Tarification factuelle Principes et application

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1 34 Tarification factuelle Principes et application Kevin Somerville DM, FRACP, FRCP Global Life & Health Underwriting Medical Consultant, Swiss Re, London Cet article se base sur la publication de Swiss Re «Life risk selection at a fair price : reinforcing the actuarial basis». Des informations ultérieures sur cette publication se trouvent sur le site internet La capacité des assureurs privés à sélectionner et quantifier les risques est un élément fondamental de l assurance vie. Les procédures clefs impliquées portent à la fois sur la tarification du produit et la sélection des risques. Les actuaires fixent le tarif de base qu un proposant individuel doit payer en modélisant des données statistiques de sinistralité et en identifiant les tendances de mortalité par rapport à l âge, au sexe et, de manière croissante, au fait d être fumeur ou non-fumeur. Les proposants dont la santé est précaire, comme ceux qui ont été victimes d un infarctus du myocarde, ou qui présentent un facteur de risque anormal comme l hypertension, ou encore ceux qui exercent une activité professionnelle ou s adonnent à des loisirs à haut risque, peuvent apporter dans le groupe un niveau de risque significativement plus élevé que le groupe de risques standard. Dans de telles situations, le risque est considéré comme aggravé et une prime de risque additionnelle proportionnelle au niveau de risque doit être payée. Ces compléments sont appelés surprimes. Dans le cas extrême, le risque peut être si élevé qu il sera considéré comme inassurable (auquel cas la proposition sera généralement refusée ou ajournée). C est au tarificateur qu il incombe de décider si le proposant présente un risque standard, aggravé ou bien s il est inassurable. Cette décision est prise par le tarificateur avec l aide de directives de sélection des risques spécifiées dans un manuel de tarification vie. Au cours de ces dernières années, les (ré)assureurs ont été contraints, sous l effet d une pression constante, de défendre leurs décisions en matière de tarification ou de refus d un proposant et de justifier les tarifications recommandées dans leurs manuels de tarification.

2 35 Il est de plus en plus fréquent que les réassureurs stipulent de manière contractuelle que leurs clients doivent se plier à leurs propres directives de tarification, faisant ainsi du manuel un élément important de la relation avec le client et soumis à un examen toujours plus minutieux : les consommateurs, les groupes d intérêt et les organes de contrôle remettent constamment en question le droit de l industrie de l assurance privée à sélectionner les risques et ils veulent des preuves qu aucune discrimination injuste à l égard des consommateurs est pratiquée. Sans une approche formalisée de collecte des données et des méthodes analytiques standardisées, les tarifications appliquées par les (ré)assureurs pourraient être remises en question quant à leur équité, leur exactitude et leur validité. En réponse, des réassureurs, tels que Swiss Re, évaluent continuellement et de façon critique leurs principales méthodes d évaluation des risques afin d élaborer des directives de tarification réactualisées factuelles ou fondées sur le niveau de preuves (EBR) qui, associées à la compétence et aux connaissances du tarificateur, peuvent être utilisées avec toute la fiabilité voulue pour décider de l application d un tarif. La nécessité de disposer d un manuel de tarification est considérée par les assureurs directs comme un élément essentiel de la valeur ajoutée du réassureur dont les choix seront fortement dépendants du niveau de qualité et de précision de ce manuel. Les directives de souscription sont élaborées à l aide de données issues de la littérature médicale et assurantielle et également d après les résultats des analyses d études de sinistralité 1. Le résultat est un processus de classification des risques équitable eu égard à toutes les parties intéressées en particulier à l égard du proposant et de ceux qui sont déjà membres du groupe de risques. 1 Médecine factuelle un modèle pour l approche de tarification fondée sur le niveau de preuves «Chaque année, Medline indexe plus de nouveaux articles, et 1 Voir chapitre 3 de la publication «Life risk selection at a fair price : reinforcing the actuarial basis», sur ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

3 36 Cochrane Central ajoute environ nouveaux essais randomisés. Cela fait quelque 1500 nouveaux articles et 55 nouveaux essais par jour!» 2 La pratique clinique se penche de plus en plus sur la médecine factuelle (EBM). La pratique de l EBM a été décrite comme : «... l utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles dans la prise en charge personnalisée de chaque patient. La pratique de la médecine factuelle signifie intégrer la compétence clinique individuelle avec les meilleures preuves cliniques externes disponibles issues des recherches cliniques systématiques.» 3 Avec quelques changements d expressions, exprimés ici en italique, cette définition propose une base adéquate pour décrire la pratique de souscription fondée sur le niveau de preuves : La souscription vie requiert :... l utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles dans la prise de décisions relatives au risque de morbidité et de mortalité. La pratique de la tarification fondée sur le niveau de preuves (evidence-based rating, EBR) a vocation à conjuguer le savoir-faire du tarificateur avec les données médicales et individuelles les plus pertinentes collectées lors de la souscription. Les directives fournissent les règles, le tarificateur la compétence. A la fois dans l EBM et dans l élaboration de directives EBR, les faits et données doivent être rassemblés, analysés et présentés sous une forme de règles que le tarificateur ou le clinicien pourra utiliser avec confiance. La quantité d informations médicales à la base de la tarification croît de façon exponentielle, si bien qu il est de plus en plus difficile, pour le tarificateur ou le clinicien, de collecter, collationner, interpréter et utiliser ces ressources. Il n est pas toujours facile de s assurer que les directives de tarification sont actualisées, car les sources telles que des manuels médicaux ne reflètent pas toujours les dernières tendances en matière de réflexion ou de pratiques ou bien peuvent se contenter de représenter une opinion parmi d autres. 4

