait dans un deuxième temps. Sa fonction rénale est correcte.

18 Diapoo question traitement SITUATION 3

19 Traitement curatif initial (< 10 j) thrombose veineuse sur cathéter central Thrombophlébite septique Cathéter mal positionné Ablation cathéter * Syndrome cave menaçant? Discuter thrombolyse en milieu spécialisé Clairance créatinine Cockroft < 30 ml/mn? HNF 7 à 10 j avec relais J1 AVK Refus patient ou Impossibilité matérielle HBPM au long cours HBPM 7 à 10 j avec relais J1 AVK HBPM 7 à 10 j puis HBPM au long cours * en cas d ablation de KT, pas de recommandations sur le timing par rapport au début des anticoagulants, ni sur la durée d anticoagulation (au moins 6 semaines) A discuter en fonction de la survie, si KT mal positionné Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/

20 Diapo question retrait PAC SITUATION 3

21 Traitement curatif au long cours (> 10 j) thrombose de cathéter veineux central HBPM au long cours Évaluation régulière de : Évolution sous traitement Fonctionnement cathéter Évaluation favorable Évaluation à 3 mois Tolérance HBPM Décision partagée Ablation cathéter Poursuite HBPM 3 mois après ablation KT puis discuter durée totale du traitement Repositionnement du KT Poursuite HBPM 3 mois Relais AVK Évaluation à 6 mois : Tolérance HBPM ou AVK Décision partagée Poursuite HBPM, AVK ou relais AVK Durée : durée du cathéter Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/

22 Récidive MTEV sous traitement anticoagulant Eliminer TIH et compliance Anticoagulation? Anticoagulation sous optimale Anticoagulation à doses efficaces Traitement en cours? Traitement en cours? AVK HBPM AVK HBPM Si impossibilité HBPM au long cours Reprendre HBPM à doses curatives jusqu à obtention d un INR compris entre 2 et 3 HBPM à doses curatives Remplacer par HBPM à doses efficaces Pas d amélioration Réévaluation à 1 semaine? Augmenter HBPM de 20 à 25 % Amélioration symptomatique Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/2013 Ajuster les doses d HBPM à l activité antixa Poursuite du traitement en cours 22

23 Thrombose chez un patient thrombopénique Episode thromboembolique aigu Taux de plaquettes? Plaquettes /mm 3 Plaquettes < /mm 3 HBPM à doses efficaces Transfusion possible et efficace? Maintien des plaquettes /mm 3 Impossibilité de maintenir des plaquettes /mm 3 HBPM demi doses /mm 3 < Plaquettes< /mm 3 Plaquettes <20 000/mm 3 HBPM demi doses Arrêt des anticoagulants Copyright AFSOS, version validée MAJ 20/12/

24 Réunion Régionale Oncomip Quizz Référentiels Interrégionaux PRISE EN CHARGE SOCIALE AUDREY BERNABEU JESSICA REY 24