CHIRURGIE AMBULATOIRE Cours DU Soins infirmiers Dr F Boutin SAR 3

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1 CHIRURGIE AMBULATOIRE Cours DU Soins infirmiers 2017 Dr F Boutin SAR 3

2 Enjeu économique de santé publique Virage ambulatoire soutenu par des mesures incitatives financières et des aides gouvernementales au développement Concept organisationnel reposant sur un tryptique: acte, patient, structure

3 DEFINITION DE LA CA Actes chirurgicaux ou médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques Réalisés au bloc opératoire Sous anesthésie de mode variable Sortie le jour même de la chirurgie Sans risque majoré pour le patient

4 PLAN REGLEMENTAIRE Articles D à D du Code de santé publique Modifiés par le décret n

5 PLAN REGLEMENTAIRE Hospitalisation en structure de soins Durée de séjour patient inférieure à 12 heures Organisation spécifique en termes de locaux, matériel et personnels Charte de fonctionnement

6 TYPES DE CHIRURGIE Absence de spécificité de l acte chirurgical par rapport à l hospitalisation classique Chirurgie qualifiée et substitutive 55 gestes marqueurs depuis 2015

7 ETAT DES LIEUX Taux de CA inferieur en France par rapport aux autres pays européens Taux de CA voisin de 50% en 2015 Disparité entre les régions et les établissements Objectif supérieur à 60% en 2020

8 ETAT DES LIEUX 2015 SUR L ACTIVITE DE CA Source ATIH (Agence technique de l information sur l hospitalisation) ScanSanté

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12 MODELES ORGANISATIONNELS Structure intégrée: locaux dédiés, bloc opératoire commun Structure autonome: locaux dédiés, bloc opératoire dédié dans le bloc traditionnel

13 Modèle de centre intégré: CFXM

14 MODELES ORGANISATIONNELS Structure satellite: possède en propre les moyens matériels et humains dans le périmètre d un établissement de santé Structure indépendante: totalement détachée

15 PERSONNEL Personnel paramédical nécessaire au fonctionnement, défini dans l article D du Code de la santé publique Rôle du médecin coordonnateur, identifié assurant l adéquation et la permanence des soins

16 INFORMATION DELIVRÉE AU PATIENT Patient : acteur majeur de sa prise en charge ambulatoire Mesures en préopératoire: jeune, prise des traitements, exigences liées aux différentes techniques d anesthésie

17 INFORMATION DELIVRÉE AU PATIENT Mesures en postopératoire: conditions de sortie, nécessité d un tiers pour le retour, consignes liées aux suites de la chirurgie, méthodes d analgésie, modes de recours

18 Consultation pré anesthésique Impératif règlementaire en France Réalisée par un médecin anesthésiste Délivrance ordonnance d antalgiques

19 Notice d information CHU BX Sztark

20 Sztark

21 ELIGIBILITE DU PATIENT A LA CA La CA doit être considérée comme la chirurgie de 1 intention Recommandations de la SFAR 2009 Recommandations des différentes Sociétés savantes de chirurgie

22 ELIGIBILITÉ DU PATIENT Responsabilité du chirurgien et anesthésiste concerné Analyse bénéfice/risque pour le patient Sélection des actes basé sur la maitrise des risques, la durée, et les suites opératoires Urgences possibles

23 ELIGIBILITE (critères médicaux) Patients ASA 1, 2 et 3 stable (American Society of Anesthesiologists Statut) Certains patients ASA 4 Obésité et âge ne sont pas un facteur d exclusion Nourrisson de plus de 3 mois pour la SFAR (cas particulier des anciens prématurés)

24 ELIGIBILITE (critères psycho-sociaux) Accompagnant présent pour le retour à domicile Compréhension et acceptation des modalités de prise en charge (mineur, personne dépendante, patient non francophone )

25 ELIGIBILITE (critères environnementaux) Durée du transport, éloignement ne sont pas des facteurs d exclusion Convention entre établissement pour prise en charge d une complication Pas de conduite automobile après l intervention

26 ETAPES CLES AVANT L HOSPITALISATION Programmation de l intervention: date et horaire spécifique pour échelonner les arrivées dans l UCA Vérification de la conformité des dossiers

27 ETAPES CLES AVANT L HOSPITALISATION Appel J-1 téléphonique ou par SMS Confirme l hospitalisation, rappelle l horaire d admission dans l UCA Réitère les consignes

28 CIRCUIT DU PATIENT Accueil UCA Enregistrement administratif Vérification du dossier médical (confidentialité) Visite pré-anesthésique Prémédication ou pas Transfert au bloc opératoire

