Actualités sur la maladie cœliaque

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1 10 ème journée de Mascara 17 mars 2017 Université Mustapha Stambouli Actualités sur la maladie cœliaque

2 Définition - Une entéropathie chronique Intolérance permanente à la gliadine du blé et aux prolamines apparentés Origine auto-immune Associée des manifestations systémiques Sujets génétiquement prédisposés Atrophie villositaire totale ou subtotale European guidelines 2012

3 Composition de la farine

4 Définition Une entéropathie chronique Intolérance permanente à la gliadine du blé et aux prolamines apparentés Origine auto-immune Associée des manifestations systémiques Sujets génétiquement prédisposés Atrophie villositaire subtotale ou totale European guidelines 2012

5 Constat 20% 80% Anticorps négatifs 30 % des caucasoïdes sont DQ2 ou DQ8 Modèle de l iceberg. D aprés Fasano et Catassi

6 Epidémiologie Prévalence: 1/200 à 1/100 en Europe et aux États-Unis les sujets de type caucasien. Afrique du Nord La MC reste exceptionnelle chez les Noirs africains, les Chinois et les Japonais La MC a deux pics de fréquence entre 20 et 40 ans. Pic à 3 ans 80% si gluten à 6 mois de vie 20% si gluten à 1 an de vie G. Malamut, C. Cellier / La Revue de médecine interne 31 (2010) T. Lamireau, H. Clouzeau / Pathologie Biologie 61 (2013) e2 e1 e4

7 Evolution de l incidence de la maladie cœliaque aux Etats-Unis depuis 30 ans. D après Murray et al

8 Peptide (33-mer): Peptide 31-49: Médecine des maladies Métaboliques - Février Vol. 9 - N 1

9 Critères diagnostiques cliniques Signes digestifs Diarrhée chronique ou intermittente 40-70% Ballonnement abdominal. 70% Nausées et vomissements % Constipation chronique. 33% Douleurs abdominales récidivantes 26 30%

10 Signes extra-digestifs Mauvaise prise pondérale % Retard de croissance. Retard pubertaire, aménorrhée Anémie ferriprive / carence martiale réfractaire 3 à 15 % Éruption herpétiforme Augmentation des transaminases Douleurs osseuses, fractures sur ostéopénie 1 a` 3 % Aphtose buccale récidivante Hypoplasie de l émail dentaire Fatigue chronique 60-80% Mouterde O, et al. Les manifestations de la maladie coeliaque chez l enfant. Pathol Biol (Paris) (2011), doi: / j.patbio

11 Enfants à risque Diabète de type I 3 à 7% Déficit en IgA 7 à 10% Hépatite et cholangiopathies auto-immunes 6% Thyroïdite auto-immune 3 à 5% Trisomie 21 5 à10% Syndrome de Turner Syndrome de Williams Apparentés de 1er degré 10 à 25% Mouterde O, et al. Les manifestations de la maladie coeliaque chez l enfant. Pathol Biol (Paris) (2011), doi: / j.patbio

12 Critères diagnostiques paracliniques Le syndrome biologique d absorption Les examens biologiques d absorption classiques ( protides, albumine, fer,ca, lipides, TP, vit..) pour sélectionner les malades en vue d une biopsie jéjunale ont un intérêt très limité pour le Dc de la MC (en plus de leur coût): Perturbations dans les formes digestives patentes. Résultat d un retentissement nutritionnel. Ostéodensitométrie osseuse. Mouterde O, et al. Les manifestations de la maladie coeliaque chez l enfant. Pathol Biol (Paris) (2011), doi: / j.patbio G. Malamut, C. Cellier / La Revue de médecine interne 31 (2010)

13 La sérologie Anticorps anti-gliadine 1958, sensibilité de 100% chez les enfants de moins de 2 ans Anticorps anti-endomysium 1983,sensibilté et spécificités bonnes VPP:100% Anticorps anti-transglutaminases 1997,sensibilté et spécificités très bonnes, facile à faire. Les anticorps dosés sont de type A Toujours demander un taux IgA totales Si le taux d IgA totales est diminué (déficit présent chez 0,5 à 3% des cœliaques ), basculer sur le taux d IgG G. Malamut, C. Cellier / La Revue de médecine interne 31 (2010) Immuno-analyse et biologie spécialisée (2009) 24,

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15 P. Roujon et al. / Pathologie Biologie 61 (2013) e44 e39 e46

16 ESPGHAN 2012 : Histologie Biopsies multiples: - au moins une au bulbe. - au moins quatre au duodénum.

17 Le diagnostic histologique repose sur la mise en évidence d une atrophie villositaire, le plus souvent totale ou subtotale, associée à une augmentation des LIE et d une hyperplasie des cryptes. L atrophie prédomine au niveau du grêle proximal mais peut s étendre sur l ensemble de l intestin grêle. G. Malamut, C. Cellier / La Revue de médecine interne 31 (2010)

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19 Traitement Régime sans gluten Il est indispensable de supprimer scrupuleusement: - Farines de blé, d orge, de seigle, d avoine ; - Produits issus de dérivés de ces farines :biscottes, chapelure, pâtes, semoule, mais aussi entremets -Préparations industrielles pouvant contenir du gluten: moutarde, sauce tomate, chocolat, poisson pané.. Intérêt d une diététicienne G. Malamut, C. Cellier / La Revue de médecine interne 31 (2010)

20 Régime sans gluten G. Malamut, C. Cellier / La Revue de médecine interne 31 (2010)

21 Corriger carences et désordres -Réhydratation et correction des anomalies électrolytiques. -Supplémentation: polyvitaminique (vitamine D, acide folique ) et minérale : fer, calcium, magnésium et zinc. -Equilibration de la ration alimentaire et adaptation aux besoins caloriques. -Alimentation hypercalorique. G. Malamut, C. Cellier / La Revue de médecine interne 31 (2010)

