Les médicaments de la douleur. Nicolas MARIE Pharmacien IFSI CHGR UE «Pharmacologie et thérapeutiques» Année

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1 Les médicaments de la douleur Nicolas MARIE Pharmacien IFSI CHGR UE «Pharmacologie et thérapeutiques» Année

2 Plan 1. Définitions Rappels 2. Les médicaments du palier I 3. Les médicaments du palier II 4. Les médicaments du palier III 5. Les co-antalgiques 6. Cas de l enfant 7. Soins palliatifs 8. Douleur induite par les soins

3 1. Définitions - Rappels Douleur = «expérience sensorielle et émotionnelle correspondant à une lésion tissulaire existante ou potentiellement décrite en termes évoquant une telle lésion» 3 types de douleur : - Douleur par excès de nociception : «Gate Control» dépassé lésion inflammation périphérique Libération de facteurs pro-inflammatoires accentuant la douleurs : Prostaglandines, IL, TNF,. GATE CONTROL = FILTRE Moelle épinière puis thalamus (SNC) Inhibiteurs endogènes dont opioïdes Activateurs : substance P,

4 - Douleur neuropathique : lésion du SNP (nerfs) Exemples: névralgies, compression d un nerf (tumeur, hernie, ), douleurs postzostériennes - Douleur psychogène : composante psychologique (psychiatrique) Diagnostic évoqué après exclusion des douleurs par excès de nociception ou neuropathiques. Prise en charge de la douleur : Complexe, pluridisciplinaire, institutionnelle (législation, CLUD, formations, ) Nécessité d un diagnostic, d un suivi (comportement du patient, utilisation des échelles de cotations : EVA, EN,,DOLOPLUS, ALGOPLUS,.) et d un traitement adapté (symptomatique + étiologique) DOULEUR = SYMPTOME TRAITER L ETIOLOGIE +++ Thérapeutiques : - Médicaments - Kinésithérapie - TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée) - Ergothérapie - psychothérapie, hypnose, - etc.

5 Traitements médicamenteux de la douleur : -Définitions : antalgique : tout ce qui calme la douleur analgésique : qui diminue ou supprime la douleur (terme adapté au médicament) - Principes / choix de l analgésique : - évaluation de la douleur, type de douleur, étiologie - connaître les traitements disponibles dont : - voie d administration simple (voie orale à privilégier) - posologie - CI, EI, - prises en systématique à heure fixe - anticiper les douleurs prévisibles (douleur induite par les soins) - éviter le «médicament miracle» - adhésion du patient au traitement évaluer et réévaluer Classement OMS (+++) : - Palier I : analgésique pour les douleurs faibles - Palier II : analgésique pour les douleurs modérées - Palier III : analgésique pour les douleurs fortes + co-analgésiques

6 2. Les médicaments palier I Palier adapté aux douleurs de faible intensité Action périphérique Comprend : - paracétamol - acide acétylsalicylique (AINS) - ibuprofène (AINS) - autres AINS - floctafénine

7 2.1. Paracétamol Spécialité : DOLIPRANE comprimé (orodispersible) sachet, suppositoire, suspension buvable EFFERALGAN comprimé, sachet, suppositoire, suspension buvable DAFALGAN gélule, suppositoire PERFALGAN solution injectable Attention : de nombreuses spécialités contiennent du paracétamol (plus de 30) Mécanisme d action : Inconnue Analgésique et antipyrétique Palier I de première intention Indications : Affections douloureuses et/ou fébriles

8 2.2. AINS Mécanisme d action : AINS Inhibition de la CycloOXygénase (COX) entrainant une diminution de la synthèse de prostaglandines (pro-inflammatoires) Analgésique, antipyrétique et anti-inflammatoire (propriétés variables selon les molécules) Indications (variables selon les molécules) : Affections douloureuses et/ou fébriles en seconde intention : Aspirine, ibuprofène Affections rhumatismales (à fortes doses) : aspirine, kétoprofène

9 Acide acétylsalicylique Spécialités : ASPEGIC sachet, poudre pour solution injectable - spécialité sous forme de salicylate de lysine (~ forme tamponnée) ASPIRINE comprimé effervescent MIGPRIV (+ métoclopramide) : indiqué dans le traitement de la crise de migraine Ibuprofène Spécialités : Nombreuses ADVIL comprimé, suspension buvable NUROFEN, UPSEN, NUREFLEX, etc divers Autres AINS : kétoprofène, diclofénac, naproxène, acide néfénamique Divers : Floctafénine IDARAC

