AVENANT. Aux Conditions particulières AFFIPRO Santé Collective - CONTRAT A ADHESION OBLIGATOIRE. N XXXXXXXX Souscrit par RS ADRESSE ADRESSE ADRESSE

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1 AVENANT Aux Conditions particulières AFFIPRO Santé Collective - CONTRAT A ADHESION OBLIGATOIRE N XXXXXXXX Souscrit par RS ADRESSE ADRESSE ADRESSE Aux termes du présent acte, d'un commun accord entre les parties, et conformément aux obligations conventionnelles qui vous sont appliquées, le contrat cité en référence est ainsi modifié à compter du 1 er janvier Il est rappelé que le Souscripteur relève du champ d application de la Convention Collective Nationale des BUREAUX D ETUDES TECHNIQUES, CABINETS D INGENIEURS-CONSEILS, SOCIETES DE CONSEILS. Catégorie de personnel : ENSEMBLE DU PERSONNEL / CADRE / NON CADRE tel que défini dans l Acte de mise en place du Régime. Les Conditions générales applicables sont référencées«833 A BET» et sont jointes au présent avenant. Il est précisé que l éventuelle condition d ancienneté prévue au Contrat estabrogée. Descriptif des garanties La formule de garanties complémentaire santé collective obligatoire de vos salariés est laformule 1. Les Garanties sont exprimées en % de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale ou en euros. Les Garanties exprimées en % de la BR incluent la participation de la Sécurité sociale. Celles exprimées en euros correspondent au remboursement hors Sécurité sociale. Les remboursements interviennent dans la limite des frais engagés. OBLIGATOIRES : FORMULE 1 MEDECINE COURANTE CONSULTATIONS-VISITES généralistes CONSULTATIONS-VISITES spécialistes ANALYSES MEDICALES - AUXILIAIRES MEDICAUX ACTES TECHNIQUES MEDICAUX IMAGERIE MEDICALE PHARMACIE PROTHESES NON DENTAIRES PROTHESES AUDITIVES (avec un maximum de 2 par an) ORTHOPEDIE ET AUTRES PROTHESES FRAIS D HOSPITALISATION y compris ambulatoire et maternité FRAIS DE SEJOUR HONORAIRES FORFAIT HOSPITALIER PARTICIPATION FORFAITAIRE ACTES LOURDS 195 % de la BR médecins CAS / 175 % de la BR médecins non CAS 150 % de la BR médecins CAS / 130 % de la BR médecins non CAS 450 par oreille par année civile et par (avec un minimum de ) 175 % de la BR 175 % de la BR 195 % de la BR médecins CAS / 175 % de la BR médecins non CAS TRANSPORT 1/9

2 CHAMBRE PARTICULIERE en secteur conventionné 45 par jour et par PERSONNE ACCOMPAGNANTE en secteur conventionné 45 par jour et par OPTIQUE ENFANTS (moins de 18 ans) 1 équipement (monture + 2 verres) avec un maximum d un équipement annuel. Ces délais débutent à la date d'achat de l'équipement. Offreclair Frais réel dans le réseau (1) sur une sélection de lunettes Verres simple foyer, sphérique (forfait -.. Sphère de à -10 ou de à +10 Verres simple foyer, sphéro-cylindrique (forfait Verres multifocaux ou progressifs sphériques (forfait par verre) ADULTES (18 ans et plus) 1 équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf si évolution de la vue avec un maximum d un équipement annuel. Ces délais débutent à la date d'achat de l'équipement Offreclair Verres simple foyer, sphérique (forfait -.. Sphère de à -10 ou de+6.25 à +10 Verres simple foyer, sphéro-cylindrique (forfait Verres multifocaux ou progressifs sphériques (forfait par verre) LENTILLES prises ou non en charge par la Sécurité sociale CHIRURGIE REFRACTIVE Frais réel dans le réseau (1) sur une sélection de lunettes par année civile et par (avec un minimum de100 % de la BR) 600 par œil par année civile et par 2/9

