Asthme et grossesse: quelles particularités thérapeutiques? Anne Prudhomme CFA 2015

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1 Asthme et grossesse: quelles particularités thérapeutiques? Anne Prudhomme CFA 2015

2 Un vrai sujet? Oui, comme tout ce qui touche à la grossesse. Un sujet d intérêt: Pubmed Asthme et grossesse: 3248 articles n Am J Med 1946 Asthme grossesse traitement 1652 articles n Ann Allergy 1950 Exacerbation: 87 publications depuis 1984

3 Médicaments et grossesse: les problèmes et particularités Pour la future maman : La crainte de la toxicité des médicaments pour l enfant à naître d où un sous traitement ou arrêt intempestif du traitement Surenchère des craintes depuis la Thalidomide (1962) L absence d études cliniques: la connaissance repose sur des études rétrospectives et l ancienneté des molécules

4 Le plan Quelques points clés Que dit la toxicologie de sur les médicaments utilisés pendant la grossesse? Quelques articles d intérêt sur le sujet Que prescrire? Au Total

5 Les points clés L asthme est observé chez 4 a 12.4% des asthmatiques enceintes DOMBROWSKI. OBSTET GYNECOL 2006 C est la maladie chronique la plus fréquente pendant la grossesse L asthme est évolutif au cours de la grossesse dans 2/3 des cas (aggravation ou amélioration ) La maladie sous traitée, à un impact négatif sur l évolution de la grossesse et la santé de l enfant

6 Les points clés Le fœtus est très vulnérable à l hypoxie surtout pendant le premier trimestre Courbe de dissociation différente au détriment de l enfant à naître Une baisse modérée de la pao2 chez la mère =un effondrement pour le fœtus Une détresse fœtale peut survenir en l absence d hypoxie maternelle majeure

7 Que disent les toxicologues? CFA 2015

8 Spécificités pharmacologiques au cours de la grossesse Le placenta n est pas une barrière Presque tous les médicaments passent le placenta sauf l héparine et l insuline Le fœtus L élimination des médicaments se fait par la mère

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13 DONC, ON TRAÎTE. CFA 2015

14 Le TRAITEMENT Objectifs Eviter l hypoxie fœtale prévention des épisodes aigus et des symptômes maintien d une fonction respiratoire normale pour la mère

15 Les règles générales u u Le traitement de l asthme est identique pendant et en dehors de la grossesse mais devra être adapté en fonction du profil de l évolution u L objectif : le contrôle avec les doses minimales efficaces des médicaments u Le risque essentiel : l Hypoxémie même mineure risque de détresse fœtale surtout en phase fœtale

16 Quelques articles d intérêt CFA 2015

17 A prospective study on the safety of sublingual immunothrapy in pregnancy Shaikh WA Allergy patientes asthmatiques enceinte traitées immunothérapie sublinguale ou groupe contrôle 24 patientes ont débuté l immunothérapie pendant la grossesse Plus de complications de la grossesse dans le bras contrôle Résultat: l immunothérapie sublinguale peut être initiée pendant la grossesse

18 Effects of asthma severity, exacerbations, and oral corticosteroids on perinatal outcomes JA Namazy ERJ 2013 Meta analyse de 138 publications de 1975 à 2012 Evaluation des conséquences périnatales: de la sévérité de l asthme des exacerbations de l utilisation des CSO

19 Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on perinatal outcomes JA Namazy ERJ 2013 Prématurité et CSO

20 Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on perinatal outcomes JA Namazy ERJ 2013 Petit poids de naissance et CSO

21 Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on perinatal outcomes JA Namazy ERJ 2013 Petit poids de naissance et sévérité de l asthme

22 Petit poids de naissance et exacerbations

23 risque de prématurité et exacerbations

24 Risque de pré éclampsie et exacerbations

25 Au total Effet négatif sur le pronostic de la grossesse: Des exacerbations De l usage des CSO Du caractère sévère de l asthme Petit poids de naissance, prématurité en particulier

26 Asthma managment in pregnancy PLOS one Charlton femmes 68,4% sous SABA 41% sous CSI Adaptation du traitement au cours de la grossesse: 45% step up 25.6% step down et 29% inchangé Résultats: moins d exacerbations pendant la grossesse par rapport à l année précédente Intérêt d un monitoring rapproché et d une adaptation thérapeutique

27 Relative safety of Salmeterol vs formoterol and fluticasone vs budesonide use during pregnancy Cossette B Ann Allergy Asthma Immunol 2014 Etude Canadienne 547 patientes Même sécurité périnatale dans les 2 bras

28 Hight doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformations Blais L J Allergy Clin Immunol 2009 Etude de cohorte asthmatiques enceintes Traitées par CSI : plus ou moins de 1000 microgr Résultat: Pas de risque de malformations et complications de la grossesse pour les doses faibles ou modérées lors du premier trimestre Sur risque pour les doses fortes de CSI

29 Intérêt de la mesure du NO Etude en double aveugle 110 asthmatiques enceintes non fumeuses dans chaque bras Contrôlées tous les mois Mesure du Fe NO dans un des 2 bras Résultat: Réduction du nombre d exacerbation chez les patientes dont le traitement a été adapté en fonction du NO Personalised medicine for asthma managment in pregnanacy Powell H Lancet 2011 Mattes J, Thorax 2013

30 Antileucotriène Tenth Annual Report on Exposure During Pregnancy from the Merck Pregnancy Registry for SINGULAIR (montelukast sodium) Covering the period from U.S. approval (February 20, 1998) through July 31, 2008 Merck does not recommend the use of its products in any manner other than as described in the product circular. Please review the full prescribing information before prescribing SINGULAIR. Le crat.org: Pas d effets teratogènes pour l animal Données nombreuses et rassurantes chez le femme exposées Il est possible d utilizer le medicament quelque soit le terme de la grossesse

31 La théophylline Moins prescrite Pas un traitement de première intention Tachycardie et irritabilité pour le fœtus mais pas de foeto toxicité (voir le crat.org) Utilisation limitée au dernier pas avant la mise sous corticoïdes par voie générale Contrôle régulier du taux sanguin Intérêt économique

32 Au total Quels médicaments? CFA

33 Lesquels? Les bronchodilatateurs LABA, SABA, tout va bien La théophylline : OUI mais Les Corticoïdes inhalés : OUI, rechercher et trouver la dose minimales efficaces systémiques : oui mais. RAPPORT/ BENEFICE RISQUE ++++ Anti leucotriènes: OUI Anti IgE??? Base de données plutôt rassurante

34 conclusions L asthmatique enceinte doit être traitée sans frilosité Il faut trouver la dose minimale efficace du traitement anti inflammatoire inhalée La surveillance doit être Rapprochée et s associer à un Echange d informations entre le MG, l obstétricien et le pnemo(allergo) logue Sécuriser particulièrement les asthmatiques sévères