4 37 Afin de résoudre ces problèmes dans la pratique clinique, des examens systématiques visant à collecter et à analyser les études cliniques sont de plus en plus réalisées pour produire des données probantes actualisées sur la base 2 Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence-Based Medicine, 2005; 10: Sackett D L et al. Evidence-Based Medicine : what it is and what it isn t. British Medical Journal, 1996 ; 312: Sackett D L et al. Evidence-Based Medicine : how to practice and teach. Evidence-Based Medicine 2nd edition, Churchill Livingstone, Londres, Graphique 1 : Facteurs influençant l examen d une décision de tarification fondée sur le niveau de preuves Le facteur le plus important est un examen régulier du sujet. Il s agit de savoir combien de fois les pages du manuel relatives à une affection ont été utilisées (ce qui est facile à déterminer avec les versions Web comme le Life Guide de Swiss Re) et de connaître leur pertinence en matière de mortalité et morbidité. Les facteurs de risque cardiovasculaire et le diabète seront révisés plus fréquemment que des troubles rares comme la maladie de Wilson. Toutefois, une tarification est plus susceptible d être contestée si le proposant pense que l affection dont il est atteint n entraîne aucune augmentation du risque ; de telles affections de faible importance de par leur prévalence peuvent s avérer importantes en terme de risque en raison de la mauvaise compréhension de leur niveau de risque. Un tarificateur demandera parfois un examen sur la foi d une réclamation retournée par l assuré. Plus rarement, un changement d opinion de la profession médicale ou l introduction d une nouvelle codification des maladies, CIM (Classification internationale des maladies) exigera une réévaluation de l approche de sélection des risques. Source : Swiss Re Graphique 1 Facteurs influençant l examen d une décision de tarification fondée sur le niveau de preuves Requête soumise pour analyse/recherche des taux existants Examen régulier du sujet Analyses de mortalité et de morbidité et examen Base de données de risques fondée sur des preuves Obstacle (légal) connu Document pertinent publié Manuel de tarification ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

5 38 Graphique 2 Le processus d examen systématique de l EBR Importance 1 Sélectionner le sujet 2 Rassembler les données/examiner la documentation 3 Evaluer l étude/la qualité des données et le caractère probant 4 Analyser et interpréter les résultats 5 Elaborer un document comprenant : la méthodologie et une analyse détaillée les implications des constatations relatives à la tarification des risques des recommandations relatives à de nouvelles tarifications si nécessaire 6 Deuxième examen 7 Obstacles devant être examiner par des pairs critique de la méthodologie et de l analyse détaillée évaluation des implications des constatations relatives au marché local recommandations relatives à de nouvelles tarifications pour le marché local si nécessaire 8 Finaliser le document 9 Modifier le manuel de tarification si nécessaire Graphique 2 : Le processus d examen systématique de l EBR Après avoir choisi le sujet médical l analyste doit identifier et sélectionner des études pronostiques pertinentes, procéder à une analyse de mortalité et de morbidité et rédiger un document qui sera révisé par des pairs et dont le but est de développer une méthode de sélection des risques, de recommander une tarification et de la justifier ce qui peut être inclus ultérieurement dans le manuel de tarification que les tarificateurs utiliseront dans leur travail quotidien. Source : Swiss Re 5 Par exemple : Evidence-Based Medicine (ebm.bmjjournals.com), Clinical Evidence ( et Cochrane Central (www3.interscience.wiley.com). desquelles les médecins pourront prendre leurs décisions. De telles études de la littérature sont publiées dans de nombreuses publications médicales destinées aux praticiens 5. En s inspirant de cette approche de médecine factuelle (EBM), Swiss Re entretient un processus continu de collecte et d examen des preuves présentées à la fois dans la littérature clinique et dans l industrie de l assurance accom- ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

