Volonté conjointe de travailler ensemble : CLIC, Hôpitaux et Médecins

Transcription

1 Equipe Médicale d Evaluation à Domicile : EMED Coopération entre la filière gériatrique et les CLIC 26 septembre 2013

2 Début 2011 Volonté conjointe de travailler ensemble : CLIC, Hôpitaux et Médecins Parcours de vie et de santé de la personne âgée fragile mené par l ARS Un réseau riche et un bon fonctionnement de tous les dispositifs autour de la PA fragile On note malgré tout, un manque de liens formels ou des liens à développer Nécessité de développer le lien avec les intervenants en particuliers libéraux et acteurs du domicile

3 Présentation des CLIC Numéros de Téléphone Territoire

4 CLIC de Louviers Cadre de la mission : Mélanie DROUET Assistante animatrice : Marion ROUSSELIN Bourgtheroulde Infreville Pont de l Arche Intervenantes médico-sociales Fabienne GIRARD Amfreville la Campagne Val de Reuil Lydie BRIARD Le Neubourg Louviers Intervenantes médico-sociales Juliette JEHL Clélie CHOÏ Beaumont le Roger Médecin : Docteur Jean-Luc BOULLETIN

5 CLIC d Elbeuf Coordinatrice : Céline MASSELINE Assistante de coordination : Nathalie JUHEL

6 Objectifs Opérationnels Compléter sur les aspects médicaux la réponse du CLIC aux situations complexes rencontrées à domicile Dépister la fragilité à partir d une évaluation gérontologique globale (sociale et médicale) et donc : permettre l élaboration d un plan d actions adapté en réponse éviter les situations de crise, des hospitalisations inadéquates et en urgence organiser des admissions directes en hospitalisation et un accès direct aux consultations de gériatrie faciliter les sorties d hospitalisation

7 Moyens disponibles Financements issus du Plan Solidarité Grand Age Cinq SSR gériatriques, situés dans les établissements supports de filière, sont concernés : le CHU, le CHI d Elbeuf- Louviers, le GHH, le CH de Gisors et la Musse

8 Présentation de la composition de l équipe

9 Les moyens humains Pour le CHI A la mise en place : 0.2 ETP médecin 0.5 ETP infirmière basée à UMG / Hôpital des Feugrais Aujourd hui : 0.2 ETP médecin 1 ETP infirmière Noms : Machia Auger, Dr Simon, Dr Potentier Annick Chevalier, Dr Marc Et l ensemble des intervenants des 2 CLICS

10 Principe UMG Hôpital SSIAD Aide à domicile SIGNALEMENT Auprès du CLIC Critères d inclusion évalués Par le CLIC Evaluation sociale par un intervenant du CLIC Evaluation dans le cadre de l EMED

11 Critères d Inclusions Au moins 2 critères dont un critère somatique Critère âge Critère social Critère fonctionnel Critère somatique ans Par dérogation entre 60 ans et 75 ans Aidant absent/ épuisé / décédé / Logement insalubre / inadapté / Absence de plan d aide / Refus de plan d aide GIR 1 à 4 / IADL 2 hospitalisations non programmées Chute Troubles cognitifs Plaies chroniques Polypathologies Troubles du comportement

12 L EMED concrètement SIGNALEMENT Par téléphone ou fiche au CLIC Consentemen t du patient(e) Informations auprès du médecin traitant Evaluation gérontologique conjointe pour la plupart des situations Sociale = équipe du CLIC Médicale = IDE de l EMED Recueil des infos auprès des prestataires du domicile Réunion de concertation avec le gériatre de l EMED et retour/échanges avec médecin traitant Plan d aide et soins Synthèse écrite

13 Le déroulement de l évaluation gérontologique Sur le plan social : évaluation du contexte de vie, de la dépendance, des besoins, de l habitat Sur le plan médical : évaluation MMS, alimentation, prise de poids, tension, évaluation motricité, épuisement aidant, GDS,

14 Le plan d aide et de soins

15 Propositions / Recommandations médicales Consultation gérontologique Consultation mémoire Hospitalisation semaine Hospitalisation directe pour les situations les plus complexes Orientation thérapeutique ou conseil de modification thérapeutique Consultation spécialiste