10 3. Les médicaments palier II Palier adapté aux douleurs d intensité modérée Action centrale Non opioïde : nefopam Opioïdes : codéine, tramadol, buprénorphine, nalbuphine

11 3.1. Néfopam Spécialité : ACUPAN 20 mg/2ml solution injectable Mécanisme d action : Analgésique non morphinique d action centrale par inhibition de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine. 20 mg de néfopam ~ 10 mg de morphine

12 3.2. Codéine Spécialités : toujours associée au paracétamol quand utilisée comme analgésique EFFERALGAN CODEINE (codéine 30 mg paracétamol 500 mg) cp effervescent DAFALGAN CODEINE (30 mg 500 mg) cp KLIPAL CODEINE (50 mg 600 mg ou 25 mg 300 mg) cp CLARADOL CODEINE (20 mg 500 mg) CODOLIPRANE (20mg 400 mg) [DICODIN LP 60 mg (dihydrocodéine) 1 cp x 2/j CODENFAN sirop 1 mg/ml, poso max 1 mg/kg x 6/j] Mécanisme d action : Analgésique morphinique (dérivé semi-synthétique de la morphine) : agoniste des récepteurs morphiniques Pas d effet antalgique chez certains patients (absence d enzyme nécessaire au métabolisme de la codéine) Effet analgésique 5 à 10 fois plus faible que la morphine. Antitussif+++ (nombreux dérivés utilisés dans cette indication) Toxicomanogène

13 3.3. Tramadol Spécialités : CONTRAMAL 50mg gélule; LP 100 mg, 150 mg et 200mg cp, 100 mg/2ml injectable TOPALGIC 50mg gélule; LP 100 mg, 150 mg et 200mg cp, 100 mg/2ml injectable ZAMUDOL 50mg gélule; LP 100 mg, 150 mg et 200mg cp OROZAMUDOL 50 mg orodispersible Forme pédiatrique : CONTRAMAL, TOPALGIC solution buvable 100 mg/ml En association au paracétamol : IXPRIM, ZALDIAR (37,5 mg / 325 mg) cp Mécanisme d action : Analgésique morphinique + inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine Peu toxicomanogène Indication : Affections douloureuses ne répondant pas au palier I

14 3.4. Agonistes Antagonistes morphiniques Buprénorphine TEMGESIC Peu utilisée comme analgésique Utilisée dans le sevrage aux opiacés +++ (posologie plus élevée) Nalbuphine NUBAIN Utilisée dans les douleurs de l IDM (bonne tolérance hémodynamique et cardiaque) Hors AMM : utilisée à dose filée pour diminuer le prurit dû aux morphiniques

15 4. Les médicaments palier III Palier adapté aux douleurs de forte intensité = analgésiques opioïdes forts Action centrale sur les récepteurs morphiniques Chef de file = morphine Ce sont tous des stupéfiants Règle de prescription stricte Suivi strict : dispensation / administration / stock Douleur aiguë : morphine, hydromorphone, oxycodone Douleur chronique : fentanyl

16 Spécialité Dosage Délai d'action Durée d'action Posologie Mode d' administration ACTISKENAN SEVEDROL MORPHINE BUVABLE MOSCONTIN LP SKENAN LP KAPANOL LP MORPHINE INJECTABLE 5 mg, 10 mg 20 mg, 30 mg 10 mg, 20 mg 10 mg, 20 mg MORPHINE 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg 20 mg, 50 mg, 100 mg 10 mg, 20 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg, 400 mg, 500 mg MORPHINE VOIE ORALE - ACTION BREVE 30 min 4h VOIE ORALE -ACTION PROLONGEE Initial : 1 mg/kg/j puis augmentation par palier jusqu'à dose efficace 2h 12h Initial : 1 mg/kg/j puis augmentation par palier jusqu'à dose efficace en 6 prises /j espacées de 4h en 2 prises/j espacées de 12h 2 à3h 24h 1 prise/j SC = 15 à20 min IV = 5 min MORPHINE VOIE INJECTABLE SC = 3 à5h IV = 2 à3h Discontinue, injtoutes les 4 à6h : SC = 5 à10 mg IV = 1 à3 mg Continue avec ou sans PCA : SC = 0,5mg/kg/j IV = 0,3 mg/kg/j Dose équi-analgésique de morphine selon la voie d'administration Orale SC IV Péridurale Intrathécale 1 mg 1/2 à1/3 mg 1/3 à1/4 mg 1/10 à1/20 mg 1/50 à1/200 mg Pas d IM car injection douloureuse