3 DENTAIRE SOINS y compris Inlays Onlays ORTHODONTIE prise en charge par la Sécurité sociale 150 % de la BR 250 % de la BR PROTHESES prises en charge par la Sécurité sociale dents du sourire (incisives, canines, prémolaires)) PROTHESES prises en charge par la Sécurité sociale fond de bouche (molaires) HORS RESEAU (1) : 250 % de la BR 175 % de la BR DANS LE RESEAU (1) : 300 % de la BR 225 % de la BR INLAY CORE PROTHESES non prises en charge par la Sécurité sociale IMPLANTS 150 % de la BR 150 par année civile et par 500 par année civile et par 600 par année civile et par Plafond dentaire : 3 prothèses par année civile et par (au-delà du plafond, le remboursement des prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale s effectuera à hauteur de 125 % de la BR y compris le remboursement de la Sécurité sociale) PREVENTION ASSISTANCE SANTE Oui FACULTATIVES : OPTION A au choix de l Assuré MEDECINE COURANTE CONSULTATIONS-VISITES généralistes CONSULTATIONS-VISITES spécialistes ANALYSES MEDICALES - AUXILIAIRES MEDICAUX ACTES TECHNIQUES MEDICAUX IMAGERIE MEDICALE PHARMACIE PROTHESES NON DENTAIRES PROTHESES AUDITIVES (avec un maximum de 2 par an) ORTHOPEDIE ET AUTRES PROTHESES PREVENTION / MEDECINE ALTERNATIVE MEDECINES DOUCES ostéopathie - chiropractie - pédicure - podologue - acupuncture - diététicien - psychologue - psychomotricien - tabacologue FRAIS D HOSPITALISATION y compris ambulatoire et maternité FRAIS DE SEJOUR HONORAIRES FORFAIT HOSPITALIER PARTICIPATION FORFAITAIRE ACTES LOURDS TRANSPORT CHAMBRE PARTICULIERE en secteur conventionné PERSONNE ACCOMPAGNANTE en secteur conventionné 150 % de la BR médecins CAS / 130 % de la BR médecins non CAS 220 % de la BR médecins CAS / médecins non CAS 170 % de la BR médecins CAS / 150 % de la BR médecins non CAS 145 % de la BR médecins CAS / 125 % de la BR médecins non CAS 600 par oreille par année civile et par (avec un minimum de ) 4 séances à 25 par séance, par année civile et par 220 % de la BR médecins CAS / médecins non CAS 60 par jour et par 60 par jour et par 3/9

4 OPTIQUE ENFANTS (moins de 18 ans) 1 équipement (monture + 2 verres) avec un maximum d un équipement annuel. Ces délais débutent à la date d'achat de l'équipement. Offreclair Frais réel dans le réseau (1) sur une sélection de lunettes Verres simple foyer, sphérique (forfait -.. Sphère de à -10 ou de à +10 Verres simple foyer, sphéro-cylindrique (forfait Verres multifocaux ou progressifs sphériques (forfait par verre) ADULTES (18 ans et plus) 1 équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf si évolution de la vue avec un maximum d un équipement annuel. Ces délais débutent à la date d'achat de l'équipement Offreclair Verres simple foyer, sphérique (forfait -.. Sphère de à -10 ou de+6.25 à +10 Verres simple foyer, sphéro-cylindrique (forfait Verres multifocaux ou progressifs sphériques (forfait par verre) LENTILLES prises ou non en charge par la Sécurité sociale CHIRURGIE REFRACTIVE Frais réel dans le réseau (1) sur une sélection de lunettes par année civile et par (avec un minimum de ) 700 par œil par année civile et par 4/9

