Comment évaluer? Douleur aiguë? Douleur chronique? Douleur continue? Circonstances d apparition? Cotation de la douleur

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1 Comment évaluer? Douleur aiguë? Douleur chronique? TEMPS Douleur paroxystique? INTENSITE LOCALISATION TYPE Douleur continue? Circonstances d apparition? Cotation de la douleur Topographie de la ou des douleur(s) Caractéristiques de la douleur PRINCIPES THERAPEUTIQUES Traiter la maladie initiale et ses causes Utiliser en première intention des moyens non médicamenteux (glace, massages, etc.). Prescrire les antalgiques soit en monothérapie ou en coanalgésie, à un rythme régulier et anticiper les effets indésirables Favoriser la voie orale Prévoir des interdoses en cas de recrudescence ou d accès douloureux transitoires Ré évaluer systématiquement l efficacité et la tolérance du traitement, Ne pas utiliser de placebo LE C.L.U.D. et LE COMEDIMS GUIDE DE PRESCRIPTION DES ANTALGIQUES AIDE MEMOIRE A USAGE MEDICAL MISE EN PLACE DES STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DIFFERENTS TYPES DE DOULEUR Douleur nociceptive (excès de nociception) Lésion tissulaire, inflammatoire, traumatique, ischémique, viscérale, mécanique. Douleur neuropathique (lésion nerveuse) Douleur spontanée et/ou paroxystique Signes et symptômes : dysesthésies, allodynies, décharges électriques, brûlures Douleur mixte Associant une composante nociceptive et une composante neuropathique MOYENS PHARMACOLOGIQUES Douleurs nociceptives Faibles: paracétamol, AINS faiblement dosés. Modérées : codéine, tramadol Intenses : morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone. Douleurs neuropathiques Antiépileptiques : prégabaline, gabapentine. Antidépresseurs tricycliques : clomipramine, amitriptyline, imipramine, tramadol. Douleurs mixtes Association de médicaments agissant sur les deux composantes.

2 TRAITEMENTS Initier un traitement antalgique après évaluation et examen clinique, en fonction de l étiologie, de l âge et des antécédents du patient. Adapter la thérapeutique et suivre l évolution clinique. INFORMEZ-VOUS DE L EXISTENCE DE PROCEDURES SPECIFIQUES DANS LE SERVICE VOICI A TITRE D INFORMATION QUELQUES EXEMPLES DOULEUR AIGUE (Diagnostic étiologique non établi) Douleur thoracique du syndrome coronaire aigu Si 3 EVA<6 = paracétamol (1g) Si possible par voie orale Si EVA 6 = paracétamol (1g) et titration par morphine. Réévaluer rapidement la douleur + surveiller et rechercher l étiologie. Colique néphrétique Si pas de CI aux AINS : Si EVA < 3 diclofénac 50 mg/8heures Si 3 EVA<6 paracétamol et codéine + kétoprofène(100mg) ou diclofénac(50mg) EVA 6 kétoprofène(100mg) + titration par morphine +/- paracétamol Si CI aux AINS : Si 3 EVA<6 paracétamol (1g) +/- titration par morphine Si EVA 6 paracétamol (1g) + titration par morphine Douleur dentaire Si EVA<3= paracétamol (1g) Si possible par voie orale Si 3 EVA<6 = paracétamol (1g) +codéine ou AINS ou tramadol +/- paracétamol Si EVA 6= paracétamol + codéine et AINS rechercher une complication responsable si douleur persistante. Douleur abdominale Pas AINS avant le diagnostic étiologique. Si 3 EVA<6= paracétamol +/- tramadol (100 mg en charge puis 50 mg sans dépasser 250 mg/jour) Si EVA 6= paracétamol et titration par morphine. Réévaluer rapidement la douleur + surveiller et rechercher l étiologie DOULEUR CHRONIQUE 1. Douleurs nociceptives (en cancérologie par exemple) Patient traité par palier II Morphine orale LP 30 mg /12 heures* et interdoses LI = 10% de la dose journalière à la demande LI = libération immédiate LP = libération prolongée Patient déjà traité par morphinique Calculer et réajuster quotidiennement la dose efficace sur 12 heures**. Réajuster la forme LI pour prévenir et contrôler les accès douloureux. * doses réduites de moitié et/ou espacées chez les patients «fragiles» : grand âge, mauvais état général, insuffisance rénale ou hépatique, hyponatrémie ** les interdoses nécessitées pour prévenir les douleurs des soins ne sont pas à intégrer dans le calcul de la dose quotidienne de morphine orale pour son réajustement. 2. Douleur neuropathique La progression posologique doit être adaptée à la réponse et à la tolérance. Exemple avec la prégabaline Première semaine : prégabaline 75 mg matin et soir 2 ème semaine : prégabaline 150 mg matin et soir 3 ème semaine : prégabaline 300 mg matin et soir On peut commencer à 2x25 mg et faire des paliers plus lents si nécessaire. Exemple avec l amitriptyline (le soir au coucher) Première semaine : 10 à 25 mg /24 heures 2 ème semaine : 25 à 75 mg /24 heures 3 ème semaine : 50 à 150 mg /24 heures La prise en charge médicamenteuse n est qu un aspect de la prise en charge de la douleur chronique

