Date limite : 7 juillet 2017 inclus. Notice explicative

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1 DOSSIER UNIQUE D INSCRIPTION SCOLAIRE ET PERISCOLAIRE Année scolaire 2017/2018 À remettre en mairie Date limite : 7 juillet 2017 inclus. Notice explicative Informations destinées à l ensemble des usagers déposant une demande d inscription. Ce dossier unique de demande d'inscription vous permet d'inscrire votre enfant en une seule fois au restaurant scolaire, au transport scolaire (pré-inscription), à l'étude surveillée (pré-inscription), à l accueil périscolaire, et aux activités éducatives (TAP) Le dossier d'inscription est à retourner dûment complété et accompagné des justificatifs demandés, à l'adresse suivante : 1 ) le dossier : Le dossier est composé : Mairie de Changé Place de la Mairie Changé Tout dossier incomplet ne pourra être traité - De la fiche de renseignements (à compléter et à signer) - De la fiche sanitaire (à compléter et à signer) - De la fiche renseignement restauration/transport (à compléter) Toute modification en cours d année scolaire doit impérativement être signalée en mairie. Contact : Mme Christelle Boucher par courrier ou par mail 2 ) Documents à fournir : Votre n de CAF ou MSA et un relevé récent des prestations perçues (téléchargeable sur le site internet de la CAF) Votre attestation d assurance Votre feuille d imposition ou non-imposition sur les revenus pour le calcul du quotient (Uniquement pour les personnes ne l ayant pas fourni en 2017). Veuillez signaler toute absence à ou par SMS au ou au

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Année scolaire : Niveau : Classe : ENFANT Nom de famille : Sexe : F M Prénom : Né(e) le : / / Lieu de naissance : RESPONSABLES Mère Nom de famille : Prénom : Père Nom de famille : Prénom : Autre responsable Nom de famille : Prénom : Organisme : SERVICES PERISCOLAIRES Accueil périscolaire matin : OUI NON Etudes : OUI NON Accueil périscolaire soir : OUI NON TAP : OUI NON Transport scolaire : OUI NON Nous ne souhaitons pas que notre enfant soit photographié ou filmé pendant les activités périscolaires

3 PERSONNES À APPELER EN CAS D URGENCE ET/OU AUTORISÉES À PRENDRE L ENFANT À LA SORTIE DATE : Signature des représentants légaux :

4 Fiche Sanitaire Vaccinations À remplir avec le carnet de santé ou certificats de vaccinations de l enfant Vaccins recommandés Date du dernier rappel DTPolio Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou Tétracoq ROR Rubéole Oreillons Rougeole Hépatite B Coqueluche BCG Protocole d Accueil Individualisé Oui Non (Si l enfant est atteint d une maladie chronique, d allergie ou d intolérance alimentaire) Allergie : Asthme Alimentaire Médicamenteuse Autre Précisions : AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ÊTRE ADMINISTRÉ PENDANT L ACCUEIL sauf dans le cadre du Protocole d Accueil Individualisé Autres problèmes de santé : Nom du médecin traitant : Adresse/Téléphone : Je soussigné(e), nom : prénom : Responsable légal en qualité de Père Mère Tuteur autorise le personnel : à faire soigner et à faire pratiquer toute intervention d urgence qu il estimerait nécessaire afin de protéger la santé et le bien-être de l enfant. à utiliser toutes photos ou vidéos réalisées dans le cadre des activités scolaires et extrascolaires afin de présenter les actions mises en œuvre et aucunement dans un but commercial. Fait à, le Signature

5 Fiche de Restauration, transport et études surveillées REMPLIR IMPÉRATIVEMENT LA PARTIE CI-DESSOUS NOM et Prénom du responsable de l enfant : Adresse du domicile : N C.A.F : N Sécurité Sociale ou M.S.A : Restaurant Scolaire Primaire EPAU Maternelle EPAU Primaire AUNEAU Maternelle AUNEAU Fréquentation régulière : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Fréquentation occasionnelle : Planning à fournir avant la fin du mois précédent (préavis de 10 jours) : Par mail : Tarification régulière : La tarification régulière générera le paiement d'une part fixe de 2.50 par repas en cas d absence de l'enfant les jours prévus. Il convient de préciser que cette part fixe ne s'appliquera pas : 1- lors de la mise en place du Service Minimum d'activité, 2- en cas de sortie scolaire 3- en cas de tarif social 4- en cas de maladie de l'enseignant 5- pour les petites sections : pour une meilleure adaptation il n y aura pas de part fixe 6- en cas d absence prévue, avec un préavis de 10 jours Tarification ponctuelle : Si l'enfant fréquente le restaurant sans être inscrit le dit jour, le tarif occasionnel (4.42 ) s'appliquera. Etudes Les études surveillées se dérouleront du 18 septembre 2017 au 29 juin 2018 aux tarifs identiques à ceux des accueils périscolaires.

6 Transport Arrêt utilisé le matin : Arrêt utilisé le soir : N de téléphone : Fixe Travail portable Mère Père Mère Père Cadre réservé aux services municipaux Quotient familial : Tarif : Pour la rentrée scolaire , seuls les enfants nés avant le 31 décembre 2013 seront acceptés dans le bus des transports scolaires dès le 1 er septembre Les enfants qui auront 4 ans, entre le 1 er janvier 2018 et le 30 juin 2018, pourront être inscrits à compter du 1 er janvier 2018.

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