Les principes de la prise en charge de l'hémophilie au long cours ; les modalités, les structures, les réseaux. Dr Thierry Lambert CRTH Bicêtre

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1 Les principes de la prise en charge de l'hémophilie au long cours ; les modalités, les structures, les réseaux Dr Thierry Lambert CRTH Bicêtre

2 Rappel sur les disciplines en jeu Début dans l'enfance Pédiatrie Maladie du sang Hématologie, Transfusion Sanguine Atteinte articulaire Rhumatologie, Médecine fonctionnelle et rééducation, Orthopédie Complications infectieuses du traitement Médecine interne-maladies infectieuses, hépatologie Immunisation Immunologie Maladie génétique Biologie moléculaire, génétique Maladie chronique Accompagnement psychologique et social Traitements spécifiques Pharmaciens Maladie coûteuse Santé publique, médicoéconomie

3 Les institutions, acteurs, CTH contraintes CRTH Patients :AFH Pharmacie hospitalière DHOS Ministère DGS EFS ANSM Méd traitant INVS HAS France COAG Les firmes T2A RBU COMETH Centre de Référence Centre de Compétence Centre Associé? Filière

4 Usine à gaz?

5 L histoire (1) Le sang, le plasma : rôle des CTS La biologie : rôle des laboratoires d hématologie Maladie de l enfant : rôle des pédiatres

6 L histoire (2) Le drame sanitaire des années 80 : Ministère, Agences sanitaires, Pharmacies hospitalières, SNH RFC L organisation des soins : Circulaire de 1997 : CTH CRTH qui avalise un certain existant Plan National Maladies Rares (2006) : labellisation, Centre de Référence, Centres de Compétences

7 Avant 2006 Environ 40 CTH Dont 26 CRTH Dom Tom compris

8 Avant 2006 Qui fait quoi? CTH : proximité : soins compétences en jeu et structures variables CRTH : organisation régionale, Education sanitaire, actes spécialisés, génétique «Comprehensive Care Center» État Ministère, et associés Paye Essaie de comprendre Objectif de sécurité, égalité d accès et qualité des soins

9 Acteurs de terrain : qui fait quoi? Docteurs : diagnostic, traitement, biologie recherche clinique Infirmier(e)s : soins, éducation, recherche clinique Kinésithérapeutes, psychologues Pharmaciens hospitaliers : Achat, gestion des médicaments Dispensation intra hospitalière et rétrocession Suivi (traçabilité) Recherche clinique Contrôle, Alerte, éducation

10 Le Plan National Maladies Rares

11 MISSIONS (1)

12 MISSIONS (2)

13 Quid pour l hémophilie? En fait : elle a servi de modèle à la constitution du dossier maladies rares La structuration de l offre de soins (points 1 et 2) existe même si incomplètement formalisée Amélioration des connaissances - coordination de la recherche (points 3 et 4) : pas de structure Interlocuteur des autorités sanitaires et des associations (point 5) : pas de structure Il y a des traitements et un fort poids de l industrie pharmaceutique

14 PNMR : appel 2006 Le plan national maladies rares prévoit la labellisation d une centaine de centres de référence de maladies rares. Suite aux appels à projets 2004 et 2005, 67 centres de référence ont été labellisés. L appel à projets 2006 concerne prioritairement les thématiques non couvertes au terme des appels à projets 2004 et 2005 (annexe 5). Certaines maladies rares ont déjà fait l objet d une structuration de l offre de soins et notamment : l hémophilie par la mise en place des centres régionaux de traitement de l hémophilie, les CRTH (circulaire DHOS/DGS N 97/142 du 20/02/97), la mucoviscidose, par la mise en place de centres de ressources et de compétence de la mucoviscidose, les CRCM (circulaire DHOS/DGS N 502 du 22 octobre 2001), Sans remettre en cause les démarches engagées, il importe que des centres existants puissent entrer dans une démarche de labellisation s ils répondent aux missions définies dans le cahier des charges précité. Il appartient aux fédérations constituées pour certaines de ces pathologies de s approprier cette démarche dans le cadre de la procédure définie par la présente circulaire en laissant toute liberté à chaque candidat CHU de déposer un dossier..