5 DENTAIRE SOINS y compris Inlays Onlays ORTHODONTIE prise en charge par la Sécurité sociale ORTHODONTIE non prise par la Sécurité sociale PROTHESES prises en charge par la Sécurité sociale dents du sourire (incisives, canines, prémolaires)) PROTHESES prises en charge par la Sécurité sociale fond de bouche (molaires) INLAY CORE PROTHESES non prises en charge par la Sécurité sociale HORS RESEAU (1) : 300 % de la BR 300 % de la BR 250 % de la BR reconstituée DANS LE RESEAU (1) : 350 % de la BR 250 % de la BR 200 par année civile et par PARODONTOLOGIE non prise en charge par la Sécurité sociale (code de regroupement CCAM TDS *) IMPLANTS 200 par année civile et par 500 par année et par 700 par année civile et par Plafond dentaire : 3 prothèses par année civile et par (au-delà du plafond, le remboursement des prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale s effectuera à hauteur de 125 % de la BR y compris le remboursement de la Sécurité sociale) PREVENTION ASSISTANCE SANTE Oui FACULTATIVES : OPTION B au choix de l Assuré MEDECINE COURANTE CONSULTATIONS-VISITES généralistes CONSULTATIONS-VISITES spécialistes ANALYSES MEDICALES - AUXILIAIRES MEDICAUX ACTES TECHNIQUES MEDICAUX IMAGERIE MEDICALE PHARMACIE PROTHESES NON DENTAIRES PROTHESES AUDITIVES (avec un maximum de 2 par an) Pack Santéclair Prothèses auditives ORTHOPEDIE ET AUTRES PROTHESES PREVENTION / MEDECINE ALTERNATIVE MEDECINES DOUCES ostéopathie - chiropractie - pédicure - podologue - acupuncture - diététicien - psychologue - psychomotricien - tabacologue PATCH ANTI TABAC VACCIN ANTI GRIPPAL VACCINS prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale CONTRACEPTION FEMININE DIETETIQUE prescription par un diététicien ou médecin OSTEODENSITOMETRIE OSSEUSE FRAIS D HOSPITALISATIONy compris ambulatoire et maternité FRAIS DE SEJOUR HONORAIRES FORFAIT HOSPITALIER PARTICIPATION FORFAITAIRE ACTES LOURDS TRANSPORT CHAMBRE PARTICULIERE en secteur conventionné PERSONNE ACCOMPAGNANTE en secteur conventionné 220 % de la BR médecins CAS / médecins non CAS 300 % de la BR médecins CAS / médecins non CAS 170 % de la BR médecins CAS / 150 % de la BR médecins non CAS 170 % de la BR médecins CAS / 150 % de la BR médecins non CAS par oreille par année civile et par (au minimum de ) dans le réseau (1) sur une sélection d appareils (hors embouts d appareils) 4 séances à 30 par séance, par année civile et par 50 par année civile et par 15 par année civile et par par année civile et par 50 par année civile et par 60 par année civile et par 50 par année civile et par 220 % de la BR médecins CAS / médecins non CAS par jour et par par jour et par 5/9

6 OPTIQUE ENFANTS (moins de 18 ans) Verres simple foyer, sphérique (forfait -.. Sphère de à -10 ou de à +10 Verres simple foyer, sphéro-cylindrique (forfait Verres multifocaux ou progressifs sphériques (forfait 1 équipement (monture + 2 verres) avec un maximum d un équipement annuel. Ces délais débutent à la date d'achat de l'équipement. HORS RESEAU (1) DANS LE RESEAU (1) Verres et tous traitements Frais réel * HORS RESEAU (1) DANS LE RESEAU (1) Verres et tous traitements Frais réel * ADULTES (18 ans et plus) 1 équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf si évolution de la vue avec un maximum d un équipement annuel. Ces délais débutent à la date d'achat de l'équipement. HORS RESEAU (1) DANS LE RESEAU (1) Verres simple foyer, sphérique (forfait -.. Sphère de à -10 ou de+6.25 à +10 Verres simple foyer, sphéro-cylindrique (forfait Verres multifocaux ou progressifs sphériques (forfait Verres et tous traitements Frais réel * LENTILLES prises en charge ou non par la Sécurité sociale CHIRURGIE REFRACTIVE 200 par année civile et par (avec un minimum de100 % de la BR) 750 par œil par année civile et par 6/9