6 39 pagnées des ensembles de données disponibles sur les personnes assurées (c est-à-dire les études de sinistralité). L objectif est d obtenir une analyse actualisée, documentée et validée par des pairs, des pronostics à long et court terme de maladies et des facteurs de risques cliniques associés. Les directives EBR élaborées à partir de ces examens constituent la base du système de classification des risques fourni par le manuel de tarification Life Guide de Swiss Re. Un manuel de tarification vie de la taille du Life Guide comprend plus de 400 sujets médicaux et inclut des directives de tarification pour une large gamme de produits vie. L examen systématique de tous ces éléments est une gigantesque entreprise, et il faut donc fixer des priorités. Les facteurs influençant la manière dont un sujet est soumis à un examen systématique sont indiqués à la graphique 1. 2 Le processus de développement de directives de tarification fondées sur le niveau de preuves Comme illustré à la graphique 2, l exécution d un examen systématique relève d un processus de travail en cascade. Certains aspects essentiels de ce processus systématique sont décrits plus en détail dans les sous-sections suivantes. 2.1 Sélection des sujets Le critère principal de sélection du thème est la fréquence d utilisation des pages du manuel de tarification qui couvrent la tarification de l affection en question, et le degré de pertinence du contenu de ces pages en matière de mortalité ou de morbidité. Si l on s intéresse à l usage du Life Guide sur le marché au Royaume-Uni, par exemple, l analyse de l utilisation des pages de tarification révèle que ce sont les pages de tarification décès qui sont le plus souvent consultées avec à la suite, dans un ordre décroissant, les pages relatives au risque cardiovasculaire, au diabète, aux anomalies des enzymes hépatiques et au cancer du sein. Toutefois, ces constatations sont variables selon la région considérée. En Asie de l Est, en revanche, bien que les pages de tarification des risques cardiovasculaires CVS soient toujours les plus fréquemment utilisées, l hépatite B arrive à la seconde place des consultations.

7 40 Les tarifications les plus fréquemment consultées sont prioritaires dans le processus d examen systématique et régulier des thèmes et, en raison de leur importance, ces tarifs peuvent être réexaminés avant que des thèmes moins courants ne soient formellement évalués. Cependant, comme indiqué à la graphique 1, d autres facteurs tels que la demande d un assureur client dont la tarification est contestée peuvent initier des changements dans le programme de révision. 2.2 Collecte et évaluation des données La responsabilité de la révision incombe en premier lieu à un tarificateur ou médecin-chef formé à cet effet. Il ou elle pourra bénéficier du soutien d une petite équipe si le sujet est complexe. Par exemple, la révision de la coronaropathie est difficile étant donné que la classification des facteurs pronostiques à des fins de souscription est complexe : elle dépend de l étendue de la maladie au niveau des artères coronaires, de l âge du proposant, du degré de lésion myocardique existant, des types de traitement invasifs et non invasifs et de la présence ainsi que du degré de facteurs de risque cardiovasculaire (hyperlipidémie, tabagisme, hypertension, diabète et antécédents familiaux). La tâche la plus importante est l identification des preuves pertinentes pouvant être utilisées pour développer un modèle de risque d assurance. La littérature EBM contient quelques excellentes descriptions des processus impliqués dans l exécution 6, 7, 8 ou l analyse critique 9 d un examen systématique. Celles-ci peuvent être adaptées par les (ré)assureurs pour identifier les articles médicaux appropriés présentant des informations relatives au pronostic avec un suivi adéquat d un grand nombre de sujets. Les preuves cliniques sont généralement obtenues par l intermédiaire de bases de données bibliographiques en ligne telles que Medline et Embase ; celles-ci disposent de méthodes de recherche standardisées pour les études de résultats. Dans l EBM, les essais randomisés, contrôlés et en double aveugle représentent le standard le plus crédible et le plus largement accepté, parce que de telles études réduisent les biais. La sélection des patients pour ce type d es-

