HEMORRAGIE SOUS-PIALE

Transcription

1 HEMORRAGIE SOUS-PIALE Espace peu connu des hémorragies intracraniennes GREVENT D. 1,, PROUST F. 2 LAUDENBACH V. 3, LAQUERRIERE A.. 4, CELLIER C. 1, EURIN D. 1 Services de Radiopédiatrie 1, Neurochirurgie 2, Réanimation Pédiatrique 3, Anatomie Pathologique 4 Hôpital Charles Nicolle Rouen

2 OBJECTIF

3 Montrer un site peu connu d hémorragie intracrânienne du prématuré

4 MATERIEL ET METHODES

5 Étude d un cas au CHU Ch. Nicolle à ROUEN (Service de Pédiatrie Néonatale et Réanimation du Pr. MARRET).

6 ANAMNESE Prématuré de 32 semaines d aménorrhée Né par césarienne dans un contexte d hématome rétro placentaire. Les premiers jours de vie ont été marqués par : une maladie des membranes hyalines des troubles de l hémostase un syndrome infectieux sévère.

7 IMAGERIES REALISEES En raison de la prématurité, de l hypoxie, du sepsis et des troubles de la crase sanguines, une ECHOGRAPHIE TRANSFONTANELLAIRE (ETF) est réalisée au 6 è jour de vie. Compte tenu des lésions observées, un complément par une IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE (IRM) est effectué.

8 RESULTATS

9 1. ETF

10 Coupe coronale moyenne

11 Lésion pariéto-temporale droite superficielle, hyper-échogène, d allure hémorragique, au contact d une 2è lésion Coupe coronale moyenne

12 pariéto-temporale droite superficielle également, s étendant vers la profondeur, nettement hypoéchogène, évocatrice d une hémorragie d âge différent Coupe coronale moyenne

13 Noter l effet de masse important Coupe coronale moyenne

14 Coupe longitudinale latérale droite Lésion pariéto-temporale droite superficielle, hyperéchogène, d allure hémorragique, au contact d une 2è lésion pariéto-temporale droite superficielle également, s étendant vers la profondeur, nettement hypo-échogène, évocatrice d une hémorragie d âge différent

15 Doppler Énergie (flux lents) en coupe superficielle centrée sur la lésion

16 Doppler Énergie (flux lents) en coupe superficielle centrée sur la lésion Zone hémorragique Cortex sain

17 Doppler Énergie (flux lents) en coupe superficielle centrée sur la lésion Zone hémorragique Cortex sain Vaisseau perforant intègre

18 L aspect global est donc évocateur de lésions : Hémorragiques D âges différents Localisées dans la région pariéto-temporale temporale droite De topographie SUPERFICIELLE, SEGMENTAIRE (non étendue à toute la superficie de l encéphale) Mais dont la distinction MENINGEE/PARENCHYMATEUSE est impossible sur des clichés échographiques

19 Une IRM est donc réalisée

20 2. IRM

21 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2

22 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Liseré spontanément en hyper signal

23 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Ce liseré est visualisé sous forme de plage spontanément en hypo signal T2, évocatrice d hémorragie sub-aiguë ( < J5 ),au contact d une 2è lésion Liseré spontanément en hyper signal

24 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Liseré visualisé sous forme de plage spontanément en hypo signal évocatrice d hémorragie sub-aiguë ( < J5 ),au contact d une 2è lésion Liseré spontanément en hyper signal en plage spontanément en hyper signal en faveur d une hémorragie datant de moins de 24h

25 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Liseré visualisé sous forme de plage spontanément en hypo signal évocatrice d hémorragie sub-aiguë ( < J5 ),au contact d une 2è lésion Liseré spontanément en hyper signal correspondant en T1 à une plage iso intense en plage spontanément en hyper signal en faveur d une hémorragie datant de moins de 24h

26 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Liseré visualisé sous forme de plage spontanément en hypo signal évocatrice d hémorragie sub-aiguë ( < J5 ),au contact d une 2è lésion Mêmes lésions en miroir Liseré spontanément en hyper signal correspondant en T1 à une plage iso intense en plage spontanément en hyper signal en faveur d une hémorragie datant de moins de 24h

