Prise en charge actuelle des métastases osseuses

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1 Prise en charge actuelle des métastases osseuses Auteurs : Aziza Richard, Radiologue, IUCT-Oncopole, Toulouse Bonnevialle Paul, Chirurgien Orthopédiste, Département de Chirurgie Orthopédique, CHU Toulouse Caunes-Hilary Nathalie, IUCT-Oncologue, Oncopole, Toulouse Faruch-Bilfeld Marie, Radiologue, Département d Imagerie Médicale, CHU Toulouse Izard Philippe, Anesthésiste-Algologue, Département de soins de support, IUCT-Oncopole, Toulouse Laffosse Jean-Michel, Chirurgien Orthopédiste, Département de Chirurgie Orthopédique, CHU Toulouse Poumayoux Jacques, Anesthésiste-Algologue, Département de soins de support, IUCT- Oncopole, Toulouse Schmidt Eric, Neurochirurgien, Service de Neurochirurgie, CHU Toulouse Résumés des Communications 1. Physiopathologie, Circonstances de découverte et Principales causes des métastases osseuses (Jean-Michel Laffosse) 1.1. Epidémiologie Importance du problème Les métastases osseuses sont les tumeurs osseuses les plus fréquentes ; elles se voient plus volontiers après ans et le squelette est le 4 ème site métastatique après les ganglions, le poumon et le foie. Les cancers «ostéophiles» sont par ordre de fréquence décroissante le sein, la prostate, le poumon, le rein et la thyroïde. Cependant, tous les cancers, qu il s agisse de tumeurs d organes (colon, testicule.) ou de tumeurs osseuses peuvent donner lieu à des métastases osseuses. Les tumeurs issues des lignées sanguines (lymphomes, myélomes ) peuvent donner également des localisations osseuses. Les métastases osseuses surviennent avec une incidence variable selon les types de cancer; elles sont en général diagnostiquées après le cancer primitif mais, dans 1 cas sur 5, elles peuvent être révélatrices. Par exemple pour le cancer de la prostate et du sein au stade avancé, de 65 à 75 % des patients vont développer des métastases osseuses. Il est aussi important de noter qu environ 10 % des hommes ayant un cancer de la prostate présentent des métastases osseuses à la manifestation initiale. Presque tous les patients qui meurent du cancer de la prostate ont une atteinte osseuse. Type de cancer Incidence des métastases ou des lésions osseuses (%)* Sein Prostate Poumon Rein Thyroïde Mélanome *de grandes variations existent en fonction du stade de la maladie, du type tumoral (plus ou moins agressif) 1

2 Si on considère les complications osseuses des cancers, à savoir les fractures pathologiques (vertébrales ou non vertébrales), les compressions de la moelle épinière, la nécessité d une chirurgie osseuse ou de radiothérapie des os (y compris l utilisation de radio-isotopes). Des auteurs ont trouvé un fréquence élevé des complications osseuses aux stades avancés de cancer, avec près de la moitié de patients, voire plus, manifestant une complication osseuse au cours des deux années suivant le diagnostic, tous types de tumeurs confondus, et une découverte après un temps médian écoulé (entre le diagnostic de cancer et la première la manifestation d une complication osseuse) variant d un minimum de 5 mois jusqu à un maximum de 15 mois, selon le type de cancer, et ce en l absence de traitement médical. Les sites les plus touchés sont le rachis lombaire et thoracique, puis le bassin, les côtes, le sternum, les fémurs, les humérus et le crâne. Les métastases sont le plus souvent multiples, mais toutes ne sont pas toujours symptomatiques. Une étude rétrospective menée chez 718 femmes atteintes d un cancer du sein métastatique a montré que plus de 50 % (n = 369) de ces patientes avaient manifesté des complications osseuses et que, parmi ces patientes atteintes, 51 % (n = 187) avaient manifesté plus d une complication. Les douleurs osseuses constituent la complication la plus courante de la maladie osseuse métastatique et elles sont jugées graves et handicapantes chez deux tiers des patients. Le traitement des douleurs osseuses métastatiques demeure, par conséquent, un enjeu majeur. Enfin, les progrès dans les traitements anticancéreux ont prolongé la vie des patients atteints de cancer ; ainsi, ils sont exposés à un risque accru de douleurs osseuses chroniques ou de fractures pathologiques secondaires à des métastases osseuses non diagnostiquées et/ou non traitées. Cela peut constituer une source majeure de dégradation de la qualité de vie et de handicap. Lorsque le cancer est métastasé à l'os, il n'y a pas de traitement curatif possible, hormis certains cancers thyroïdiens bien différenciés où un traitement par iode radioactif peut "stériliser" toutes les métastases. Dans les autres cancers, les traitements ne seront que palliatifs, afin d améliorer la qualité de vie du malade et prolonger sa survie. La survie moyenne d'un cancer métastasé à l'os est de 1,5 an mais elle peut varier de 6 mois pour les adénocarcinomes à cancer primitif inconnu à 5 ans pour certains cancers de la prostate ou du sein Physiopathologie Les tumeurs malignes