8 41 sai est souvent un avantage pour l analyse des risques d assurance, car les participants ont tendance à être plus homogènes et en meilleure santé que le patient atteint de l affection considérée (reflétant ainsi l état de santé des proposants à l assurance par rapport à la population en général). Les études présentant un suivi à long terme des participants seront particulièrement utiles aux fins d examen EBR bien qu un remaniement ultérieur des données soit nécessaire pour transformer certains taux d événements 10 (taux de mortalité, maladie ou degré d invalidité) en données pertinentes pour l assurance, telles que les ratios de mortalité et pourront être utilisées pour développer les directives de tarification 11. L autre source d information majeure, et probablement aussi la plus utile, est fournie par les données relatives aux personnes assurées ou aux rapports de sinistralité publiés par l industrie qui montrent l évolution en terme de risque des personnes ayant été acceptées par l assurance. Aussi utiles soient-elles, les études de sinistralité ont, elles aussi, leurs limites puisqu elles ne fournissent pas de données de suivi sur les personnes dont les propositions ont été refusées parce que le risque était considéré comme trop élevé, ni pour les proposants qui ont décliné l offre de couverture avec surprime pour risques aggravés. Par ailleurs, comme pour tout examen systématique de données, une évaluation critique des critères déterminant ce qui est inclus dans l étude est essentielle 12. Par exemple, un portefeuille de personnes dont le niveau de risque a été soumis à un réassureur peut être biaisé parce que les propositions soumises au réassureur correspondront à 16 Egger M et al. How important are comprehensive literature searches and the assessment of trial quality in systematic reviews? Empirical study. Health Technology Assessment, 2003; 7: Royle P, Milne R. Literature searching for randomized controlled trials used in Cochrane reviews : rapid versus exhaustive searches. International Journal of Technology Assessment and Health Care, 2003; 19: Greenhalgh T. How to read a paper : Papers that summarise other papers (systematic reviews and metaanalyses). British Medical Journal, 1997; 315: Pour d autres détails sur les taux, voir chapitre 4 de la publication «Life risk selection at a fair price : reinforcing the actuarial basis», sur 11 Voir sous-section 2.3 ci-dessous. 12 Greenhalgh (voir note de bas de page 9). ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

9 42 Graphique 3 La hiérarchie des preuves EBR Importance 1 Document de justification basé sur la sinistralité du secteur et les examens cliniques 2 Examen systématique et analyse de la mortalité des études de cohorte de bonne qualité 3 Examen systématique et analyse de la mortalité des études de cas de bonne qualité 4 Analyse d un vaste test aléatoire de contrôle ou d une étude d observation 5 Opinion du comité d experts interne de l assureur/du réassureur 6 Opinion du tarificateur principal de l assureur/du réassureur 7 Pratique globale de marché 8 Opinion du Responsable Médical de l assureur/du réassureur 9 Opinion du tarificateur individuel Graphique 3 : La hiérarchie des preuves EBR Les preuves peuvent être objectives ou subjectives, ou être un mélange des deux. L utilisation de vastes études de sinistralité relatives à des personnes assurées est la plus solide source de preuves, bien qu un examen critique des critères d inclusion et des méthodes analytiques soit requis. Au fur et à mesure que l on descend dans la hiérarchie, la quantité de preuves objectives est réduite, tandis que la prise de décision devient de plus en plus subjective. Finalement, les décisions devront être prises sur la base de preuves limitées et un certain degré de jugement par consensus sera requis. Les décisions peuvent être fortement influencées par ce que le marché est susceptible d accepter ainsi que par la philosophie du risque et l appétence au risque (conservatrice ou libérale) de l assureur. Source : Swiss Re des cas plus complexes ou concerneront des montants élevés, si bien que le ratio de mortalité peut être aussi plus élevé que celui qui s applique à des assurés ayant la même affection 13. L expérience personnelle du tarificateur ou du médecin-chef n a qu une valeur limitée, car elle peut être biaisée, ce que l utilisation d un examen systématique a pour but de réduire 14. Comme exemple de biais on peut citer une faible confrontation à un certain type de cas cliniques ou un biais de mé-

10 43 morisation correspondant à la généralisation erronée d une expérience malheureuse liée à une maladie à l ensemble des cas. Pour remédier à ces limitations, l EBM a développé une hiérarchisation des preuves qui agit comme un guide permettant de déterminer la pertinence des preuves pour et contre un traitement spécifique 15. En général, les essais randomisés fournissent le niveau de preuves le plus élevé et l opinion des comités d experts le plus bas. Comme illustré à la graphique 3, une hiérarchie de pronostic similaire peut être générée aux fins de l EBR, les éléments les plus probants provenant des études de sinistralité de groupes, ou cohortes, de personnes assurées. Les études assurantielles ou les études de cohortes cliniques sont particulièrement utiles car elles sont planifiées avec en perspective des objectifs finaux tels que le décès ou un événement bien défini déterminés dès le début. Finalement, notons que l identification des études pertinentes peut être laborieuse. Les méthodologies de recherche ne doivent pas être trop sensibles (de façon à éviter de rechercher un grand nombre d études inutiles) ni trop spécifiques (pour éviter le risque de non-repérage d'études potentiellement utiles). L utilisation de résumés peut induire en erreur, car ceux-ci contiennent fréquemment des données erronées Analyse et interprétation des résultats L étape suivante consiste à comparer les uns aux autres les taux d événements de ces cohortes, afin d obtenir une différence de taux absolue ou relative. Cela s exprime soit sous forme de ratio de mortalité, soit sous forme de risque relatif lorsqu il s agit de maladie ou de degré d invalidité. Ces différences de taux peuvent être utilisées pour quantifier la différence de risque entre les personnes avec et sans affection. 13 Voir également section 3 pour un exemple réel de ce type de distorsion. 14 Savoie I et al. Beyond Medline : reducing bias through extended systematic review search. International Journal of Technology Assessment and Health Care. 2003; 19: These published approaches have been reviewed by the US Preventive Service Task Force (ahcpr.gov/ clinic/epcsums/strengthsum.htm). 16 Gøtzsche PC. Believability of relative risks and odds ratios in abstracts : cross sectional study. British Medical Journal, 2006; 333: ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