29 CIRCUIT DU PATIENT (BLOC) Chirurgie en salle d opération Sous anesthésie de mode variable AG : préférer les produits de courte durée d action ALR :intérêt des blocs périphériques

30 CIRCUIT DU PATIENT (SSPI) SSPI étape obligatoire après une anesthésie générale ou locorégionale Validation d un score KB pour la sortie de SSPI Signature médicale obligatoire

31 CIRCUIT PATIENT (SORTIE UCA) Validation d un score de Chung évaluant l aptitude à la rue pour la sortie de l UCA directement après la SSPI ou après transfert en zone de repos, Signature médicale indispensable (anesthésiste ou chirurgien) Pour l enfant signature de l anesthésiste et du chirurgien (pas de score validé)

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33 CIRCUIT PATIENT (SORTIE UCA) Compte rendu opératoire, bulletin de sortie sont remis au patient Réglementaires, signés par un médecin Indiquent la conduite à tenir pour la surveillance post-opératoire, les coordonnées de l établissement de santé assurant permanence et sécurité des soins, le numéro d urgence

34 Nécessaire CONTINUITE DES SOINS Avec le médecin de ville Procédure d appel du lendemain téléphonique ou par un autre système connecté

35 Appels automatisés par SMS Calmedica Plateforme d envoi de SMS automatisés Enrôlement du patient: à partir de son numéro de téléphone portable Envoi de protocoles (langage SMS ) construits à partir des check listes existantes 1 protocole =J-2,J-1,J+1(3 envois automatisés )

36 Date Heure / condition Protocoles AG ADULTES Titre Libellé Alerte/Action J-2 10:30 Rappel/ empêchement Votre opération est prévue le JJ/MM/AA au Centre FX Michelet. Nous vous enverrons l'heure de convocation la veille vers 17h30. En cas d'empêchement ou de problème de santé, répondez APPEL à ce sms. La présence d'un accompagnant à vos cotés est OBLIGATOIRE pour la sortie et durant la première nuit APPEL J-1 17:35 Jeune Ne pas manger, ne pas fumer, ne pas boire à partir de HH.MM. Sont seuls autorisés l'eau, le café ou le thé sucré sans lait jusqu'à HH.MM J+1 10:00 TVB Suite à votre opération à l'uca du Centre FX Michelet. Si tout va bien, répondez TVB. Pensez à appeler l'infirmière de ville si cela vous a été prescrit J+1 10:05 Complications En cas de nausées, de vomissements ou de vertiges, répondez NVO. Si vous avez un saignement important, répondez SNG NVO, SNG

37 Le système d alertes Le patient doit obligatoirement répondre aux SMS même si tout va bien L alerte est déclenchée si : -Absence de réponse -Un signalement d un signe clinique (douleurs,nvpo,œdème, ) L alerte est visualisée sur le fichier de suivi de la plateforme et entraine obligatoirement l appel téléphonique de l infirmière

38 RISQUES POST-OPERATOIRES Evaluation de la morbi-mortalité majeure: peu d événements graves associés Données de comorbidité majeure: incidents cardiovasculaires 2%, incidents respiratoires 0,1% Mais pas de comparaison avec l hospitalisation classique

39 RISQUES POST-OPERATOIRES Risque thromboembolique, très faible, proche de 1% à 3 mois Prévention thromboembolique veineuse en tenant compte du risque individuel du patient et de la chirurgie

40 EVENEMENTS INDESIRABLES POST- OPERATOIRES Grande hétérogénéité dans l incidence (principalement douleur et NVPO) Non spécifiques Mais avec un impact sur la structure, l organisation Sont une des causes d échec de la prise en charge

41 DOULEURS POST-OPÉRATOIRES Dans la littérature: Complication la plus fréquente 25 à 40% de douleur modérée 5 à 20% de douleur sévère

42 DOULEURS POST-OPERATOIRES Facteurs prédictifs: Type de chirurgie Type d anesthésie Durée de la chirurgie Contrôle insuffisant de la douleur en SSPI Sexe féminin Age

43 DOULEURS POST-OPERATOIRES Prise en charge Evaluation des éléments prédictifs au cours de la consultation d anesthésie Et délivrance d ordonnance d antalgiques avec explications sur les horaires de prise et les conditions de recours aux antalgiques de palier plus élevé

44 DOULEURS POST-OPERATOIRES Mise en place d une stratégie multimodale de prévention de la douleur y compris à domicile: utilisation des infiltrations et des blocs périphériques, formalisation de la gestion des cathéters périnerveux Utilisation de moyens non médicamenteux pour diminuer la douleur (froid, posture)