se caractérisent par leur capacité à migrer par voie lymphatique ou sanguine. Ces cellules cancéreuses sont dans l immense majorité des cas détruites dans la circulation par les mécanismes de défense immunitaire. Cependant, dans certains cas, ces cellules cancéreuses vont franchir la paroi des vaisseaux, des lymphatiques et coloniser la moelle osseuse pour créer des métastases osseuses. Elles peuvent rester quiescentes à ce niveau sans jamais donner d expression clinique mais dans circonstances favorables, ces cellules vont occasionner des métastases osseuses. Il ne faut pas se méprendre, ce n est pas «la cellule tumorale qui va grignoter l os» ; les mécanismes en jeu sont plus complexes et font intervenir des modulateurs du métabolisme et du remodelage osseux et notamment le RANK, le ligand RANK (RANK/L) et l ostéoprotégérine (OPG) qui régulent la fonction des ostéoclastes. Le ligand RANK, libéré par les ostéoblastes et les cellules stromales, se fixe au récepteur RANK situé sur les précurseurs des ostéoclastes entraînant de ce fait le processus de différenciation afin qu ils deviennent matures. Pour maintenir l équilibre entre la formation et la résorption de l os, l organisme produit naturellement l OPG, sécrétée par les ostéoblastes. En se fixant au ligand RANK, l OPG empêche celui-ci de se lier au récepteur RANK situé à la surface des ostéoclastes et de leurs précurseurs. Dans la maladie osseuse métastatique, le ligand RANK est impliqué dans un «cycle vicieux» d ostéolyse et de croissance tumorale. La tumeur va produire des facteurs de croissance qui vont augmenter la libération du ligand RANK par les ostéoblastes, stimulant ainsi l activité des ostéoclastes et 2

3 entraînant une perte osseuse excessive. La résorption osseuse causée par les ostéoclastes entraîne la libération par la matrice osseuse de facteurs de croissance et de calcium, lesquels, à leur tour, peuvent stimuler la cellule tumorale, contribuant davantage à ce cycle d ostéolyse. Les métastases osseuses sont souvent caractérisées par leur aspect radiographique; elles sont soit ostéolytiques, soit ostéoblastiques, soit mixtes. Cela correspond aux mécanismes tumoraux mis en jeu. Si la résorption ostéoclastique est stimulée en priorité, il s'agira de métastases osseuses lytiques (en particulier dans les cancers du rein). Si l'ostéoblastose est stimulée, il s'agira de métastases condensantes (principalement dans les cancers de prostate). Parfois, résorption et formation osseuse sont stimulées de façon concomitante par les cellules cancéreuses, il s'agit de métastases mixtes. Lorsque les métastases osseuses croissent, elles peuvent occasionner des douleurs qui sont de mécanismes divers. Il peut s agit de fractures ou de micro-fractures par fragilisation osseuse ou de la mise en tension du périoste et à l hyper pression médullaire. Il peut aussi d agir de compressions et/ou envahissement neurologique (douleurs radiculaires, douleurs cordonnales, lésions épidurales). Ces lésions peuvent aussi entraîner d autres manifestations par compression (vasculaire, nerveuse ) ou secondaire à une hypercalcémie du fait de l ostéolyse métastatique. Leur prise en charge médico-chirurgicale découle de leur physiopathologie, elle pourra ainsi faire appel de nombreuses thérapeutiques médicales (traitements antalgiques conventionnels ou à visée neurogène, biphosphonates, antagonistes du RANK/L ), chirurgicales (enclouage préventif ou après fracture, arthroplastie, décompression médullaire ou radiculaire, instrumentation rachidienne ) ou encore de radiologie interventionnelle (cimentoplastie, radiofréquence ) Circonstances de découverte Le diagnostic de métastase osseuse peut être porté dans trois circonstances différentes : - lors de la découverte d un cancer, le bilan d extension découvre ou confirme l existence d une métastase suivant qu elle est muette ou symptomatique - la métastase est découverte chez un patient cancéreux connu au cours de l évolution, plus ou moins longtemps après le diagnostic - la métastase est inaugurale et révélatrice de la tumeur primitive Les signes révélateurs d une métastase osseuse sont nombreux et variables. Ils se caractérisent souvent par leur caractère permanent, d aggravation progressive et un contexte général «inquiétant» : - Douleurs : signe le plus constant, d abord mécaniques puis rapidement permanentes, nocturnes, insomniantes, non ou mal calmées par les antalgiques de première intention. - Fractures : fracture pathologique car survenue sans traumatisme ou à la suite d un traumatisme minime dont la localisation aux vertèbres expose aux signes neurologiques - Signes neurologiques : o Mécanisme : compression médullaire ou de la queue de cheval par une métastase vertébrale, par une épidurite ou par un tassement vertébral avec recul du mur postérieur. Ces trois mécanismes étant plus ou moins associés. o Signes radiculaires et/ou médullaires d installation plus ou moins rapide suivant le mécanisme (vasculaire ou mécanique pur). Importance de l examen neurologique systématique des patients en cours de traitement ou de surveillance d un cancer ostéophile. 3