17 DCI Spécialité Dosage Délai d'action Durée d'action Equivalence Posologie et mode d'administration Hydromorphone SOPHIDONE LP 4 mg, 8 mg, 16 mg, 24 mg 2h 12h 4 mg = 30mg morphine 1 prise toutes les 12h Oxycodone OXYCONTIN LP 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 2h 12h 10 mg = 20 mg morphine 1 prise toutes les 12h OXYNORM 5 mg, 10 mg, 20 mg 30 min 4 à6h 1 prise toutes les 4 à6h

18 Fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100 µg/h DUROGESIC - 12 µg/h = environ 30 mg de morphine per os - Patch (dispositif transdermique) de 72h Efficace à 12h (couvrir période lors instauration) - Commencer à 12µg/h puis augmenter jusqu à dose efficace - Administration : Patch à coller sur une zone cutanée non irritée et non irradiée Changer de site à chaque fois Noter la date de pose de patch Ne poser un nouveau patch qu après retrait ou vérification d absence de l ancien patch. Eviter l exposition du patient à des sources de chaleur (bouillotte) Prévenir le médecin en cas de fièvre qui augmente fortement la résorption vasculaire du fentanyl (risque de surdosage) Nouvelles spécialités à base de fentanyl : INSTANYL (pulvérisation nasale), ABSTRAL (cp sublingual), EFFENTORA (cp gingival), ACTIQ (applicateur buccal, dispositif oral transmuqueux)

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21 5. Les co-antalgiques Soit adjuvants des douleurs par excès de nociception, soit traitement des douleurs neuropathiques (+++) soit des douleurs psychogènes. Antidépresseurs : Douleurs neuropathiques et psychogènes -Tricycliques : Amitriptyline LAROXYL Clomipramine ANAFRANIL Imipramine TOFRANIL -IRSNA : Venlafaxine EFFEXOR Milnacipram IXEL Duloxétine CYMBALTA Autres psychotropes : Douleurs par excès de nociception et psychogènes Benzodiazépine : comme anxiolytique ou sédatif (midazolam) Anticonvulsivants : Douleurs neuropathiques Carbamazépine TEGRETOL Gabapentine NEURONTIN Prégabaline LYRICA Plus d utilisation du Rivotril : réservé à l épilepsie +++

22 Antimigraineux : Traitement de la migraine Triptans ZOMIG RELPAX, Myorelaxants Baclofène LIORESAL Thiocolchicoside COLTAMYL MYOPLEGE Antispasmodiques Phloroglucinol SPASFON Anesthésiques cf.chapitre Anesthésiques locaux (lidocaïne) MEOPA Divers Corticoïdes Placebo +++ (chez la femme âgée, plutôt gélule rouge/blanche)

23 6. Cas de l enfant Evaluation : - de 0 à 4 ans : échelle d observation comportementale - plus de 4 ans : échelle des visages Paracétamol : Plutôt voie orale que rectale (biodisponibilité faible et imprévisible) Solutions sucrées : 1 à 2 ml de G30% ou de saccharose Délai de 2 minutes entre le début de la succion et le geste douloureux (ponctions veineuses, ) Lidocaïne + Prilocaïne patch ou crème avec pansement occlusif : 1 h avant effractions cutanées (prélèvement sanguin, ponction lombaire) Anesthésique généraux : MEOPA Kétamine

24 Douleur neuropathique : Gabapentine : 10 à 30 mg/kg x3/j Amitriptyline : 0,3 mg à 1 mg x1/j 7. Soins palliatifs Nécessite une prise en charge spécifique (unités spécifiques) But : soulagement de la douleur avec le minimum d effets indésirables Molécules très utilisées : - Morphine - Fentanyl - Midazolam

25 8. Douleur induite par les soins Injection IM, pansement, ponction veineuse, soins de bouche, mobilisation, Quelques règles générales : 1)Planifier et prévenir avant le soin : expliquer au patient, prémédication 2)Pendant le soin : écoute et attitude du patient, techniques de distraction 3)Après le soin : recueillir le ressenti du patient, transmettre ce qui a favorisé ou altéré le bon déroulement du soin Possibilité de thérapeutiques pharmacologiques pour atténuer le douleur lors d un soin : - anesthésiques locaux - MEOPA - antalgique de palier 3 à libération immédiate Réaliser le bon geste au bon moment en tenant compte du plein effet de l antalgique

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