7 DENTAIRE SOINS y compris inlays onlays ORTHODONTIE prise en charge par la Sécurité sociale ORTHODONTIE non prise par la Sécurité sociale PROTHESES prises en charge par la Sécurité sociale dents du sourire (incisives, canines, prémolaires)) PROTHESES prises en charge par la Sécurité sociale fond de bouche (molaires) INLAY CORE PROTHESES non prises en charge par la Sécurité sociale PARODONTOLOGIE non prise en charge par la Sécurité sociale (code de regroupement CCAM TDS **) IMPLANTS HORS RESEAU (1) : 450 % de la BR 350 % de la BR 350 % de la BR 250 % de la BR reconstituée DANS LE RESEAU (1) : 500 % de la BR 400 % de la BR 300 par année civile et par 500 par année civile et par 300 par année civile et par 800 par année civile et par Plafond dentaire : 3 prothèses par année civile et par (au-delà du plafond, le remboursement des prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale s effectuera à hauteur de 125 % de la BR y compris le remboursement de la Sécurité sociale) ACTES DE PREVENTION ASSISTANCE SANTE Oui * Dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable(du 18 novembre 2014), en fonction des corrections visuelles. ** Le code de nomenclature Sécurité sociale TDS concerne uniquement les actes sur tissus de soutien de la dent. (1)Réseau Santéclair : tarifs négociés et remboursements majorés, dans le respect du «contrat responsable» (art. L du Code de la Sécurité sociale et ses décrets d application) et des obligations de l article L du Code de la Sécurité sociale, exclusivement chez les professionnels de la santé des Réseaux Santéclair SA au capital de euros immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro boulevard de la République Boulogne Billancourt. Ces réseaux sont accessibles uniquement en France métropolitaine. BR = Base de Remboursement de la Sécurité sociale. En secteur non conventionné, les remboursements sont limités au tarif d Autorité. Médecins CAS : médecins ayant signé le Contrat d Accès aux Soins /Médecins non CAS : médecins n ayant pas signé le Contrat d Accès aux Soins. Contrat d Accès aux Soins : dispositif par lequel les médecins s engagent à pratiquer des dépassements d honoraires modérés. Pour savoir si votre médecin adhère au CAS ou non, rendez-vous sur Les présentes Garanties sont considérées comme responsables et sont susceptibles d'évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits «responsables» fixées par l'article L du Code de la Sécurité sociale et ses textes d'application et ce, afin de conserver le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux accordés à ce type de contrat. Précisions sur les Garanties Les Garanties définies par le Contrat se conforment au cahier des charges des Contrats dits responsables tel que défini au titre 7 du livre VIII du Code de lasécurité sociale et les dispositions y afférant. Dans ce cadre, les remboursements indiqués au Tableau des Garanties peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration de manière à respecter les minima ou les maxima prévus dans le cadre du contrat responsable (article L du Code de la Sécurité sociale). PROTHESES AUDITIVES Pack Santéclair prothèses auditives ; les appareils concernés font partis des gammes de niveau 1 Eco, niveau 2 Essentiel et niveau 3 confort. 7/9