4 o Radiculalgie intense non calmée par le repos, mono-radiculaire, avec altération de l état général o Syndrome de la queue de cheval o Paraplégie progressive o Déficit périphérique en fonction de la localisation de la métastase (ex : anesthésie mentonnière, signe de la houppe du menton, dans une métastase de la mandibule an atteinte du nerf V3) - Hypercalcémie «maligne». Elle est rarement révélatrice d une métastase osseuse mais peut survenir au cours de l évolution d une néoplasie connue (notamment le sein, poumon et rein). Elle se définit par une calcémie supérieure à 2.6 µmol/l (Normales ). L hypercalcémie est le plus souvent asymptomatique mais peut être à l origine de troubles très variés dans leur gravité et leur présentation qui seront d autant plus fréquents et/ou sévères que l hypercalcémie est d installation rapide et/ou que son taux est élevé. Il s agit de signes digestifs, neurologiques et/ou psychiatriques, rénales, cardio-vasculaires, généraux pouvant aller jusqu à la défaillance cardio-circulatoire ou au coma. Mais les signes cliniques d hypercalcémie sont parfois en second plan par rapport aux signes de la maladie causale. - Altération de l état général : anorexie, amaigrissement. 2. Place de l imagerie dans les métastases osseuses (Marie Faruch-Bilfeld) 2.1. La recherche et la caractérisation des lésions osseuses d'origine métastatique constituent un enjeu d'imagerie primordial dans la prise en charge thérapeutique des patients. L imagerie des métastases se décline selon des techniques différentes et complémentaires dont la radiographie, la tomodensitométrie (TDM), l imagerie par résonance magnétique (IRM). La diversité des moyens à notre disposition impose une gestion pertinente de cet arsenal diagnostique afin d'en obtenir l'efficience maximale. Le diagnostic de métastases osseuses peut être porté dans 3 circonstances : au cours du bilan d extension d un cancer, au cours du suivi d un patient cancéreux connu et comme mode de révélation de la maladie cancéreuse. Radiographie et tomodensitométrie Les radiographies sont encore très utilisées devant une suspicion clinique de métastases osseuses, ou lorsqu elles sont ciblées sur une anomalie scintigraphique. Leur sensibilité est faible ; 40 à 50 % des métastases osseuses peuvent rester indétectables pendant plusieurs mois alors qu il existe déjà une fixation scintigraphique. Le scanner offre une résolution spatiale supérieure et une meilleure étude de l os trabéculaire. Il peut être réalisé pour faire le bilan d une anomalie focale décelée en radiographie ou scintigraphie, dans un contexte néoplasique, ou au cours d un bilan d extension. Les métastases ostéolytiques sont les plus fréquentes (75%). Elles doivent avoir au moins une taille centimétrique et s accompagner d une perte d au moins 50 % du contenu minéral osseux pour pouvoir être détectées en radiographie. Elles surviennent fréquemment en cas de cancer du poumon, du sein, du rein, de la thyroïde. Elles correspondent à des géodes radio transparentes, arrondies, ovalaires, sans sclérose périphérique ni réaction périostée. L ostéolyse est géographique, mitée ou perméative selon les termes définis par Lodwick. L augmentation du volume de l ostéolyse provoque une érosion puis une rupture corticale avec un envahissement des parties molles. Les métastases ostéocondensantes s observent plus fréquemment dans le cancer de la prostate et du sein. Les métastases ostéocondensantes représentent 15 % des métastases osseuses. Elles peuvent être focales de contours bien limités ou étendues en plage aux 4

5 contours plus flous. L étendue peut affecter tout ou partie d une pièce osseuse et donner un aspect dense du squelette de façon uniforme ou non. Au rachis, elle peut donner l aspect de vertèbre ivoire (métastase essentiellement d origine prostatique). La transformation d une plage de condensation en une zone d ostéolyse traduit la reprise évolutive du processus tumoral. Les métastases mixtes représentent 10 % des métastases. Elles associent des images d ostéolyse et d ostéocondensation. Elles sont présentes fréquemment au niveau du poumon, du sein, du col utérin et moins fréquemment au niveau de l ovaire, des testicules et du tube digestif. Elles n ont pas de caractère spécifique mais leurs limites sont souvent imprécises. Imagerie par Résonnance Magnétique L infiltration tumorale de la moelle osseuse peut être détectée en IRM avant la détection scintigraphique de la réaction ostéoblastique associée aux métastases. Plusieurs séquences peuvent être utilisées. La séquence pondérée T1 permet une bonne détection des localisations secondaires sous la forme d un hyposignal de l os spongieux traduisant l infiltration tumorale de la moelle osseuse. La séquence pondérée T2 avec saturation du signal de la graisse est très sensible en montrant une