3 MORPHINIQUES de palier III 1. Mise en place d un traitement La voie orale est à privilégier Les délais et durées d action varient en fonction du morphinique utilisé et de la forme galénique choisie. estimation de la dose journalière initiale 0,5 à 1 mg /kg/ 24 heures augmentation des doses - augmenter par paliers de 30 à 50% de la dose initiale, selon évaluation. - La dose journalière = la dose minimale efficace pour soulager le patient avec une tolérance satisfaisante. Il n existe pas de dose maximale. - Surveiller les effets indésirables et réévaluer la douleur, à intervalles réguliers. calcul des interdoses : traitement des accès douloureux transitoires 1/10 à 1/6 de la dose journalière de morphine orale des 24 heures. Délai minimum entre 2 interdoses = 1 heure Si plus de 3 interdoses par jour, réévaluer et augmenter la posologie totale de morphinique/24 heures. principes de conversion 30 mg de morphine orale = 10 mg de morphine IV = 15 mg de morphine S/C = 12 µg /h pour 72 heures de fentanyl transdermique. La nalbuphine (agoniste- antagoniste, Nubain ) ou la buprénorphine (agoniste partiel Temgésic ou Subutex ) ne doivent jamais être associées aux autres morphiniques 2. Effets indésirables (par ordre de fréquence) Constipation Somnolence Nausées et vomissements Cauchemars et dysphorie Myoclonies, rétention urinaire, syndrome confusionnel, sueurs, prurit et hypotension 3. Signes de surdosage Signes précoces Somnolence, vomissements répétés, soubresauts fréquents Signes avancés Hallucinations, confusion, myosis aréactif, myoclonies Signes graves Dépression respiratoire 4. Traitement en cas de surdosage Appel d un médecin Arrêt de l administration du morphinique Oxygénothérapie L antidote est la naloxone. 5. Syndrome de sevrage Irritabilité, sudation, nausées, vomissements, douleurs abdominales, débâcle diarrhéique. Traitement : baisse progressive par palier des doses de morphiniques. Les documents disponibles dans toutes les unités de soins Le CLUD et l USD ont mis à disposition dans l ensemble des unités du CHU un «guide de recommandations et de bonnes pratiques professionnelles pour la prise en charge de la douleur» Il s agit d un classeur jaune Un mémento «je soulage la douleur des patients» est également disponible. Ces deux documents sont accessibles sur le site intranet du CHU rubrique «patient».