11 44 Différences entre taux absolus et risques relatifs La surmortalité peut être exprimée comme une différence de taux absolue («flat extra») ou en tant que pourcentage du taux de base (ratio de surmortalité ou de risque relatif). Différence de taux absolue Si le taux de mortalité des personnes atteintes d une maladie donnée est de 3 sur 1000 par an, et que celui des personnes non atteintes par cette maladie est de 1 sur 1000, le taux de surmortalité des personnes atteintes de cette maladie donnée est de 2 sur 1000 par an. Ratio de mortalité Si le taux de mortalité des personnes atteintes d une maladie x est de 3 sur 1000 par an, et que celui des personnes non atteintes par cette maladie est de 1 sur 1000 par an, le ratio de mortalité est de 3 (ou 300%). La surmortalité est de 200%. L examen des preuves et la comparaison des taux d événements peuvent se heurter à plusieurs difficultés : Il est possible que les effets de biais de distorsions 17 ne soient pas identifiés ou inclus dans l analyse. Une pression artérielle trop élevée, par exemple, exercera une influence majeure sur les effets cardiovasculaires négatifs associés à l obésité 18 ; une étude qui n effectue pas de segmentation en fonction de la pression artérielle peut surestimer le risque lié à l obésité chez les personnes ayant une tension normale. Les données doivent généralement être remaniées afin d en déduire les taux de mortalité ou d événements. Les taux de survie sont plus souvent publiés que les taux de mortalité. Comme la mortalité est à la base des calculs des taux de l assurance décès, elle devra éventuellement être déduite de données ou de courbes de survie publiées. Il peut y avoir une stratification limitée du groupe présentant l affection ou le facteur de risque. Les publications peuvent diviser les variables continues, comme le cholestérol, en grands groupes tels que quintiles ou

12 45 quartiles, tandis que, dans la plupart des formes d assurance, 5 à 10% seulement des proposants sont considérés comme aggravés. Les études sont souvent hétérogènes et les résultats difficiles à rapprocher. Les intervalles de confiance peuvent être larges. Une bonne capacité de discernement est souvent requise même lorsque des critères d inclusion et d exclusion objectifs sont utilisés. Les données relatives aux maladies rares dont on dispose sont souvent faibles, ou bien dans d autres cas on doit se fier entièrement à un unique groupe de données. Là encore, il s agit de faire preuve de discernement pour obtenir une estimation optimale du risque. La mortalité (ou risque de maladie/taux d invalidité) peut varier au fil du temps, et l étude ne divisera éventuellement pas la période globale en sous-segments temporels (analyse interne), de manière à déterminer les tendances de mortalité sur la durée. De nombreuses maladies, y compris le cancer ou les accidents vasculaires cérébraux, ont un taux de mortalité à court terme élevé, ce qui peut rendre un proposant inassurable durant les premiers mois ou années suivant le diagnostic. Dans de nombreux cas, cependant, le risque de mortalité supplémentaire baisse à un niveau assurable mais généralement à des taux «surprimés». Après avoir été collectées et analysées, les données doivent être transformées en estimations de taux de risques adaptées pour la classification du risque assurantiel, au regard du risque de mortalité (ou de maladie/d invalidité) moyen au sein du groupe de risques standard. Pour faciliter ce processus, des directives relatives à l analyse de mortalité ont été publiées dans la littérature médicale assurantielle 19 et l «American Academy of Insurance Medicine» propose un cours qui enseigne les méthodes d analyse de la mortalité. 17 Pour un aperçu détaillé des effets de distorsion, voir chapitre 4 de la publication «Life risk selection at a fair price : reinforcing the actuarial basis», sur 18 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Body mass index and cardiovascular disease in the Asia- Pacific Region an overview of 33 cohorts involving participants. International Journal of Epidemiology, 2004; 33: Pokorski R. Mortality methodology and analysis. ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