infiltration osseuse en hypersignal. La séquence pondérée T1 après injection de Gadolinium est sensible et est intéressante pour la précision des limites tumorales et l envahissement des parties molles. Les métastases ostéolytiques sont en hyposignal T1, hypersignal T2 et se rehaussent après injection de Gadolinium. Les métastases ostéocondensantes sont en hyposignal T1, hyposignal T2 hétérogène et se rehaussent peu après injection de Gadolinium. Les métastases contenant de la mélanine tel le mélanome ou le cancer du rein peuvent sont hypersignal T1. Scintigraphie et TEP (Tomographie par Emission de Positons)-scanner La scintigraphie osseuse est largement utilisée dans le diagnostic et la surveillance des métastases osseuses. Sa sensibilité est supérieure à celle des radiographies standard. Les métastases se révèlent par des foyers d'hyperfixation du traceur isotopique aussi bien dans les lésions ostéolytiques qu'ostéocondensantes. La tomographie par émission de positons est une technique dont les indications en oncologie ne cessent de se développer mais ne sont pas encore toutes bien codifiées. Les indications les plus courantes sont le nodule pulmonaire isolé, le cancer colique dans sa forme récidivante, le mélanome et les cancers de l oropharynx Diagnostic différentiel D une lésion unique : tumeur primitive maligne, plasmocytome, granulome éosinophile D une vertèbre ivoire : maladie de Paget, lymphome D une lésion multiple : myélome, lymphome Stratégie diagnostique A l heure actuelle, la scintigraphie constitue encore l examen de première intention chez les patients présentant une néoplasie primitive à risque osseux métastatique important. Elle tend à être de plus en plus remplacée par le TEP scanner. La négativité de la scintigraphie ou de la TEP, en l absence de symptômes cliniques ou biologiques doit faire arrêter le bilan. Le scanner a une place de choix dans l'exploration de la matrice tumorale d'une métastase inaugurale (diagnostic différentiel avec une lésion osseuse primitive) et pour guider un geste biopsique. En seconde intention, l IRM a montré son extrême sensibilité dans la détection des métastases rachidiennes 5

6 et dans la description des limites tumorales en vue d une résection. A l heure actuelle, la place de l IRM corps entier reste à définir. Il n y a pas de technique validée dans l évaluation de la réponse thérapeutique. L OMS a établi dans les années soixante-dix des critères d évaluation basés sur la radiographie et le scanner. Ces critères sont un peu tombés en désuétude devant l avènement de l IRM et de l imagerie fonctionnelle. La radiologie a également une place dans la prise en charge thérapeutique, de part le développement des techniques percutanées de radiologie interventionnelle : ostéoplastie, radiofréquence et cryothérapie Références Railhac JJ, Bonnevialle P, Clairotte M, Sans N, Galy-Fourcade D. Imagerie des tumeurs osseuses. Sauramps medical, Montpellier, 2000, 724 p. Cotten A.Imagerie musculo-squelettique. 2 ème édition. Masson, Paris; Place des traitements locaux (cimentoplastie acrylique) dans la prise en charge des métastases osseuses du rachis et du squelette périphérique (Richard Aziza) Depuis plusieurs années on objective une augmentation de la durée de vie des patients cancéreux avec un souci constant d'améliorer la qualité de vie des patients métastatiques. La prise en charge optimisée des métastases osseuses est réalisée de plus en plus au décours de réunion de concertation pluridisciplinaire. A ce titre la radiologie interventionnelle propose plusieurs alternatives soit dans un but curatif soit dans but antalgique pour traiter des métastases osseuses. Parmi les interventions proposées, la cimentoplastie a largement fait ses preuves sur le contrôle de la douleur engendrée par des fractures ou des lésions tumorales de la colonne vertébrale ou de la ceinture pelvienne. Elle consiste à injecter un ciment par voie percutanée avec un trocart sous contrôle fluoroscopique ou scanner au sein d'une métastase reconnue comme responsable de la symptomatologie algique. Il existe différentes type de ciment en fonction de leur viscosité ainsi que différents types d injecteurs qui sont adaptés d'une part à la gestion du risque de fuite extra-osseuse et d autre part au volume de remplissage de la lésion souhaitée. L'acte est le plus souvent réalisé sous sédation locale ou locorégionale lors d'une hospitalisation ambulatoire ou d'une hospitalisation courte. La cimentoplastie peut être réalisée en complément d'une radiothérapie voire d'un geste de radiofréquence réalisée lors de la même séance. Les principales indications concernent les métastases ostéolytiques du sein, du rein, de la thyroïde ou du poumon qu'elles soient localisées sur la colonne dorso-lombaire ou sur la ceinture pelvienne. L'évaluation clinique première est primordiale traduisant notamment le niveau d'intensité de la douleur avec au moins l échelle EVA et prend en compte les traitements antalgiques déjà réalisés. Ainsi, une évaluation prospective sur la douleur est systématiquement recommandée associée à une consultation d algologie de suivi. Le bilan d'extension préalable avec un scanner ou une IRM permet de préciser les limites en éliminant un patient présentant des épidurites, des fractures instables, des extensions intraarticulaires, neurologiques ou des lésions sur les zones porteuses (comme les têtes ou les cols fémoraux) pour lesquels une ostéosynthèse chirurgicale serait plus appropriée. Des critères sémiologiques de prédiction de bonne réponse pour la cimentoplastie pour les métastases rachidiennes ont été décrits en IRM. 6

