Complications neuro-vasculaires et AVC du Diabétique D R G I L J M H I A L A V E R A N, M A R S E I L L E

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1 Complications neuro-vasculaires et AVC du Diabétique D R G I L J M H I A L A V E R A N, M A R S E I L L E

2 Généralités 20% de diabétiques parmi les AVC x 2 à lui seul le risque d AVC Encore plus chez les Sujet jeunes / femmes ++ AVC Ischémique ++++ Mortalité précoce plus importante Plus de démence post AVC La relation Hyperglycémie/AVC est moins claire que les autres complication cardiovasculaires Stroke in diabetic patients; Bejot, Giroud; diabete metabolism, 2010

3 La sévérité du diabète influe sur le risque d AVC HBA1C > 6.8% Chaque élévation de 1% d HBA1C augmente le risque d AVC fatal de 37% Protéinurie > 300mg/24h

4 Les Autres FDR classiques d AVC HTA (2x plus d HTA chez le diabétique) Dyslipidémie (syndrome métabolique ) Tabac AC/FA (pas de lien direct avec le diabète sauf pour l étude FRAMINGHAM lien indirect via Age et complic cardio du diabète)

5 Prévention des AVC chez les diabétiques Prise en Charge multifactorielle HTA Dyslipidémie Microalbuminurie Hyperglycémie Agents antiplaquettaires Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases, 2007, Eur heart journal

6 HTA/Diabète/AVC Normalisation de la PA chez tous les diabétiques Classe I, A Blocage du SRAA (effet classe en plus de la baisse tensionnelle) Classe IIa, B Initiation d un bloqueur du SRAA (IEC ou ARA2) peut être envisagé en l absence d HTA Classe IIa, B

7 HTA/Diabète/AVC Diminution de la PAS de 10mmHg diminue l incidence d AVC de 44% (UKPDS, BMJ 1998)

8 Dyslipidémie / diabète / AVC Effectifs d étude trop faibles pour donner des recommandations Une étude Simvastatine 40mg diminue de 24% l incidence d AVC (HPS STUDY, LANCET 2003) Pas de différence de traitement lié au diabète Classe I, B

9 Faut il un antiagrégant plaquettaire? Oui en prévention primaire et secondaire Classe I, niveau B Débattu : 3 méta-analyses 2009/2010 manques de preuves pour un traitement de routine en prévention primaire (De Berardis et al, BMJ 2009; Zhang et al, Diabetes Res Clin Pract 2010; Younis et al, Expert Opin Pharmacother 2010) 2011 : Aspirin effect on the incidence of major adverse cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis (Butalia et al. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:25) 92 patients à traiter pour éviter 1 évènement Sur patients 109 évenements CV évités au prix de 19 hemorragies graves (pas d effet sur la mortalité globale)

10 Si la Prévention ne suffit pas. Le Patient risque de faire: Un AIT ou un AVC Petits rappels de prise en charge

11 Les AIT 15-20% des AVC sont précédés d AIT Risque d AVC post AIT : 3% à 48h 5% à 1 semaine 8% à 1 mois 9% à 3 mois URGENCE MEDICALE

12 Définition Classique de l AIT «Episode temporaire et focalisé de dysfonctionnement cérébral, à début brutal, de durée variable (en général de 2 à 15 min) mais inférieure à 24h» Repose sur un Critère temporel

13 Nouvelle définition de l AIT «Episode neurologique déficitaire de survenue brutale causée par une ischémie focale dont les symptômes durent typiquement moins d une heure et sans signe d infarctus cérébral aigu» Critère lésionnel Imagerie Cérébrale +++++

14 Diagnostics différentiels Migraine avec Aura Epilepsie avec déficit post critique transitoire Crises partielles sensitives Hypoglycémie Test!

15 Prise en charge des AIT Prise en charge immédiate = 80% R.R AVC à 3 mois Bilan Etiologique (adapté au patient) : Imagerie cérébrale (IRM++, Scanner) ECG Imagerie Vx du Cou Bilan Biologique (NFS-P, Rénal, inflammatoire, Coag, Gly) +/- Echo Cardiaque ETO

16 Prise en charge Aigue des AIT? Hospitalisation si celle-ci permet une investigation plus rapide du patient, lors d AIT récidivant, si AIT sous AAP ou sur terrain particulier. (Source ANAES) Stroke Center +++ Anti agrégation Plaquettaire avant imagerie si symptômes régressifs (300mg puis 75mg/j min)

17 Dépistage des Patients à haut risque SCORE ABCD2 AGE : + 60 ans (1 point) Blood Pressure : > 140/90 (2 points) Caractérisque : Déficit moteur (2 points), Aphasie isolée (1 point) Durée de l AIT : + 1 heure (2 points), 10 min à 1h (1 point) Diabète : (1 point) 0-3 points : Risque AVC 3% à 3 mois +/- bilan en Ville Hospit 4-5 points : Risque AVC 10% à 3 mois Hospit 6-7 points : Risque AVC 8 % à 48h Soins intensifs Neuro

18 Autres??? Etude EXPRESS (Lancet Neurol, 2007) AAP+IEC+Statine 20% récidive ou la transformation en AVC Anticoagulation : Si AC/FA Dissection carotidienne Chirurgie Carotidienne dans les 15 jours Si Sténose à 70%

19 Prise en Charge globale de l AVC Thrombolyse Si AVC < 4h30 après sélection au scanner en l absence de CI Assurer la normalité des paramètres physiologiques Ne pas traiter l HTA si < mmHg, PAD < 110mmHg Maintenir une Glycémie < 1.5 g/l (Pas de preuve..) Paracétamol si T > 38 c Prévention des complications Apport calorique, Kiné, matelas, HBPM

20 Les troubles glycémique post AVC Hyperglycémie post-avc : 50% (patient diabétiques ou pas) Effets délétères sur la récupération et l évolution A traiter mais attention à l hypoglycémie!!!! Pas de traitement trop intensif de l hyperglycémie! Radermecker et al, diabetes & metabolism, 36(2010) s94-s99

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