13 46 D autres sources sont disponibles pour les maladies redoutées et l invalidité. L une des difficultés rencontrées dans la transposition de données en tarifs se situe au niveau des risques qui existent en tant que variables continues la pression artérielle ou le cholestérol, par exemple. Pour déterminer, dans des affections telles que l accident vasculaire cérébral ou le cancer du sein, si le risque est aggravé ou se situe au sein du groupe de risques standard, les taux de mortalité du groupe de risques standard sont comparés à ceux qui présentent l affection un processus relativement simple pour les praticiens expérimentés, à condition de disposer de données fiables. Dans le cas de variables continues, cependant, il n existe pas de valeur clairement définie à partir de laquelle le risque devient excessif, de sorte qu il est difficile de déterminer où se situe la limite entre risque normal et risque aggravé. Par exemple le seuil des taux pour des risques tels que l hypertension et le cholestérol, par exemple, est déterminé par plusieurs facteurs : la forme de la courbe de risque (de combien, par exemple, le risque de mortalité, ou de morbidité, augmente-t-il lorsque la pression artérielle augmente?), la distribution des valeurs de pression artérielle ou de cholestérol parmi les proposants, la distribution de la mortalité au sein du groupe de risques standard. Bien que la tarification soit basée sur la sinistralité moyenne attendue au sein du groupe de risques standard, certains proposants présenteront un risque de mortalité inférieur à la moyenne (en raison, par exemple, d une tension artérielle normale ou d un faible taux de cholestérol), alors que d autres présenteront un risque plus élevé (en raison, par exemple, d une tension artérielle élevée ou d un taux élevé de cholestérol). Comme l illustre la graphique 4, la distribution est telle qu une surmortalité de 25% ou même de 50% par rapport au risque standard moyen peut être inclus dans le groupe de risques standard. Toutefois, le transfert des coûts au sein du groupe de risques standard cessera d être défendable en raison des pressions concurrentielles,

14 47 Graphique 4 Distribution du risque de mortalité parmi les proposants de l assurance vie 18% Standard (mortalité tarifée) Aggravé Refusé 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Bas Taux de mortalité attendu Élevé de l inéquité vis-à-vis de ceux qui présentent un risque plus faible et parce qu un élargissement de la taille du pool des risques standard entraînerait une augmentation du tarif de base à un niveau susceptible d exclure les personnes ne disposant pas de la capacité financière nécessaire. Graphique 4 : Distribution du risque de mortalité parmi les proposants de l assurance vie Au sein du groupe de risques standard (représenté par la zone hachurée), il existe toute une série de risques de mortalité dépendants du niveau des facteurs de risque de mortalité présenté par les personnes du groupe. Les styles de vie, par exemple, varieront certaines personnes présenteront des niveaux très bas de facteurs de risque cardiovasculaire. En conséquence, il existe un certain niveau de transfert de coûts au sein du groupe de risque standard, les personnes présentant un risque de mortalité plus faible payant le même tarif de base, sans évaluation du risque, (dont la moyenne est représentée par la flèche) que ceux qui présentent un risque de mortalité élevé. La limite entre le risque standard et le risque aggravé dépend de la mortalité moyenne au sein du groupe standard et du modèle/de la forme de distribution de la mortalité. Source : Swiss Re (données hypothétiques à des fins d illustration)

15 Contrôle et adaptation des directives de tarification Une fois terminées, les analyses sont formalisées dans un document de validation, les évaluations des risques étant transposées en recommandations de tarification destinées au tarificateur. Chez Swiss Re, les résultats sont contrôlés par d autres personnes au sein de l équipe EBR elle-même puis, globalement, avant que les tarifications qui en résultent ne soient incluses dans le Life Guide. À l exemple des tarifs applicables à l obésité, la section ci-dessous illustre le processus tel qu il se déroule chez Swiss Re. 3 Tarification de l obésité un exemple d EBR en action L intérêt porté à la corpulence comme facteur de risque de mortalité pour les données assurantielles remonte à Des analyses ultérieures d ensembles de données de personnes assurées ont révélé que plus l écart par rapport au poids moyen (selon la taille) était élevé, plus le risque de mortalité l était également. On mentionnera particulièrement l enquête de , qui portait sur plus de 4,5 millions d assurés suivis pendant 22 ans. Postérieu- Graphique 5 : Ratios de risque de mortalité par IMC déduits d une multitude d études ; hommes, 30 à 65 ans À travers toutes ces études, il existe un grand nombre d estimations des risques. Mais toutes indiquent qu à mesure que l IMC augmente, le risque de mortalité s accroît le long d une courbe en J. La plupart de ces études ont procédé à des ajustements pour les facteurs de distorsion tels que fumeur/non-fumeur ou la maladie, mais les variables incluses dans l ajustement ne sont pas cohérentes dans toutes les études. Des approches mathématiques telles que la méta-analyse ont été développées afin de regrouper de telles études dans le but d obtenir une évaluation commune du risque, mais ces outils n ont qu un impact limité si les études sont incohérentes. Il n existe pas de méthode unique capable de transformer mathématiquement les ratios de risque, dans un groupe d études aussi disparate, en une seule estimation du risque. Sources et clé Bender Bender R et al. Assessment of excess mortality in obesity.american Journal of Epidemiology, 1998 ; 147:42 8 Calle non-smoker, no disease voir note de bas de page 17 Calle smoker, no disease voir note de bas de page 23 Alameda County, fully adjusted Alameda Studydata derived from Allison D B et al. Annual Deaths Attributable to Obesity in the United States. Journal of the American Medical Association,1999 ; 282: Durazo-Arvizu, no disease Durazo-Arvizu R et al. Mortality and optimal body mass index in a sample of the US populationamerican Journal of Epidemiology, 1998 ; 147: build/bp study voir note de bas de page 15 Peeters voir note de bas de page 19 Swiss Re voir note de bas de page Build study 1979, publiée par le New York Society of Actuaries et l Association of Life Insurance Medical Directors of America, ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

