Association de Biologie Praticienne

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1 Association de Biologie Praticienne 70 avenue des Gobelins PARIS - Tél : Fax : secretariatabp@orange.fr PERFECTIONNEMENT EN BACTERIOLOGIE CORRECTION DU 3 ème ENVOI 2011 BR 4/2011 : réponse attendue = Klebsiella pneumoniae 293 participants sur les 311 inscrits (94,2 %) nous ont adressé une réponse dont 291 étaient exploitables. Sur les 291 réponses exploitables, 279 (95,9 %) correspondaient à la réponse attendue, ce qui est rassurant pour une espèce isolée fréquemment dans un laboratoire pratiquant la bactériologie médicale. Pour les 12 (4,1 %) réponses restantes, elles se décomposent en : Klebsiella sp. (5 ; 1,7 %), Enterobacter cloacae (2 ; 0,7 %), Enterobacter aerogenes (2 ; 0,7 %), Leptotrichia sp., Klebsiella ozenae, Klebsiella rhinoscleromatis (chacun 1 ; 0,3 %). Les systèmes utilisés par les participants sont résumés dans le tableau I ci-dessous : Tableau I. Systèmes utilisés pour identifier l isolat BR42011 (n = 291). Système d'identification N % biomérieux VITEK 2 GN ,9% biomerieux API 20 E 33 11,3% biomérieux Rapid ID32 E 20 6,9% biomérieux ID32 E 15 5,2% Spectrometrie de masse 10 3,4% Siemens MicroScan / WalkAway 6 2,1% biomérieux ID32 GN 5 1,7% biomerieux API ou ID32 non précisée 4 1,4% BD Phoenix 3 1,0% biomérieux RapiD 20 E 3 1,0% Milieu chromogène 2 0,7% BD BBL Crystal 1 0,3% Eléments de diagnostic différentiel : Parmi les entérobactéries VP + : Enterobacter cloacae : ADH +, ODC +, LDC Enterobacter aerogenes : ADH, ODC +, LDC + ; ces 2 espèces sont mobiles. K. pneumoniae : ADH, ODC, LDC + ; immobile. Autres espèces : Ce ne sont pas des pathogènes urinaires : K. ozenae et K. rhinoscleromatis sont responsables d atteintes des voies aériennes supérieures particulières, l une granulomateuse, le rhinosclérome, l autre atrophique, l ozène. Leptotrichia sp. : bacille à gram négatif anaérobie de la flore buccale, rarement pathogène (rares cas de bactériémies et d endocardites dans un contexte de neutropénie). -1-

2 Cet isolat ne présentait pas de difficulté d identification, par contre, son profil de résistance était particulier. L antibiogramme a été effectué avec au minimum 1 système par les 293 participants. Le phénotype de résistance aux β-lactamines était dû à l association d une β-lactamase à spectre étendu (BLSE) de type SHV-12 et d un céphalosporinase acquise de type DHA. On peut observer les 2 phénomènes sur l antibiogramme par diffusion sur la figure 1 ci-dessous : TZP FOX CFEP40 ETP IPM ATM CPO FEP CAZ CTX TCC CCAZ CCTX PIP TIC Figure 1. Antibiogramme par diffusion sur milieu de Mueller-Hinton selon les recommandations du CA-SFM de la souche BR4/2011. Légende : TZP : pipéracilline + tazobactam, FOX : céfoxitine, CFEP 40 : céfépime + ac. clavulanique, ETP : ertapénème, IPM : imipénème, ATM : aztréonam, CPO: cefpirome, FEP : céfépime, : amoxicilline + acide clavulanique, CAZ : ceftazidime, CTX : céfotaxime, TCC : ticarcilline + acide clavulanique, CCAZ : ceftazidime + ac. clavulanique, CCTX : céfotaxime + ac. clavulanique, PIP : pipéracilline, TIC : ticarcilline. Il est facile de visualiser la β-lactamase à spectre étendu par la restauration de l aspect de synergie entre céfépime (FEP), cefpirome (CPO) et amoxicilline ou ticarcilline + acide clavulanique ( et TCC) matérialisé par les pointillés jaunes ( ) ; la présence de céphalosporinase est mise en évidence d une part en raison d une résistance à la céfoxitine qui ne peut être expliquée par la seule BLSE, d autre part en raison de l induction de la résistance par certaines molécules comme l acide clavulanique ou l imipénème. Ce phénomème est bien visible ici avec le céfotaxime (CTX) ( ). Cette céphalosporinase est obligatoirement acquise, puisque K. pneumoniae est dépourvu de gène ampc, contrairement à E. coli. -2-