22 Évolution sous régime Effet spectaculaire Correction des troubles du comportement en 2 à 3 jours. l'enfant retrouve son appétit Normalisation des selles en quelques jours Reprise pondérale dans les jours qui suivent. Rattrapage statural 2 à 3 ans après pondéral Normalisation de la vitesse de croissance se après 2 ans. Effacement des conséquences nutritionnelles en plusieurs mois Normalisation des principales constantes biologiques après un an de régime sans gluten, Effacement des lésions histologiques en quelques mois à quelques années. La muqueuse souvent presque normale après un an

23 Surveillance du régime sans gluten Intolérance au gluten transitoire : 5 à7 %. 10 % des adolescents deviennent histologiquement tolérants au gluten. Atrophie villositaire asymptomatique:20 à 30% régime sans gluten : pour 3-4 ans; épreuve de rechute 5 et 7 ans. surveillance régulière clinique, biologique reprise du régime sans gluten si pas de tolérance clinique ou biologique Dans tous les cas, reprise entre 25 et 40 ans Avant une grossesse. Le RSG reste actuellement le seul traitement de la MC et doit être prescrit à vie G. Malamut, C. Cellier / La Revue de médecine interne 31 (2010)

24 Complications Déminéralisation osseuse (50 % des cas). Maladie auto-immune associée : -Diabète de type 1, -Thyroïdite auto-immune, -Dermatite herpétiforme Cancer : -2 fois plus -lymphome non hodgkinien:30-40 fois - Régime sans gluten pendant 5 ans ramenait le risque d'affection maligne chez les cœliaques au niveau de celui de la population générale

25 L avenir Inhibiteurs de l action de la Zonuline (qui augmente la perméabilité des jonctions serrées intercellulaires (tight junctions) de l épithélium intestinal pour diminuer l entrée de la gliadine par la voie paracellulaire) Inhibiteurs de la transglutaminase tissulaire : Elafin Vaccination pour induire une tolérance au gluten Complément enzymatique pour mieux digérer le gluten ( en proposant des enzymes d origine bactérienne telles que des prolylendopeptidases pour augmenter la digestion intraluminale des peptides du gluten) Des protéases du blé qui clivent la gliadine in vitro en petits fragments a priori non toxiques l AMG 714, anticorps monoclonal humanisé antiinterleukine15

26 Arbre décisionnel de la MC 1 Arch Pediatr 2014;21:241-4.

27 Conclusion La maladie cœliaque est une affection accessible à un traitement simple mais contraignant, le RSG. La maladie cœliaque est une affection dont le Dg doit être soulever devant des signes récurrents L identification récente des multiples présentations cliniques et l amélioration des outils diagnostiques permettent de mieux diagnostiquer et de prendre en charge les patients cœliaques

28 L identification récente des multiples présentations cliniques et l amélioration des outils diagnostiques permettent de mieux diagnostiquer et de prendre en charge les patients cœliaques. chez l enfant et l adulte, régime sans gluten au diagnostic d une maladie symptomatique, pour plusieurs années au moins chez le premier, à vie chez le second. chez l enfant (devenu) «silencieux» (aucun symptôme clinique ni biologique de malnutrition) le maintien d un régime normal ou le retour à celui-ci pourrait être discuté à l absolue condition d une surveillance rigoureuse de la reprise, vers 25 ans, ou de toute façon avant une grossesse Il s agit alors de prévenir les risques spécifiques à la maladie chez l adulte ; surveillance prolongée pour les adolescents ou jeunes adultes dont la maladie n est plus que «latente» régime sans gluten chez l enfant. Pathol Biol (Paris) (2011), doi: /j.patbio

29 Bibliographie * Afdiag.fr Association Française Des Intolérants Au Gluten. Accessed March 14, *Broughton, Sophie E., Jan Petersen, Alex Theodossis, Stephen W. Scally, Khai Lee Loh, Allan Thompson, Jeroen van Bergen, et al. Biased T Cell Receptor Usage Directed against Human Leukocyte Antigen DQ8-Restricted Gliadin Peptides Is Associated with Celiac Disease. Immunity 37, no. 4 (October 19, 2012): doi: /j.immuni *Cerf-Bensussan, Nadine, and Bana Jabri. La Maladie Cœliaque : Une Maladie Auto-Immune Induite Par Un Antigène Alimentaire. Médecine/sciences 17, no. 11 (November 2001): doi: /medsci/ *FASANO, Alessio. L intolérence au gluten, Pour la Science, no. 388 (2010): * Maladie Coeliaque. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, Français. * Maladie coeliaque Colloque médicaux. AFDIAG, * Maladie coeliaque Colloque médicaux. AFDIAG, * Maladie coeliaque Colloque médicaux. AFDIAG, * Maladie Coeliaque de L adulte. EM-Consulte. Accessed March 14, *Petersen, Jan, Veronica Montserrat, Jorge R Mujico, Khai Lee Loh, Dennis X Beringer, Menno van Lummel, Allan Thompson, et al. T-Cell Receptor Recognition of HLA-DQ2 gliadin Complexes Associated with Celiac Disease. Nature Structural & Molecular Biology 21, no. 5 (April 28, 2014): doi: /nsmb *Kuby Janis. Récepteurs et Signalisation Des Lymphocytes T. In Immunologie. Dunod 7, *Sollid, Ludvig M, and Knut E.A Lundin. Celiac Disease, n.d. *Unité d enseignement Biologie Cellulaire de M.Kramer.