16 49 Graphique 5 Ratios de risque de mortalité par l indice de masse corporelle (IMC) 4,5% 4% 3,5% 3% 2,5% 2% 1,5% 1% 0,5% 0% IMC (Indice de Masse Corporelle) Swiss Re Peeters 1979 taille/bp enquête Durazo-Arvizu, pas de maladie Alameda County, complètement contrôllé Calle fumeurs, pas de maladie Calle non-fumeur, pas de maladie Bender

17 50 rement à l étude de 1979, les abaques en taille et poids qui étaient utilisées par les tarificateurs pour évaluer les risques ont été remplacées dans la littérature médicale par l indice de masse corporelle (IMC) comme unique indice de corpulence. L IMC se mesure en divisant le poids en kilogrammes par la taille en mètre au carré. L indice est en partie contesté, parce qu en tant que mesure de la graisse intra-abdominale (qui est le facteur le plus important dans le risque de mortalité cardiovasculaire et de cancer lié à l obésité), il est plutôt sommaireil est possible que l IMC soit bientôt remplacé par le tour de taille ou le rapport taille-hanches 21, mais il reste actuellement la mesure de la corpulence la plus largement utilisée dans la pratique clinique. La majorité des études cliniques s appuyant sur l IMC ont révélé que, pour les personnes obèses, le risque de mortalité toute cause augmentait en fonction de l IMC. L étude la plus importante est celle de l American Cancer Study 22. Elle montre que, comparé à une constitution normale (IMC compris entre 22 et 24), à une augmentation de l IMC correspond une augmentation du risque de mortalité. La graphique 5 présente un récapitulatif graphique des ratios de risque de mortalité pour les hommes de 30 à 65 ans tels qu indiqués dans certaines des principales études cliniques et assurantielles. L utilisation des résultats de telles études pour obtenir une estimation synthétique suffisamment juste du risque de mortalité dû à une obésité croissante n est pas simple et demande du discernement. Les principaux chiffres de la graphique 5 dignes d être mentionnés sont les ratios de risque élevés relatifs aux hommes réassurés figurant dans l étude Swiss Re, ainsi que la vaste fourchette d estimations de risques entre les études. Toutefois, pour faciliter la lecture du graphique, les limites de confiance de 95% autour des ratios de risque ne sont pas représentées. Si elles l étaient, le graphique indiquerait qu il existe un chevauchement considérable entre toutes les 21 Yusuf S et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in participants from 52 countries : a casecontrol study. Lancet, 2005; 366: Calle E, Thun M, Petrelli J, Rodriguez C, Heath C. Body mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. New England Journal of Medicine, 1999; 341: ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

18 51 Graphique 6 Détermination de la limite pour les risques aggravés 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% IMC (Indice de Masse Corporelle) Hommes suisses Risque de mortalité 95 e centiles 97,5 e centiles Graphique 6 : Détermination de la limite pour les risques aggravés La distribution des IMC sur les hommes de 35 à 54 ans réassurés auprès de Swiss Re est comparée au ratio de risque (mortalité) dans la même population. Les 95 e et 97,5 e centiles sont indiqués. Le point de référence pour le ratio de risque (c est-à-dire un ratio de risque de 1) est un IMC de 22 à 23 dans lequel le risque est plus faible ; le ratio de risque pour l IMC 34 à 35 est de 4,0). Source : Swiss Re (sur la base de données fournies par les sites de Fort Wayne et Zurich)