27 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Noter l effet de masse Liseré visualisé sous forme de plage spontanément en hypo signal évocatrice d hémorragie sub-aiguë ( < J5 ),au contact d une 2è lésion Mêmes lésions en miroir Liseré spontanément en hyper signal correspondant en T1 à une plage iso intense en plage spontanément en hyper signal en faveur d une hémorragie datant de moins de 24h

28 Même aspect à un niveau plus bas Toujours en coupe axiale

29 Même aspect à un niveau plus bas Toujours en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2

30 Même aspect à un niveau plus bas Toujours en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 correspondant à cette plage spontanément en hypo signal (hémorragie sub-aiguë< J5) Liseré spontanément en hyper signal

31 Même aspect à un niveau plus bas Toujours en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Correspondant à cette plage spontanément en hypo signal (hémorragie sub-aiguë< J5) Liseré spontanément en hyper signal Au contact, vers la profondeur, l hémorragie datant de moins de 24h (hyper T2)

32 Même aspect à un niveau plus bas Toujours en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Noter par ailleurs l aspect hémorragique des noyaux gris centraux Correspondant à cette plage spontanément en hypo signal (hémorragie sub-aiguë< J5) Liseré spontanément en hyper signal Au contact, vers la profondeur, l hémorragie datant de moins de 24h (hyper T2)

33 Même aspect à un niveau plus bas Toujours en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Noter par ailleurs l aspect hémorragique des noyaux gris centraux Correspondant à cette plage spontanément en hypo signal (hémorragie sub-aiguë< J5) Noter également l hémorragie intra ventriculaire Liseré spontanément en hyper signal Au contact, vers la profondeur, l hémorragie datant de moins de 24h (hyper T2)

34 Correspondance en coupe coronale Pondération en T2

35 Correspondance en coupe coronale Pondération en T2

36 Correspondance en coupe coronale Pondération en T2 1ère hémorragie datant de moins de 5 j (en hypo signal T2)

37 Correspondance en coupe coronale Pondération en T2 1ère hémorragie datant de moins de 5 j (en hypo signal T2) 2è hémorragie, récente (moins de 24h), en Hyper signal T2

38 Correspondance en coupe coronale Pondération en T2 1ère hémorragie datant de moins de 5 j (en hypo signal T2) Cette incidence met bien en évidence la topographie diamétralement opposée de ces groupes lésionnels 2è hémorragie, récente (moins de 24h), en Hyper signal T2

39 Correspondance IRM et ETF

40 1ère hémorragie datant de moins de 5 j (en hypo signal T2 et hyperéchogène) Correspondance IRM et ETF

41 Correspondance IRM et ETF 1ère hémorragie datant de moins de 5 j (en hypo signal T2 et hyper échogène) 2è hémorragie, récente (moins de 24h), en Hyper signal T2 et hypo échogène

42 2. IRM à 15 jours d écart

43 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2

44 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 pondérée T2 Évolution des anciennes lésions hémorragiques maintenant en HYPER signal T1 et en HYPER signal T2

45 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 Apparition d une nouvelle hémorragie, au contact des premières, datant de moins de 48h: hyper T1 et hyper T2 pondérée T2 Évolution des anciennes lésions hémorragiques maintenant en HYPER signal T1 et en HYPER signal T2

46 IRM cérébrale en coupe axiale pondérée T1 Apparition d une nouvelle hémorragie, au contact des premières, datant de moins de 48h: hyper T1 et hyper T2 pondérée T2 Même groupe lésionnel Évolution des anciennes lésions hémorragiques maintenant en HYPER signal T1 et en HYPER signal T2

47 IRM cérébrale en coupe sagittale

48 IRM cérébrale en coupe sagittale Pondération en T1 pondérée T1 pondérée T2

49 IRM cérébrale en coupe sagittale Pondération en T1 pondérée T1 pondérée T2 Évolution des anciennes lésions hémorragiques maintenant en HYPER signal T1

50 IRM cérébrale en coupe sagittale Pondération en T1 pondérée T1 Apparition d une nouvelle hémorragie, au contact des premières, datant de moins de 48h: hyper T1 pondérée T2 Évolution des anciennes lésions hémorragiques maintenant en HYPER signal T1

51 DISCUSSION

52 Synthèse sémiologique (1) On met donc en évidence des lésions : De type hémorragique A la jonction entre les espaces méningés et la partie toute superficielle du cortex cérébral Dont les récidives successives se font de la superficie vers la profondeur