7 En résumé : Dans le cadre de la gestion de la métastase osseuse que ce soit pour un patient avec une métastase unique ou un patient poly -métastatique avec un problème aiguë, la réalisation d'un geste adapté, court dans son temps, réalisé par une équipe entrainée peut garantir une amélioration clinique sur la douleur et améliorer la qualité de vie. La concertation polydisciplinaire optimisant le parcours des soins de support dans ce cadre nosologique. 4. Place de la chirurgie dans le prise en charge des métastases osseuses 4.1. Prise en charge des métastases osseuses périphériques (P Bonnevialle) Le chirurgien orthopédiste est au centre de la prise en charge des métastases osseuses périphériques. La présence d une ostéolyse métastatique est responsable d une douleur importante, difficilement maitrisée par des antalgiques majeurs et mécaniquement fragilisante ; elle expose à la fracture pathologique. La diffusion métastatique osseuse marque un tournant évolutif de la maladie cancéreuse, et impose une modification du traitement général par les équipes d oncologues, qui surveillent ces patients. Le cancer primitif étant connu, traité, c est la surveillance régulière du patient qui permet de dépister la métastase ; plus exceptionnellement celle-ci est révélatrice de la néoplasie primitive. Les localisations principales des métastases périphériques conduisant à un geste opératoire sont principalement l extrémité proximale du fémur sur son versant acétabulaire ou sur son versant fémoral ou les deux. Au deuxième rang viennent les localisations au niveau des diaphyses fémorales et humérales. En présence d une localisation métastatique dans l une quelconque de ces zones, un bilan radiologique simple s impose. Il repose sur une radiographie standard en double incidence (face et profil) de l ensemble de la pièce osseuse à la recherche d un foyer pluri focal, éventuellement complété d un examen tomodensitométrique. En particulier dans les localisations métastatiques de la coxofémorale, il est fondamental de vérifier l ensemble de la région et notamment 7

8 l atteinte acétabulaire qui peut échapper à la radiographie conventionnelle. Sa présence, associée à une lésion épiphysaire ou trochantérienne fémorale, modifie totalement l indication opératoire. Face à une localisation métastatique osseuse, les indications thérapeutiques sont à discuter au sein d une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) dédiée. L oncologue programme l exploration globale du squelette par une scintigraphie, un Pet-Scan et/ou un bilan radiologique focalisé en fonction de la symptomatologie clinique ; il précise la radiosensibilité de la tumeur. Les indications d un geste local sont à partager avec le radiothérapeute et le radiologue. La radiothérapie est indiquée sur les métastases des os plats (scapula, clavicule, aile iliaque) à conséquence fracturaire minimale. Certaines lésions épiphysaires ou épiphyso-métaphysaires de faible volume peuvent relever de la radiologie interventionnelle, comportant une cimentoplastie ou une thermo-coagulation (paroi acétabulaire, tête humérale). Au sein de la RCP, l anesthésiste intervient en tant qu algologue et évalue le risque opératoire en fonction de la présence d autres localisations métastatiques en particulier pulmonaires et cérébrales. Les critères qui doivent alerter et indiquer un geste préventif chirurgical sont non seulement la taille de la lésion ostéolytique, sa localisation mais encore le caractère rebelle au traitement antalgique majeur. Le traitement chirurgical tient compte pour cette indication particulière des conditions locales de fragilité et se partage entre les ostéosynthèses centromédullaires verrouillées et les arthroplasties. L enclouage centromédullaire est la solution la plus efficace pour maitriser les lésions médio diaphysaires. Il se fait à foyer fermé, ce qui permet une radiothérapie post opératoire précoce de l ensemble de la pièce osseuse. Une cimentoplastie peut être ajoutée dans un but de consolidation. L appui post-opératoire est précoce voire immédiat. Les arthroplasties sont indiquées au niveau de la coxofémorale et de la glénohumérale. Les arthroplasties de hanche font appel sur le versant acétabulaire à des implants protégés par des anneaux métalliques de soutien, vissés, en zone osseuse la plus stable