3 Les autres résistances observées sont : Une résistance enzymatique aux aminosides de type AAC(6 ) : résistance à la tobramycine, activité réduite de l amikacine qui fait déconseiller son utilisation en thérapeutique, mais activité conservée de la gentamicine. Une résistance à haut niveau aux quinolones. De la même façon, dans la figure 2 ci-dessous, on observe la présence d une BLSE avec des images de synergie entre CTX et TCC, CTX et, ATM et. OFX AN TM GM FOS 50 IPM CAZ CF TCC CTX ATM TZP TIC FOX AMX Figure 2. Antibiogramme par diffusion sur milieu de Mueller-Hinton selon les recommandations du CA-SFM de la souche BR4/2011 (suite). Légende : OFX : ofloxacine, AN : amikacine, TM : tobramycine, GM : gentamicine, FOS50 : fosfomycine, IPM : imipénème, CAZ : ceftazidime, CF : céfalotine, TCC : ticarcilline + acide clavulanique, CTX : céfotaxime, : amoxicilline + acide clavulanique, ATM : aztréonam, TZP : pipéracilline + tazobactam, TIC : ticarcilline, FOX : céfoxitine, AMX : amoxicilline. -3-

4 Les réponses sont détaillées dans le tableau II ci-dessous (n = 543 ; plus d une réponse possible) : Tableau II. Réponses obtenues pour le(s) phénotype(s) de résistance de la souche BR4/2011 (n = 543).En vert, les réponses correctes. Phénotype N % BLSE ,8% Imperméabilité ,6% AAC(6') 73 24,9% Case acquise 67 22,9% Case 54 18,4% mutation gyra/parc et résistance aux quinolones 13 4,4% Carbapénémase 3 1,0% Pase HN/Hyper SHV 2 0,7% Notez que 222 participants ont détecté la BLSE (75.8 %), 121 la céphalosporinase associée (41,3 %). Par contre, 122 (41,6 %) ont interprété ce phénotype comme une imperméabilité, éventuellement associée à une BLSE, en raison vraisemblablement de la résistance à la céfoxitine. -4-

5 Conseil thérapeutique : Avant d envisager un traitement antibiotique, il faut se remettre dans le contexte du prélèvement. Celui-ci a été pratiqué à titre systématique dans le cadre du bilan pré-opératoire d une intervention de chirurgie orthopédique (pose d une prothèse de hanche). La patiente ne présente pas d infection urinaire clinique mais une bactériurie asymptomatique à K. pneumoniae BLSE. Dans le cadre de ce type d intervention, il faut «stériliser» les urines y-compris en l absence de symptomatologie. Bien entendu, la présence d une entérobactérie productrice de BLSE justifie des mesures d isolement, il ne faut pas oublier la signalétique «Bactérie multi-résistante» dans votre compte rendu associée au logo «lavage des mains» ; vous devez prévenir le service clinique hébergeant la patiente et l équipe opérationnelle d hygiène si vous collaborez avec un établissement de soins (hôpital ou clinique). Les possibilités pour stériliser les urines sont peu nombreuses, elles font appel : à l association fosfomycine-trométamol : utilisable selon des modalités particulières, 3 jours de suite, comme il est suggéré dans les «Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination» (Rapport du HCSP, février 2010) aux carbapénèmes (imipénème, ertapénème) : utilisables uniquement par voie veineuse, ils ne devraient être prescrits qu en cas d infection avérée, ce qui n est pas le cas chez cette patiente de 64 ans, sans comorbidité. En raison de leur fort caractère «sélectionnant», ils ne sont donc pas indiqués ici. les aminosides : gentamicine dans le cas présent. Ils ne sont pas utilisables en monothérapie mais uniquement en association, en cas d infection sévère, ce qui n est pas le cas ici. On voit que la gestion de ce cas n est pas si simple, on pourra discuter d un contrôle après diurèse abondante. Si la bactériurie persiste, il faudra envisager l administration d antibiotiques avec toutes les difficultés évoquées plus haut ; on privilégiera dans ce cas la première solution (fosfomycine-trométamol). On pourra éventuellement discuter une modification ponctuelle de l antibioprophylaxie per opératoire. Ces différents éléments seront à discuter de manière collégiale avec le chirurgien, l anesthésiste, le (micro)biologiste ainsi que le référent infectiologue si l établissement en dispose. Pour terminer il est recommandé que la patiente ait un dépistage rectal pour s'assurer qu'elle est porteuse d entérobactérie productrice de BLSE ; le cas échéant, elle doit être programmée en dernier dans le planning chirurgical par mesure de précaution. Le prochain envoi comportera 2 isolats. Bonnes fêtes de fin d année à tous et à l année prochaine! Bien confraternellement L. Brasme V. Vernet-Garnier lbrasme@chu-reims.fr vvernetgarnier@chu-reims.fr Reims, le 12 décembre