53 Synthèse sémiologique (2) La topographie précise de ces lésions hémorragiques est, d une part, INTRA-PARENCHYMATEUSE PARENCHYMATEUSE. En effet, une localisation méningée aurait comme aspect : Espace extra dural : lentille biconvexe Espace sous dural : croissant à concavité interne Espace sous-arachnoïdien : lésion soulignant les circonvolutions corticales comme dans le cas présenté MAIS de topographie diffuse et déclive. Ici, la topographie est SEGMENTAIRE et «SUSPENDUE» en pariéto-temporal temporal droit. De plus, les espaces sous-arachnoïdiens sont bien visibles et intègres sur les différents clichés IRM

54 Synthèse sémiologique (3) D autre part, cette hémorragie intra- parenchymateuse est de localisation SOUS- PIALE. En effet, ces lésions : Siègent dans la partie la plus superficielle du cortex cérébral Leurs limites internes conservent initialement l aspect de giration du cortex sain sous-jacent Leurs limites externes sont au contact des espaces méningés sous arachnoïdiens dont on vient d exclure l hypothèse de leur participation.

55 Synthèse sémiologique (4) De plus, viennent conforter la localisation sous-piale de ces lésions les éléments physiopathologiques suivants, abordés au cours des prochaines diapositives : La récidive de la superficie vers la profondeur du parenchyme s expliquant par la rupture successive des vaisseaux perforants La structure particulièrement lâche de la couche sous-piale du cortex Les différents facteurs favorisant ces hémorragies Les données récentes de la littérature

56 ELEMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES Cette topographie hémorragique est inhabituelle mais connue des neurochirurgiens. Elle se fait dans la couche I du cortex, zone toute superficielle bordée par la membrane limitante la séparant de la pie-mère mère,, elle-même traversée par des vaisseaux perforants. Ces différentes structures histologiques sont rappelées dans les trois diapositives suivantes.

57 ESPACES MENINGES ET CORTEX CEREBRAL Espace extra dural Espace sous dural Espace sous arachnoïdien Pie-mère Dure-mètre Cortex cérébral

58 Stratification histologique du cortex cérébral ( de la superficie, en haut de la coupe, vers la profondeur ) Couche I du cortex cérébral Cette couche I est la plus superficielle du cortex. Elle siège donc au contact de la face interne de la pie-mère

59 Doppler Énergie (flux lents) en coupe superficielle centrée sur la lésion Zone hémorragique Cortex sain Vaisseau perforant intègre

60 CONSTITUTION DE L HEMORRAGIE SOUS-PIALE La structure de la couche I est relativement lâche Lors d un traumatisme direct, ici l extraction manuelle traumatique au cours de la césarienne comme en témoigne la topographie en miroir des lésions, elle se distend facilement par l œdème entraînant la rupture secondaire des vaisseaux perforants.

61 Les formes étendues peuvent, selon l effet de masse se compliquer d ischémie sous-jacente, compromettant nettement le pronostic neurologique de l enfant. En effet, il semblerait que dans les formes strictement sous-piales le pronostic soit nettement favorable, ce qui se conçoit puisque seule la couche I du cortex est atteinte, laissant intègres les sept autres couches du cortex.

62 CONCLUSION

63 L IRM permet une localisation précise des épanchements hémorragiques L aspect ici est caractéristique par la topographie superficielle d une couche corticale facilement distendue Cette localisation est à distinguer d une hémorragie intra parenchymateuse profonde, puisque son pronostic semble nettement favorable dans les formes restant strictement sous-piales

64 BIBLIOGRAPHIE

65 Huang AH, Robertson RL. Spontaneous Superficial Parenchymal And Leptomeningeal Hemorrhage e in Term Neonates. AJNR Am J Neuroradiol Mar;25(3): Marin-Padilla M. Developmental neuropathology and impact of perinatal brain damage. I: Hemorrhagic lesions of neocortex. J Neuropathol Exp Neurol Jul;55(7): Hutchings M, Weller RO. Anatomical relationships of the pia mater to cerebral blood vessels els in man. J Neurosurg Sep;65(3): Nakamura Y, Nakashima T, Fukuda S, Nakashima H, Hashimoto T. Hypoxic-ischemic ischemic brain lesions found in asphyxiating neonates. Acta Pathol Jpn Apr;36(4): Friede RL. Subpial hemorrhage in infants. J Neuropathol Exp Neurol Jul;31(3):