possible et complétée par du ciment. Les tiges centromédullaires sont adaptées à la localisation tumorale. Elles peuvent avoir une extension distale en fonction de l atteinte ou non du massif trochantérien et surtout de la présence d une lésion médio diaphysaire. Au niveau de l épaule, les arthroplasties sont de type inversé afin d assurer une meilleure stabilité car l extension tumorale intéresse en général la coiffe des rotateurs qui n est pas conservable ou en tout cas non fonctionnelle. La maitrise de la maladie cancéreuse de chacune de ces localisations primaires fait que l on se trouve de plus en plus en présence de patients en état général relativement bon, porteurs de lésions métastatiques osseuses multiples et récidivantes malgré une chirurgie initiale bien conduite. La maitrise de la maladie néoplasique augmente la longévité et le chirurgien orthopédiste se trouve même en présence de patients présentant les complications habituelles de la chirurgie prothétique (descellement, usure d implant ). En amont et en aval de la RCP, le rôle du médecin traitant dans le circuit médical du patient présentant une lésion métastatique est fondamental. Il est à l écoute de son patient et doit s inquiéter dès que des phénomènes douloureux osseux ou ostéo articulaires sont présents. Il assure le post-opératoire dans un circuit le plus court possible pour récupérer la fonction de marche ou de motricité chez des patients dont l état général et psychologique reste souvent précaire Prise en charge des métastases osseuses vertébrales (E Schmidt) Les métastases représentent 70% des tumeurs rachidiennes. Le rachis est la troisième plus fréquente localisation métastatique après le poumon et le foie. La métastase peut apparaître chez un malade porteur d un cancer connu ou révéler un cancer occulte. Les tumeurs primitives les plus fréquentes sont le cancer du sein, du poumon et de la prostate. La localisation la plus 8

9 fréquente est lombaire ou thoracique. Les métastases rachidiennes se manifestent par des douleurs ou des signes neurologiques. La douleur est le maître symptôme puisqu elle est pratiquement constante au moment du diagnostic. La douleur vertébrale est localisée au niveau de la tumeur, d intensité variable mais ayant tendance à s accroître avec le temps, classiquement nocturne. Elle peut présenter un caractère mécanique s accentuant à l effort, l éternuement, la douleur étant exacerbée par la percussion des épineuses. La douleur radiculaire est variable suivant le niveau lésionnel. Au niveau cervical, l irradiation s effectue soit vers l occiput soit de type névralgie cervico-brachiale. Les lésions thoraciques entraîneront une névralgie intercostale qui peut simuler une douleur angineuse d origine cardiaque ou abdominale. Au niveau lombaire, la douleur est de type cruralgie ou sciatalgie. Dans les tumeurs lombosacrées et sacrées, l irradiation diffuse dans le petit bassin ou les organes génitaux. Les signes neurologiques apparaissent tardivement dans l évolution des métastases rachidiennes car ils sont précédés par des douleurs rachidiennes. La symptomatologie est celle d une compression médullaire caractérisée par un déficit moteur et sensitif remontant jusqu au niveau de la compression, associé à des troubles sphinctériens. Au-dessous de L2 il existe un syndrome de la queue de cheval. Le bilan est d abord clinique avec recherche d antécédents, d une altération de l état général ou de signes focaux. Examen physique avec examen mammaire, auscultation pulmonaire et toucher rectal. Le bilan biologique comporte : numération formule sanguine, hémostase, ionogramme sanguin, bilan phospho calcique, CRP et électrophorèse des protéines. Pas de marqueurs tumoraux requis. Le bilan d imagerie débute par des radiographies qui peuvent montrer des lésions ostéolytiques, parfois ostéocondensantes, ou mixtes. L I.R.M. est l examen le plus performant pour dépister une métastase rachidienne, évaluer l extension tumorale, l importance de la compression des structures nerveuses et mettre en évidence les lésions multiples. Un scanner thoraco abdominal peut être requis à la recherche d une lésion primitive ou d autres lésions secondaires. Une fois le diagnostic de lésion tumorale rachidienne posé, il faut définir le type de tumeur par réalisation d une biopsie. Celle-ci peut être réalisée soit par voie percutanée à l aiguille, soit par une voie chirurgicale large afin d affirmer le diagnostic histologique de la lésion. Dès le diagnostic de métastase rachidienne posé, un traitement corticoïde avec dose de charge puis dégressive peut être instauré afin de réduire les phénomènes douloureux et la menace neurologique. En cas d ostéolyse importante avec hypercalcémie, un traitement spécifique (biphosphonate) peut être envisagé. L équipe d oncologie met en place un traitement de la lésion primitive et des lésions métastatiques en associant radio et chimiothérapie voire nouvelles thérapeutiques ciblées. Des techniques de radiologie interventionnelles, tel la vertébroplastie, sont proposées lors d atteinte rachidienne partielle. La chirurgie est requise lorsqu il existe des douleurs par compression radiculaire, des signes neurologiques médullaires ou une instabilité rachidienne. Compte tenu de l efficacité croissante des traitements oncologiques, l espérance de vie des porteurs des cancers augmente de manière constante, les exposant de plus en plus au développement de métastases en particulier rachidiennes. La prise en charge de ces lésions requiert une équipe pluridisciplinaire associant oncologue, radiothérapeute, radiologues interventionnels, chirurgiens du rachis et algologues en lien étroit avec le médecin traitant. 