8 MEDECINES DOUCES Les actes doivent être pratiqués par un professionnel de santé diplômé d état ou ayant obtenu un diplôme délivré par des établissements agréés par le Ministère de la Santé, dans sa spécialité et disposant d un numéro de SIRET. OPTIQUE Les limites de remboursement prévues s entendent : - pour les adultes ou enfant à charge de 18 ans et plus, d un équipement (monture et verres) tous les 2 ans par Bénéficiaire, sauf en cas d évolution du défaut visuel la limite est ramenée à 1 an par Bénéficiaire, - pour les enfants à charge de moins de 18 ans, d un équipement (monture et verres) par an et par Bénéficiaire. Cette limite est décomptée à partir de la date d acquisition de l équipement ou de la première composante de l équipement en cas d équipement partiel. Offreclair Packagée (2 verres + monture) : Offre valable pour les défauts visuels compris entre -6 et +6 dioptries, de cylindre inférieur ou égal à 2. La prise en charge des frais d optique est plafonnée en application des dispositions du «contrat responsable» (article L du Code de la Sécurité sociale et ses décrets d application) et celles du «panier de soin» décret n du 8 septembre 2014 en application de l article L du Code de la Sécurité sociale. Ci-dessous sont reproduites les dispositions légales et réglementaires applicables au «contrat responsable» : LA PRESTATION NE PEUT PAS EXCEDER : LUNETTES COMPORTANT : ETRE INFERIEURE A : (plafond de remboursement de la monture de 150 euros maximum inclus) 2 verres simples verre simple et 1 verre complexe verres complexes verre simple et 1 verre hyper complexe verre complexe et 1 verre hyper complexe hyper complexes On entend par : - Verres simples : les verres simples foyer avec une sphère comprise entre -6 et +6 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4, - Verres complexes : les verres simples foyer avec une sphère supérieure -6 ou +6 ou un cylindre supérieur à +4 et verres multifocaux ou progressifs - Verres hyper complexes : les verres multifocaux ou progressifs sphèro-cylindriques dont sphère hors zone -8 à +8 ou verres multifocaux ou progressifs sphérique hors zone -4 à +4. Les lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale sont des lentilles correctrices. DENTAIRE La Garantie IMPLANTS comprend le pilier implantaire et l implant. Pour chaque implant dentaire, il n est versé qu un seul remboursement forfaitaire même si les soins sont réalisés sur deux années civiles. Les prothèses sur implant sont garanties au titre de la GarantiePROTHESES. 8/9

9 Votre cotisation La cotisation mensuelle (exprimée toutes taxes comprises et en euro) est égale à : OBLIGATOIRES Régime général FACULTATIVES au choix de l Assuré FORMULE 1 OPTION A OPTION B Régime Alsace-Moselle Régime général ou Régime Alsace-Moselle Régime général ou Régime Alsace-Moselle SALARIE ET ENFANTS A CHARGE 47,00 31, , ,00 CONJOINT 34,00 22,00 + 8, ,00 L affiliation du Conjoint de l Assuré estobligatoire. En application de l article (STRUCTURES DE COTISATIONS), le Souscripteur assure le précompte des cotisations directement sur le bulletin de salaire des Assurés. Au titre des Garanties facultatives : Les cotisations relatives aux Garanties facultatives sont appelées mensuellement par avance directement par l Assureur auprès de l Assuré, pour leur part et celle de leurs Ayants droit. AFFIPRO Santé Collective à adhésion facultative Dans le cas où vous aviez souscrit un AFFIPRO Santé Collective à adhésion facultative, la modification de votre Contrat AFFIPRO Santé Collective à adhésion obligatoire entraine par voie de conséquence la résiliation de celui-ci au 31 décembre 2016 à minuit. Obligation du Souscripteur Conformément aux obligations légales, il est rappelé qu il appartient au Souscripteur de porter à la connaissance des salariés des modifications apportées à leurs droits et obligations. Le présent avenant est établi en deux exemplaires dont un est à retourner signé à l Assureuravant le 1 er décembre 2016, cachet de la poste faisant foi. Dans le cas contraire, le présent avenant prendra effet le 1 er jour du mois civil qui suit la réception de celui-ci par l Assureur. Le souscripteur reconnaît avoir reçu un exemplaire des Conditions générales référencées «833 A BET» du contrat ainsi que de la Notice d information à remettre aux Assurés, ces documents étant joints au présent avenant. IL N'EST RIEN CHANGE AUX AUTRES DISPOSITIONS DU CONTRAT CITE EN REFERENCE Fait à Vincennes, le 29 septembre 2016 Pour le Souscripteur (*) Pour l Assureur (*) Cachet de l entreprise, date et signature. 9/9