15 Organisation maladie rare labellisée Centre de Référence : coordination de la recherche, des avancées médicales, des informations pour les autorités Coordination avec les maladies rares du même groupe Coopération internationale Centre de compétence : Structure autonome de prise en charge des patients Contrats avec Centre de Référence Centres associés : disparu

16 Mi Lille Labellisation par le ministère de la santé du Centre de Référence à Lyon avec 6 sites Nantes APHP Necker Bicêtre Lyon Marseille

17 2009 Identification des centres de compétence : Bordeaux Caen Grand est : Reims- Nancy-Besançon-Dijon Rennes Brest Rouen Strasbourg Toulouse Tours

18 Et les autres centres? A quelques exceptions près: Maintien dans leur rôle

19 Avant 2006

20 Maintenant : qui fait quoi? CTH et CRTH «gardent tout leur rôle dans l organisation des soins» 1 Centre de Référence (Lyon) avec 6 sites Centres de Compétence : 12 Centres associés : n existent plus (dans les textes)

21 Les contraintes générales Tarification à l activité Règles de bon usage du médicament Rôle du Médecin traitant Protocoles de diagnostic et de soins :

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23 Le Centre de Référence N est pas Un outil normatif Un centre d autorisation préalable Un centre de régulation L autorité supérieure Le lieu de recherche unique Est Un support pour les situations difficiles (visioconférences, recours, situations difficiles ) Le lieu de convergences des données pour les autorités sanitaires Un appui pour la recherche et l innovation Un outil de diffusion des connaissances et des références

24 Exemple du rôle du Centre de Référence : Utilisation particulière d un médicament

25 Les Contraintes d Utilisation AMM des Médicaments Porte sur le médicament et ses conditions d utilisation RBU (sociétés savantes - HAS ANSM) CBU (Hôpital ARH) Recommandations Temporaires d Utilisation (RTU) : ANSM Autorisation Temporaire d Utilisation (ATU) : cohorte ou nominative (ANSM)

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27 Utilisation du FVII activé recombinant en prophylaxie L AMM française ne comporte pas cette indication Certains pays ont une AMM qui comprend la prophylaxie (Australie, Argentine) Pratique et littérature internationale abondante Refus de certaines CPAM de remboursements de traitements Si CRMR (CRMH en l occurence) fait une demande : étude et mise en œuvre (ANSM, Laboratoire, centres de traitement) Le Centre de Référence est responsable du registre

28 Les risques du parcours hors circuit Mise en jeu de la responsabilité médicale Non remboursement de l hôpital

29 Et L Angleterre, par exemple? 1 Document (Haemophilia Alliance = patients/ professionnels de santé/payeurs) «A national service specification for haemophilia and other inherited bleeding disorders» Définit, par leurs capacités et objectifs «CCC» et «HC» 22 CCC et 63 HC

30 Qu'y a-t-il eu de vraiment nouveau? Une certaine difficulté de positionnement pour les centres "non désignés" : problème de transition Un vrai réseau, reconnu et encouragé par les pouvoirs publics, pour la recherche clinique et l'amélioration des pratiques professionnelles. Un lieu désigné (le Centre de Référence) pour faire le lien avec les activités de recherche clinique internationale. Une volonté de coordonner les actions entre les pathologies

31 Et les autres maladies de la coagulation? Centre pour la maladie de Willebrand CRMW (Cocoordination: Paris Lariboisière AP-HP, Pr A Veyradier et Lille, Pr J Goudemand) Centre pour les pathologies plaquettaires rares CRPP (Marseille Pr MC Alessi) Le CRMH concerne les déficits en autres facteurs plasmatiques de la coagulation

32 La nouveauté 2014 Création des filières

33 Constat PNMR2 131 CRMR labellisés pathologies parfois quasiment identiques mauvaise lisibilité pour les patients pour le ministère volonté d organiser en filières qui regroupent en les respectant les CRMR existants appel d offre octobre 2013 pour constitution de filières

34 Où en est-on? Projet de filière déposé MHEMO : Maladies Hémorragiques ; Regroupe CRMH CRMW CRPP Animateur de la filière. Pr Claude Négrier Filière MHEMO validée mi 2014

35 In Fine L organisation des soins et la prise en charge des patients est mieux structurée Meilleure lisibilité pour les patients et les différents partenaires. Amélioration de la circulation de l information et du partage d expérience, de la cohérence. Il y a néanmoins une concentration de certaines missions Maladie rare + antécédents de sécurité sanitaire + T2A + Coût individuel élevé : Sous le regard des autorités de santé Argumenter, documenter, évaluer Pour améliorer la qualité des soins

36 Avant 2006

37 2015

38 francecoag.org CC centre de compétence Autres centres maladies hémorragiques - CRTH - CTH CsH: consultations d hémostase Fidelhem CsH Pharmaciens CTH CRTH CRTH CC CTH CRMH CRMH CRTH R F C CC CC Génostase CTH CRTH CoMETH, GEHT SFH, SHIP CRTH CC CsH CRMW CRMW CTH CRTH CsH CsH MHEMO ANSM CTH EFS CRTH CsH CRPP CRPP CC CsH InTS CTH MDPH Inserm U770, U698, U1009, U1062,U949, U1048 AFH / Patients