5. Thérapeutiques médicales actuelles : nouvelles molécules disponibles (Nathalie Caunes-Hilary) Le traitement médicamenteux des métastases osseuses repose en premier lieu - quand cela est possible - sur le traitement anti tumoral (chimiothérapie ou traitement ciblé). Parallèlement, 9

10 tenant compte du délai d'action, un traitement symptomatique à tropisme osseux peut être intéressant. Nous disposons actuellement de 2 classes médicamenteuses : les biphosphonates et un anticorps monoclonal (Denosumab). Les biphosphonates, analogues de synthèse des pyrophosphates, ont une forte affinité pour la matrice osseuse et forment des complexes avec les cristaux d'hydroxyapatite. Ils inhibent les ostéoclastes en agissant préférentiellement sur les sites de résorption osseuse intense. Nous avons à notre disposition trois générations de biphosphonates ; les plus couramment utilisés sont ceux de 2 ème génération (Pamidronate) et de 3 ème génération (Zoledronate). Les biphosphonates ont deux indications: l'hypercalcémie maligne et la prévention des complications osseuses (fracture, compression médullaire, irradiation, chirurgie osseuse hypercalcémie) dans le cadre de tumeurs avec métastases osseuses. Un effet antitumoral aurait été évoqué sans preuve formelle à ce jour. La voie parentérale est privilégiée en raison d'une mauvaise absorption orale par ailleurs responsable de troubles digestifs. Le rythme d administration est superposable à celui de chimiothérapies soit toutes les 3 ou 4 semaines. Les effets secondaires peuvent associer des douleurs osseuses transitoires, un syndrome pseudo-grippal. Par ailleurs, le Zolédronate peut être responsable d une toxicité rénale dont le risque est évalué à 20% justifiant d'adapter la dose à la clairance de la créatinine. Enfin le risque d'ostéonécrose de la mâchoire évalué à 2% impose la réalisation d un bilan dentaire (radiologique et soins adaptés si nécessaire) avant toute prescription de biphosphonates. Le denosumab (XGEVA ) est un anticorps monoclonal totalement humanisé anti RANK-Ligand. Il bloque la voie de signalisation RANK-RANKL et inhibe la résorption osseuse. Il est indiqué dans la prévention des complications osseuses des patients adultes atteints de tumeurs solides avec métastases osseuses. Il est administré en sous-cutané toutes les 4 semaines et ne présente pas de risque rénal. Par contre, un risque majoré d'hypocalcémie impose de supplémenter de façon systématique et quotidienne par 500 mg de calcium et 400 UI de vitamine D. Là encore, le risque d'ostéonécrose mandibulaire justifie la réalisation préalable d un bilan dentaire. Parallèlement au traitement antitumoral spécifique, nous disposons actuellement de traitements efficaces dans la prévention des complications de la maladie métastatique osseuses: Les biphosphonates et un anticorps monoclonal, le denosumab. Le choix s'effectuera en fonction de critères tels que l'administration d'une chimiothérapie concomitante, l'existence d'une hypercalcémie... Il faut noter que l'efficacité n'étant pas immédiate, il convient d'instaurer en parallèle, un traitement antalgique adapté. 6. Thérapeutique médicamenteuse: Quand, Pourquoi, Comment? (Jacques Poumayou et Philippe Izard) La thérapeutique médicamenteuse a sa place tout au long de la maladie métastatique osseuse, que ce soit seule ou associée aux techniques interventionnelles. Sans revenir sur les divers antalgiques et coantalgiques et leur utilisation en pratique courante, il faut souligner l intérêt de molécules comme les AINS (en tenant compte de leurs effets secondaires) ou de la Méthadone en phase palliative. L anesthésie loco régionale périphérique de réalisation maintenant simple permet grâce aux matériaux et aux produits actuels (ROPIVACAÏNE 0,2%) en rétrocession hospitalière de contrôler efficacement sans effet délétère neuro psychique les douleurs localisées sur un territoire nerveux identifié. Les quelques expériences au long cours à la fois hors cancérologie (E.BURES 10