4 DOULEURS PROVOQUEES PAR LES SOINS Les antalgiques de type paracétamol n ont pas d indication dans les douleurs provoquées par les soins. Prise en charge des douleurs provoquées par les soins : - Anesthésiques locaux Sous forme de gel, crème, patch, compresse, spray, injectable - Mélange équimolaire d oxygène et de protoxyde d azote (consulter un référent) - Antalgiques en prescription anticipée personnalisée (Actiskénan, Oramorph par exemple) En fonction du produit utilisé, s assurer que le délai d efficacité est respecté au moment du soin. Des procédures validées existent sur l ensemble du CHU pour les actes suivants : Pansements Prélèvements artériels et veineux Pose de sondes (gastrique, urinaire) Ponction lombaire Ponction pleurale Biopsie ostéomédullaire Pose de voie veineuse centrale Confère le classeur douleur MIGRAINE Crise de céphalées durant de 4 à 72 heures ayant des caractéristiques spécifiques (pulsatilité, photo-phonophobie, troubles digestifs, augmentation de la céphalée à l effort) Pour une meilleure prise en charge le patient doit tenir un agenda ou calendrier des crises avec recueil des céphalées et prises médicamenteuses. Traitement de la crise AINS ou aspirine ou paracétamol ou triptans tartrate d ergotamine dihydroergotamine spray Traitement de fond (Expliquer le délai d efficacité de 2 à 3 mois) ß-bloquants (propranolol, metoprolol) antisérotoninergiques (nocertone, sanmigran ) autres : Laroxyl, Dépakine, Epitomax Moyens non médicamenteux Relaxation. PEDIATRIE La forme galénique doit être compatible avec les possibilités de prise de l enfant. Privilégier toujours la voie orale par rapport à la voie rectale ou veineuse. Vert : prescription possible Rouge : prescription impossible. Age <0,5 >0,5 >1 >3 >7 >13 15 ans PALIER I PALIER II PALIER III Paracétamol (toutes voies) 20 mg/kg puis 15 mg/kg/6 heures (1 /2 si nouveau-né) Ibuprofène (oral, rectal) 10 mg/kg/8 heures Diclofénac (oral, rectal) 1 mg/kg toutes les 6-12 heures Naproxène (oral) 10 mg/kg/j en 1-2 prises Kétoprofène (IV) 1-2 mg/kg /8 hrs Codéine (oral) 0,5-1 mg/kg/6 heures Codéine + Paracétamol Tramadol (oral, IV) 1 mg/kg/6-8 heures Nalbuphine (IV) 0,2-0,3 mg/kg/4 heures Morphine orale (libération immédiate) 0,1 mg/kg x 1-6/jour - titration Morphine orale (LP) Posologie fonction de la forme à libération immédiate Morphine IV 0,1 mg/kg x 1-6/jour 0,02 mg/kg/h - titration Hydromorphone (oral) 4 mg=30 mg morphine/12 hrs Fentanyl (patch) 12 mcg /h = mg morphine/j

5 Les structures de prise en charge de la douleur au CHU de Bordeaux Si vous ne savez pas quelle structure contacter ce numéro unique est à votre disposition LE NUMERO D APPEL UNIQUE Equipe Mobile de Soins Palliatifs Douleurs liées au cancer, douleurs et autres symptômes de fin de vie Secrétariat IDE Le Centre Douleur Chronique Douleurs chroniques non cancéreuses (céphalées, douleurs neuropathiques, rhumatologiques, etc. ) ou Secrétariat IDE Centre Douleur Chronique de l enfant ou Secrétariat IDE Unité Soutien Douleur Douleurs aigües et provoquées par les soins 99875

6 DCI GALENIQUE et POSOLOGIE DUREE D ACTION NON OPIOIDES PARACETAMOL gél.500mg - comp.1g -comp.efferv1g. 4 à 6 heures inj 1g 3 à 4 grammes par 24 heures IBUPROFENE Comp.400 mg 4 à 6 heures KETOPROFENE gél.50mg LP200 - comp.100mg-suppo.100mg- inj 8 h sauf la forme LP 12 heures 100mg - comp.150mg 100 à 300 mg par 24 heures NAPROXENE comp.550mg 12 heures 550 à 1100 mg par 24 heures DICLOFENAC comp.25-50mg- inj 75mg (IM) 8 heures comp.lp100mg 12 heures max 150 mg en 3 prises LP 100 mg MORPHINIQUES FAIBLES PARACETAMOL ET CODEINE comp.efferv 500 mg. 4 à 6 heures comp.500mg CHLORYDRATE DE TRAMADOL gél.50mg - inj 100mg 6 à 9 heures PARACETAMOL ET DEXTROPROPOXYPHENE comp.lp mg gel 400 mg et 30mg MORPHINIQUES La titration est recommandée et la posologie est réduite de 50% chez le sujet âgé MORPHINE Inj. 1mg-10mg-100mg-200mg-400mg Gél mg Gél mg Dos mg OXYCODONE Comp mg gel mg 12 heures 8 heures FENTANYL Patch µg/h 72h HYDROMORPHONE Gél mg 12h Les antalgiques sur fond mauve sont réservés à la douleur cancéreuse selon l AMM sur avis d un référent. ANTALGIQUES POUR ADULTES 12h 12h