45 DOULEURS POST-OPERATOIRES Thèse de C Daugé patients pris en charge au CFXM de janvier 2011 à décembre 2013 Hospitalisation traditionnelle ou ambulatoire Etude de la DPO en SSPI

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48 NAUSEES VOMISSEMENTS POST-OPERATOIRES Dans la littérature: fréquence à 17% Particulièrement en post-opératoire immédiat Mais aussi après la sortie du patient

49 PREVENTION DES NVPO Intérêt d un algorithme de prise en charge utilisation d une stratégie multimodale associant plusieurs agents antiémétiques chez les sujets à risque

50 PREVENTION DES NVPO Stratégie de prévention non spécifique: diminution de la déshydratation liée au jeûne, consignes de jeûne H-6 solides, H-2 liquides clairs Utilisation de produits peu émétisants Approche multimodale de l anesthésie permettant une épargne morphinique

51 Score de risque patient Algorithme Adulte NVPO Centre FXM VERSION Si possible réduction du risque de base AIVOC si AG/ ALR au maximum X ALR à visée analgésiques Prescription tri thérapie analgésiques IV Infiltrations pariétales Autres facteurs halogénés, N20, durée opératoire,morphiniques postop faible modéré élevé PROPHYLAXIE Non nécessaire Déxamethasone 4mg avant induction +dropéridol 0,62 à 1.25mg 30 mn avant fin de chir (utiliser dose minimum) Déxamethasone 4 mg avant induction + dropéridol 0,62 à 1,25 mg 30mn avant fin de chir (utiliser dose minimum) CURATIF 1)AR-5HT3 Zophren 4 mg 2)Autre anti NVPO validé 3)Combinaisons d intervention 1)Anti émétique de classe différente Zophren 4mg 2) Combinaison d interventions hypnovel 0.5 mg propofol à dose subanesthésique 1)Anti émétique de classe différente Zophren 4 mg 2) Combinaison d interventions hypnovel 0.5 mg propofol à dose subanesthésique NB: EN CAS D ECHEC D UNE MOLECULE NE PAS RENOUVELLER AVANT 6H OU CHANGEMENT DE PRODUIT

52 RETENTION URINAIRE Données de la littérature: Taux de rétention urinaire: 0,5% chez les patients à bas risque, 5% chez les patients à haut risque Pas de recommandations spécifiques des sociétés savantes pour prévenir ce risque

53 RETENTION URINAIRE Facteurs de risque Antécédents de rétention Chirurgie pelvienne ou urologique Sondage vésical peropératoire Anesthésie rachidienne

54 RETENTION URINAIRE Si il existe un facteur de risque Attendre une miction Ou estimer le volume vésical par échographie (bladderscan)

55 BENEFICES POUR LE PATIENT Gain en terme de diminution des infections associées par diminution du temps d exposition Utilisation de techniques chirurgicales innovantes mini invasives

56 BENEFICES POUR LE PATIENT Personnalisation de l acte opératoire Peu de modifications dans la vie quotidienne Reprise plus rapide de l activité professionnelle

57 EVALUATION DES INDICATEURS CLINIQUES DE QUALITÉ Evaluation d autres indicateurs que morbi mortalité (taux trop faibles) Indicateurs de résultats: taux d admission la nuit suivant l hospitalisation, ou taux de réadmission en hospitalisation classique

58 ADMISSION NON PROGRAMMÉE LA NUIT SUIVANT Littérature: taux variables de 0,2% à 26% Facteurs prédictifs: Type de chirurgie Patients opérés tard Les âges extrêmes Les antécédents médicaux

59 INDICATEURS CLINIQUES DE QUALITÉ Indicateurs de processus: critères susceptibles de rendre compte du niveau de qualité et de sécurité du parcours du patient en CA 8 indicateurs retenus par l HAS à partir de 2017

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61 SATISFACTION DU PATIENT Données de la littérature: taux très élevé de satisfaction, place importante de l information, de la communication, et des relations interpersonnelles avec les soignants Utilisation de questionnaires standardisés qui prennent en compte les différentes dimensions de la satisfaction

62 CONCLUSION Chirurgie ambulatoire: référence Développement de centre intégré ou autonome mais patient au centre du dispositif Intégration du processus dans une démarche de qualité

63 DOCUMENTATION Code de santé publique HAS Haute autorité de santé ANAP Agence nationale d appui à la performance SFAR Société française d anesthésie et de réanimation

64 AFCA Association française de chirurgie ambulatoire ANC Académie nationale de chirurgie CNC Conseil national de la chirurgie