11 Angoulême) et en cancérologie (I.C.R. Toulouse) montrent l efficacité et l innocuité de ces systèmes. Toutefois, dans la mesure où les autres thérapeutiques d exception (chirurgie, radiologie interventionnelle, blocs nerveux périphériques, radiothérapie antalgiques) peuvent s avérer insuffisantes ou limitées dans le temps face à l évolution de la douleur (dans les tumeurs en général) en particulier chez les patients métastatiques osseux à l espérance de survie longue et souvent en période d activité professionnelle, un traitement efficace et le moins délétère de cette douleur au long cours doit être mis en œuvre en cas d échec des autres traitements bien conduits. La thérapeutique intra-thécale permet d offrir une qualité antalgique avec un retentissement limité sur le confort de vie. Elle consiste en l infusion par un cathéter relié à une pompe sous cutanée d un mélange analgésique associant en proportion modulées selon le type de douleur, un antalgique opioïde (la Morphine), un anesthésique local (la Ropivacaïne) et un bloqueur des canaux calciques (le Ziconotide). Pompe et cathéters sont implantés chirurgicalement au bloc opératoire sous anesthésie générale, l extrémité du cathéter est positionnée radiologiquement au contact des racines rachidiennes concernées par la douleur. Le débit de la pompe est programmé et le patient reçoit une commande personnelle afin de pouvoir déclencher, si nécessaire, des bolus. L hospitalisation dure 5 à 7 jours, le patient est revu à J 15 pour l ablation des points et le suivi de cicatrisation. Il sera ensuite revu à chaque rechargement de pompe dont le rythme varie selon les besoins entre 1 et 6 semaines. La décision de mise en place de pompe est posée en réunion de concertation multidisciplinaire au vu des thérapeutiques déjà utilisées et de leurs résultats, de l espérance de vie et du statut OMS du patient. La mise en place d une pompe externe peut toujours s envisager, malgré un risque septique plus important. Comme pour les cathéters nerveux périphériques, ce genre de technique n oblige pas à la mise en œuvre au domicile d une HAD ou d un réseau de soins si l état du patient ne le nécessite pas. Une astreinte téléphonique permanente assure la réponse à l urgence. Ces techniques sont appelées, du fait des progrès dans les matériaux et les médicaments, de l augmentation du nombre des cancers, de l allongement de leur survie et de leur impact sur des populations actives, à connaître une extension de plus en plus large. Elles restent un recours auprès d équipes spécialisées en collaboration avec les services de soins de proximité. Elles doivent faire l objet d une mise en œuvre la plus précoce possible afin d éviter les complications générées par une douleur prolongée. Leur finalité est de garder le patient autonome, voire de le maintenir dans la vie active. 7. Synthèse : intérêt d une prise en charge pluridisciplinaire et place de la «RCP méta os» dans la prise de décision (Nathalie Caunes-Hilary) Le traitement de la maladie métastatique osseuse repose sur deux axes complémentaires : le risque fonctionnel lié à l'atteinte osseuse et le pronostic en lien avec l'évolution du cancer : Le risque fonctionnel dépend de la localisation des métastases (risque fracturaire au niveau des os longs, risque de protrusion endopelvienne de la tête fémorale en cas d'atteinte du bassin, risque de compression médullaire par fracture-tassement en cas d atteinte rachidienne ). Le pronostic du cancer dépend de la nature de la tumeur primitive, de sa sensibilité aux traitements antérieurs reçus, de sa vitesse d'évolution et de la nature des localisations extra-osseuses dont certaines engagent plus particulièrement le pronostic vital (atteinte hépatique, cérébro-méningée ). 11

12 Par ailleurs l'état général du patient et d éventuelles comorbidités conditionnent également les choix thérapeutiques. L'examen clinique reste donc un des pivots de la décision thérapeutique. Tenant compte de la multiplicité des moyens thérapeutiques et de la complexité des situations, l'approche collégiale est indispensable et une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire de métastases osseuses a été mise en place sur un rythme hebdomadaire. Elle associe systématiquement la présence d un radiologue, d un oncologue médical, d un radiothérapeute, d un algologue, d un chirurgien orthopédiste et d un neurochirurgien. La fiche RCP Oncomip est remplie préalablement à la réunion. Elle précise les principales comorbidités, la situation carcinologique actuelle, les traitements spécifiques antérieurement reçus et contient une évaluation clinique récente avec description de la douleur. Le dossier radiologique complet est examiné. Après discussion collégiale, les propositions thérapeutiques sont validées en séance dans la fiche ONCOMIP et transmises par l assistante médicale de la RCP aux médecins correspondants. La prise en charge pluridisciplinaire des patients métastatique osseux leur permet d'accéder à une survie prolongée grâce au traitement spécifique de la maladie tumorale et autorise un meilleur confort par les différents moyens de contrôle local. Ceci illustre parfaitement l'évolution des pratiques en cancérologie avec pour nouvel objectif, un gain en survie de qualité. 12