19 52 études. En fait, bien que l étude de Swiss Re 23 fasse état de ratios de risque plus élevés, ses intervalles de confiance de 95% se recoupent avec les estimations de risques des études cliniques. Dans l ensemble, la meilleure estimation du risque semble se rapprocher de celle de l American Cancer Study and Peeters et al. 24 ; d autres études de portefeuilles d assurés sont également cohérentes avec les estimations des risques de ces études cliniques 25. Comme pour les risques liés à de nombreux facteurs de risques continus, il n existe pas de seuil bien défini à partir duquel le risque de mortalité deviendrait excessif pour le groupe standard ; les courbes de risque présentent une augmentation exponentielle au fur et à mesure que l IMC augmente bien que, si les facteurs de distorsion potentiels comme la pression artérielle ou l intolérance au glucose sont corrigés, les risques s atténuent. La question de savoir à quel point le risque se transforme en risque aggravé est déterminée par la forme de la courbe de risques, la mortalité moyenne du groupe de risques standard et la distribution de l IMC au sein de la population des proposants. Si l objectif est d inclure 95% des proposants dans le groupe de risques standard, le seuil de l IMC à partir duquel les risques peuvent être considérés comme taux aggravés sera fixé au-dessus du 95 e centile d IMC de la totalité du groupe (pour un exemple, voir graphique 6). La distribution de l IMC est encore plus complexe lorsque les différences ethniques sont prises en considération. L Organisation mondiale de la santé (OMS) 26 recommande d utiliser des normes différentes pour les groupes ethniques d Asie de l Est et du Sud. La distribution de l IMC dans ces populations est décalée vers la gauche, ayant pour effet que l IMC ajusté à l âge moyen et au sexe est inférieur dans la majeure partie d Asie à celui de la vaste population caucasienne d Europe et d Amérique du Nord. Comment l approche du risque lié à l obésité a-t-elle donc été déterminée dans le Life Guide? Comme les seuils d IMC normaux/aggravés actuels spécifient la taille du groupe de risques standard, et que cet aspect de la question

20 53 est déjà tarifé, il a été décidé de laisser les limites entre standard et aggravés virtuellement inchangées. Toutefois, des tarifs plus élevés ont été adoptés pour l obésité modérée et sévère 27 conformément aux études cliniques. En outre, étant donné que Swiss Re considère l obésité abdominale comme un meilleur indicateur de risque de mortalité que l IMC, un crédit pour un tour de taille normal a été introduit dans les directives de tarification en même temps qu un crédit pour une tension normale ; cela a pour effet de baisser les tarifs pour une obésité légère (IMC 30 34,9) si le tour de taille est normal. Ni le tour de taille ni le rapport taille-hanches n a été adopté car ceux-ci ne sont pas couramment mesurés, et il n existe que peu de données de suivi à long terme sur laquelle l estimation des risques pourrait se baser. Par ailleurs, du fait que l on comprend mieux, à l heure actuelle, la manière dont l obésité contribue au risque de cancer 28, Swiss Re a pu affiner le classement de la corpulence pour la couverture des maladies redoutées. Des normes différentes continuent d être utilisées pour la population d Asie du Sud et de l Est, comme recommandé par l OMS. 4 Conclusion Le processus de sélection et tarification fondée sur le niveau de preuves requiert à la fois un expert bien formé et des directives actualisées et contrôlées, reposant sur des analyses bien fondées et adaptées aux fins d une évaluation équitable des risques. Sans une telle approche formalisée de collecte des données et des méthodes analytiques standardisées, les directives de tarification utilisées par les (ré)assu- 23 Baldinger B et al. Cardiovascular risk factors, BMI and mortality in a cohort of Swiss males ( ) with high-sum-assured life insurance coverjournal of Insurance Medicine, 2006; 38:44 53 (data for men aged provided by the authors). 24 Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L ; NEDCOM, the Netherlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy : a life-table analysis. Annals of Internal Medicine, 2003; 38: Murali N and Ivanovic B, Body mass index and mortality in an insured population. Journal of Insursurance Medicine, 2001; ; Somerville KW, Chapter 18 Build, in Brackenridge s Medical Selection of Life Risks, Brackenridge R D C, Croxson R S, Mackenzie B R Eds, fifth edition, Palgrave Macmillan, London, 2006 ; WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet, 2004; 363: Une obésité modérée correspond à un IMC de 35 à 39,9 ; une obésité grave ou morbide à un IMC Calle E, Kaaks R. Overweight, obesity and cancer : epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nature Reviews, 2004 ; 4: ASA SVV Infoméd 2007/1 Le médecin et l assurance vie

21 54 reurs pourraient être remises en question quant à leur équité, leur exactitude et leur validité. L utilisation de directives de tarification fiables et fondées sur le niveau de preuves est la pierre angulaire de l évaluation des risques par les tarificateurs vie. Toutefois, ces directives ne représentent pas le seul élément déterminant du processus de prise de décision. Le marché et la culture dans lesquels l assurance privée est proposée, les hypothèses à la base du calcul des primes de mortalité et de morbidité par les actuaires et le compromis entre l accessibilité financière et la composition du groupe de risques standard ont un impact sur la décision du tarificateur. Alors que la concurrence entre les assureurs privés a un effet de libéralisation, l utilisation de directives de tarification fondées sur le niveau de preuves constitue un solide fondement pour tarifer correctement le risque supplémentaire lié aux affections, contribuant à garantir aux assurés qu'ils ne seront pas défavorisés et que la sinistralité de l assureur sera conforme à ce que l on peut attendre.