16 Propositions / Recommandations médico-sociales Mise en place d aides au domicile (aides humaines, matérielles, portage de repas, téléalarme, ) Ouverture de droits (APA, ) Orientation vers les professionnels du réseau (SSIAD, HAD, ESA, Association de soutien, accueil de jour, ) Demande de protection judiciaire Accompagnement vers une entrée en établissement ou hébergement temporaire Orientation vers des actions collectives de prévention et/ou d aide aux aidants

17 Document de synthèse Intégré au dossier médical du CHIELVR Généré à partir du document d évaluation gérontologique standardisée Adressé au médecin traitant et à la base de données du CLIC Envoyé aux partenaires à l origine du signalement (en enlevant les éléments médicaux) Rappel des personnes J+90

18 Eléments d activité Mise en place en Juin 2012 Nombre de visite : 122 Les motifs de visite : 21 bilans cognitifs 86 bilans médico-social 9 épuisements de l aidant Moyenne d âge : 83 ans GIR moyen : 3/6 Mode de vie : 68% vivent seuls 32% en couple Les orientations après les VAD 31 personnes vers une consultation mémoire /ou gérontologique 5 hospitalisations de court séjour 3 hospitalisations en entrée directe

19 PRESENTATION D UNE SITUATION

20 Situation N 1 Le contexte : Mme X 86 ans, vit seule Demande de visite faite par le CLIC Exposition de la situation Accord d une APA pour 2 passages par jour, 37H/mois Portage de repas Situation fragile pour l hygiène et l alimentation Suivi médical aléatoire Doute sur troubles cognitifs Refus d institutionnalisation

21 Situation N 1 Action de l EMED avant la visite Consultation du dossier hospitalier (un séjour pour troubles du comportement) Contact avec le médecin traitant Contact avec le SAAD fait par le CLIC auparavant

22 Situation N 1 Visite à domicile en présence de la fille Alimentation: repas non consommés (réfrigérateur plein) Hygiène corporelle limite (opposition aux interventions extérieures) Pas de téléalarme (demandée pendant l hospitalisation) Mme X n ouvre pas toujours aux aides à domicile Elaboration du plan d aide et de soins Modification des horaires de passage du SAAD pour surveillance alimentaire La fille s engage a un suivi médical régulier Consultation gérontologique anticipée pour mise sous traitement Mise sous protection juridique débutée

23 Situation N 1 VAD un mois plus tard L hygiène se dégrade L alimentation ne s améliore pas L IDE libérale et le SAAD ne peuvent intervenir (Mme X se barricade) la prise du traitement est donc aléatoire Elaboration du nouveau plan d aide et de soins Contact avec son MT: hospitalisation directe Engagement par la famille à nettoyer et adapter le domicile : arrêt du gaz,condamnation de l étage Contact avec l AS de l hôpital

24 Situation N 1 Depuis la sortie de l hôpital Maison adaptée Passage IDE tous les jours pour le traitement Aides a domicile 2 fois par jour Passage de sa fille tous les jours Téléalarme Suivi gérontologique programmé

25 En conclusion, ce que permet l EMED Une évaluation gérontologique standardisée : évaluation des facteurs physiques, cognitifs, psycho sociaux et environnementaux qui influencent l état de santé et la capacité fonctionnelles des patients âgés fragiles Favoriser le repérage de la fragilité ou de celle à venir Favoriser une hospitalisation afin de pratiquer des examens complémentaires pour aboutir à un diagnostic/ ou favoriser une hospitalisation sans urgence avec le consentement de la personne aidée Faire le lien/ favoriser le lien et la communication avec les professionnels de soins primaires mais aussi faciliter le travail du médecin traitant à domicile.

26 Ce que n est pas l EMED Une équipe de soins mobile à domicile : pas de prescriptions, pas de modifications des ordonnances Le CLIC reste la porte d entrée pour le signalement des situations. Il est le garant de la bonne articulation de ce dispositif et est à l origine du déclenchement de l EMED